Maggior rischio di metastasi linfonodali nei giovani con carcinoma squamoso della tonsilla T1. Uno studio del Fudan University Cancer Hospital, Shanghai China, su 2430 pazienti con carcinoma squamoso della Tonsilla T1, dimostra che i più giovani (29-39 anni) hanno un rischio maggiore di sviluppare metastasi linfonodali (p<0.01), rispetto a pazienti di maggiore età.
L’effetto protettivo della maggiore età sullo sviluppo delle metastasi linfonodali si dimostrava, nell’analisi multivariata, valido ad eccezione dei pazienti asiatici.
Il suggerimento degli autori è di considerare nei soggetti giovani lo svuotamento profilattico o la radioterapia adiuvante profilattica per l’elevata probabilità di sviluppare metastasi.
BIBLIOGRAFIA Yujiao Li , Chaosu HuRisk of lymph node metastasis in T1 tonsil squamous cell carcinomas patients according to age stratification at diagnosis. Am J Otolaryngol. 2024 Nov-Dec;45(6):104452. doi: 10.1016/j.amjoto.2024.104452.
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F.E.S.S. per rinosinusite cronica polipoide. Il video presenta un caso di sinusite cronica polipoide trattata con chirurgia endoscopica rinosinusale (FESS).
La TAC dei seni paranasali nelle tre proiezioni coronali, sagittali ed assiali evidenzia il coinvolgimento dei seni mascellari etmoidali e frontali soprattutto del lato destro, quello trattato nel video.
Sono dettagliati i tempi chirurgici nella loro abituale sequenza:
biopsia dei polipi endonasali per esame istologico definitivo;
ripristino della anatomia della fossa nasale con i punti di repere, asportando con microdebrider i polipi nasali e del meato medio;
uncinectomia, antrostomia mascellare liberando dall’essudato purulento e della mucosa iperplastica il seno mascellare con gli strumenti endoscopici a disposizione (aspiratore curvo, micropinza di Heuwieser, microdebrider (Storz®));
calibrazione dell’ostio del seno;
senotomia frontale sotto controllo dell’ottica angolata 45°, con asportazione di materiale polipoide e calibrazione dell’ostio;
apertura ed asportazione della bulla ethmoidalis ed etmoidectomia anteriore e posteriore sempre ricorrendo agli strumenti endoscopici classici (J curette, micropinza di Grunwald, aspiratore retto, microdebrider, ottica 0°).
Non è presente nel video per motivi tecnici (scadente qualità delle immagini) la apertura del seno sfenoidale eseguita con approccio parasettale parallelo al turbinato medio.
Al termine dell’intervento il campo chirurgico appare libero da tessuto polipoide infiammatorio.
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Il carcinoma Adenoido Cistico (ACC) è una neoplasia maligna delle ghiandole salivari, caratterizzato dalla comparsa di recidive e metastasi a distanza, anche molto tardive rispetto alla diagnosi iniziale.
Pattern di crescita solido ed invasione perineurale sono fattori prognostici predittivi noti di un comportamento aggressivo. Uno studio finlandese su 65 casi di ACC, ha trovato che anche alcune caratteristiche istopatologiche possono avere un significato prognostico: presenza di gemme tumorali (tumor buds), vale a dire piccoli gruppi di poche cellule tumorali che si staccano dal margine infiltrativo del tumore principale ed invadono il tessuto circostante; percentuale di linfociti infiltranti il tumore (TILs), indice di buona risposta immunitaria se elevato e il rapporto tumore-stroma, vale a dire la percentuale tra la componente stromale non tumorale e la componente tumorale, all’interno di un campione istologico.
I casi dei ACC dello studio hanno mostrato nel 66.2% una elevata intensità di gemme tumorali con 5 o più cellule. ACC ricchi di stroma recidivavano più frequentemente (p = 0.029) ed erano associati a metastasi a distanze (p = 0.038).
ACC risultavano altresì portatori di bassa infiltrazione tumorale di linfociti nel 89%, che si associava ad un incremento di gemme tumorali (p = 0.039).
Non era però dimostrabile una correlazione fra tumor bud e riduzione della sopravvivenza.
Questi dati fanno ipotizzare un a risposta non favorevole ai trattamenti immunologici per ACC con basso numero di TILs.
La CPAP diminuisce il rischio di malattie cardiovascolari nell’ OSA. In uno studio statunitense basato su una popolazione di 888.835 pazienti adulti affetti da OSA (età media 73 anni, 43.9% donne; 0.9 asiatici, 5.3% neri, e 85.5% bianchi), i portatori di CPAP (290.015 soggetti pari al 32.6%) avevano minor mortalità per tutte le cause (HR= 0.53;) e minor incidenza di rischio di eventi cardiovascolari avversi (MACE) (HR= 0.90) fra i giovani adulti.
La ventilazione a bassa pressione positiva (CPAP) rappresenta tutt’ora la prima linea di terapia per le OSA moderate-severe.
I risultati migliori si hanno con un inizio precoce ed un alto utilizzo.
BIBLIOGRAFIA Diego R. Mazzotti, Lemuel R. Waitman, Jennifer Miller, et al., Krishna M. Sundar, Nancy H. Stewart, David Gozal,Xing Song. Positive Airway Pressure, Mortality, and Cardiovascular Risk in Older Adults With Sleep Apnea JAMA Netw Open. 2024;7(9):e2432468. doi:10.1001/jamanetworkopen. 2024.32468
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Laringoplastiche additive. La Laringoplastica d’aumento (Augmentation laryngoplasty) è un intervento che mira ad ingrandire od ispessire una corda vocale incapace di chiudersi completamente.
Rappresenta una scelta terapeutica per pazienti che soffrono di insufficienza glottica causata da differenti etiologie:
atrofia delle corde vocali (presbifonia degli anziani)
Paralisi o paresi di una corda vocale
Insufficienza glottica
Esiti chirurgici (cordectomia etc.)
La disfonia è il sintomo primario della insufficienza glottica e può variare da voce roca, debole, o soffiata. Si può associare anche una lieve disfagia per la incompleta protezione della glottide da parte delle corde vocali durante la deglutizione.
L’aumento della corda vocale deve sempre tenere conto del bilancio fra miglioramento della qualità della voce e prevenzione dell’insorgenza di dispnea.
La laringoplastica di aumento è stata sviluppata all’inizio del novecento da Bruening. La sostanza inizialmente utilizzata è stata la paraffina, ma le sostanze utilizzabili sono diverse, sintetiche e biologiche e variano per la possibilità di riassorbimento, gli effetti a breve e lungo temine o per la non riassorbibilità con effetto permanente. La selezione dipende dalla etiologia della insufficienza glottica e dal risultato atteso.
Ad esempio sostanze iniettabili non riassorbibili con effetti a breve termine devono essere utilizzate nei primi 9 mesi di insufficienza glottica per paralisi vocale, che rappresenta anche il tempo di potenziale ripresa spontanea della motilità cordale.
Uno studio recente ha valutato tecniche e risultati su una casistica retrospettiva di 79 pazienti con 97 corde trattate.
Tutti i pazienti erano stati sottoposti a laringoscopia con fibrolaringoscopio flessibile o laringoscopio rigido per valutare la laringe durante la fonazione e la respirazione prima e dopo la laringoplastica additiva.
Tutti i pazienti hanno inoltre compilato i questionari Voice Handicap Index-10 (VHI-10),Voice-Related Quality Of Life (VRQOL),Eating Assessment Tool (EAT-10)preoperatoriamente e al controllo postoperatorio a distanza.
Sono stai inoltre analizzati i parametri acustici della frequenza fondamentale (F0 in Hz), Jitter e Shimmer, il maximum phonation time (MPT) e harmonics-to-noise ratio (HNR, dB) della vocale i.
Una valutazione obiettiva della voce veniva effettuata da un foniatra basato sulla scala GRBAS scale (Grade, Roughness, Breathiness, Asthenia, Strain).
Tecnica Chirurgica
Tutte le procedure sono state fatte sotto anestesia generale o locale. La laringoplastica additiva in anestesia generale utilizzava il laringoscopio in sospensione di Lindholm.
Le corde erano esaminate con una ottica laringea angolata 30° (HOPKINS® Forward-Oblique Telescope 30°).
L’iniezione viene effettuata nel muscolo thyroarytenoideo usando un ago lungo 25-cm con punta malleabile 24-gauge (RENÚ®Cytophil, Inc.).
Il materiale iniettato viene profilato delicatamente utilizzando la micropinza di Bouchayer e con la pressione di un tamponcino imbevuto di adrenalina con approccio distale-prossimale e anteriore-posteriore, realizzando una convessità smussa.
In anestesia locale la laringoplastica viene effettuata attraverso l’approccio cricotiroideo sotto controllo del laringoscopio flessibile transnasale.
La procedura inizia con la palpazione delle cartilagini tiroidea e cricoidea.
Il dito indice della mano sinistra viene posizionato sopra la membrana cricotiroidea al livello della ala tiroidea inferiore.
Un ago lungo 3.5 cm 22-gauge precurvato con un angolo di circa 30° viene inserito a circa 2 cm dalla sua punta sulla linea mediana perpendicolarmente facendo contatto con il bordo inferiore della cartilagine tiroidea.
Una volta che la punta dell’ago è visibile nella sottomucosa viene diretta verso lo spazio paraglottico con una traiettoria superiore e laterale.
Controllando sul monitor, l’ago viene delicatamente manipolato iniettando una piccola quantità di materiale per identificare la posizione intralaringea della punta.
Poi il materiale è iniettato sotto controllo visivo ad ottenere l’adeguata medializzazione della corda.
Materiali iniettivi
I più comuni materiali utilizzati sono
acido hyaluronico (Restylane®)
Idrossiapatite di calcio (RENÚ® Voice Cytophil, Inc. or Radiesse®)
polydimethylsiloxane (VOX implant®, Cogentix Medical) solo in laringoscopia in sospensione sotto anestesia generale
Grasso autologo
Nello studio, l’acido hyaluronico era stato utilizzato in 24 casi (24.74%), calcium hydroxyapatite in 70 (72.17%) e polydimethysiloxane in soli 3 casi (3.09%) per il maggior rischio di reazione infiammatoria.
La maggioranza delle procedure (83%) era stata effettuata in anestesia generale, 49 con iniezione unilaterale e 48 bilaterale.
Più di 3/4 delle iniezioni erano state effettuate dopo 24 mesi dall’insorgenza della disfonia e solo 15 durante il primo anno dall’insorgenza.
La lunghezza media della procedura durava 17.4 min, con un range compreso fra 4 minuti fino a 45 min.
Risultati
Fonazione
Lo score medio del VHI-10 score migliorava da 21 a 16 (p < 0.001). Con una percentuale di miglioramento del 17.84%.
Lo score medio del VRQOL migliorava da 28 (preop) a 24 dopo la chirurgia (p < 0.001).
Altrettanto la GRBAS scale era statisticamente migliorata postoperatoriamente in modo significativo (p < 0.001).
Non si riscontravano significative modificazioni per il tempo di fonazione medio (MPT) mentre per i parametri di analisi acustica solo jitter migliorava.
Deglutizione Lo score EAT-10 non risultava significativamente diverso (p = 0.11) fra prima e dopo la chirurgia.
Respirazione Lo score medio DI score migliorava da 6 a 2 postoperatoriamente (p < 0.05).
Videolaryngostroboscopia Il gap glottico posteriore diminuiva da 16 a 4 casi. Diminuiva il numero di pazienti con costrizione sovraglottica da 24 a 9.
In due casi con presbilaringe si osservava anche una diminuzione del tremore laringeo dovuto probabilmente alla ridotta attivazione dei muscoli laringei durante la fonazione per il miglioramento della insufficienza glottica.
La visualizzazione di un aumento della corda persistente avveniva nel controllo postoperatorio in 49 pazienti (p < 0.001).
Lo studio non evidenziava differenze statisticamente significative nel miglioramento di VHI-10 e degli altri parametri fonatori fra i vari materiali iniettati, anche se ci si potevano aspettare risultati migliori nel gruppo acido hyaluronico per la migliore viscoelasticità.
I risultati erano viceversa migliori nei pazienti trattati in anestesia locale per il miglior controllo visivo della iniezione, la posizione eretta del paziente ed il feed back sulla voce.
Non si erano riscontrate complicanze durante il follow-up. Raramente in questa procedura possono verificarsi complicanze lievi quali raucedine temporanea, sbilanciamento vocale se il volume di materiale iniettato è eccessivo, riassorbimento del materiale, raramente infezione o granulomi.
In diversi studi, la durata a lungo termine di calcium hydroxyapatite e acido hyaluronico è sovrapponibile nel periodo di 24 mesi. Di contro, secondo alcuni autori l’acido hyaluronico dura per 3-9 mesi causando una lieve riduzione della fonazione mediamente dopo 4.7 mesi.
Decision planning Il decision planning attuato dagli autori dello studio è illustrato nella figura sottostante. Va tenuto conto nella scelta del tempo di insorgenza della paralisi, del tipo di insufficienza glottica, della confidenza del chirurgo con le varie tecniche e delle condizioni generali del paziente.
Laringoplastiche additive 2
In sintesi, nei casi in cui la paralisi cordale presenta ancora possibilità di recupero gli autori dello studio suggeriscono l’iniezione di acido hyaluronico.
Per i casi con paralisi permanente con insufficienza glottica si raccomanda la laringoplastica di medializzazione.
In casi di paralisi cordale definitiva e condizioni generali scadute, si suggerisce la iniezione di polydimethylsiloxane, se il paziente è candidabile ad una anestesia generale. Se non lo è, si suggeriscono ripetute iniezioni percutanee di calcium hydroxyapatite.
In caso di atrofia delle corde vocali, il trattamento è inizialmente iniezione percutanea di acido hyaluronico seguito, se necessario, a seconda della qualità della voce, da ripetute iniezioni di calcium hydroxyapatite.
La proposta in caso di pazienti con cicatrici cordali è iniezione di acido hyaluronico. Se il risultato è favorevole, l’iniezione può essere ripetuta, altrimenti il paziente è indirizzato alla fonochirurgia.
Effetti avversi del Dupilumab nel trattamento della sinusite cronica polipoide. L’utilizzo dei farmaci biologici nel trattamento della sinusite cronica polipoide recalcitrante è di comprovata efficacia in diversi trial pubblicati.
Uno studio retrospettivo della Duke University School of Medicine, Durham, North Carolina, USA ha esaminato gli effetti avversi del Dupilumab su 115 pazienti (età media 51 anni 44% femmine).
39 pazienti riferivano almeno un effetto collaterale ed il 13% era stato costretto ad interrompere il trattamento per questo motivo.
Gli effetti collaterali più comuni erano disturbi oculari (15), seguiti da reazioni nel sito di iniezione (10), muscoloscheletrici (9) e reazioni cutenee (8) lontane dal sito iniettivo.
BIBLIOGRAFIA Avivah J Wang, Rong Jiang, Tami Runyan, Ralph Abi Hachem, Bradley J Goldstein, David W Jang. Adverse Effects of Dupilumab for Chronic Rhinosinusitis With Nasal Polyposis: Real-World Single Institution Experience Laryngoscope 2025 June 17 Laryngoscope 2025 Jun 17:10.1002/lary.32359. doi: 10.1002/lary.32359.
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Le statine aumentano il rischio di ipoacusia e tinnitus. In uno studio statunitense su 90271 pazienti affetti da iperlipidemia veniva riscontrata una potenziale associazione ototossica fra uso delle statine e ipoacusia neurosensoriale (OR1.60) e tinnitus (1.36).
La Simvastatina risultava quella responsabile della maggiore associazione (OR1.56) mentre la Fluvastatina quella potenzialmente meno dannosa per l’udito (OR 1.15)
BIBLIOGRAFIA Benjamin J Homer, Viknesh S Kasthuri, Rishubh Jain, Alexander S Homer, Emily Gjini, Kathryn Y Noonan . Statins and Their Effect on Hearing: An All of Us Database Study. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology 2025 Jul 29 :34894251359135. doi: 10.1177/000348942513591352025
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Tumore del glomo carotideo: asportazione con tecnologia Mi Fusion. Il video mostra un caso di tumore del glomo carotideo studiato con TAC.
La lesione parte dalla biforcazione carotidea, circondando la carotide esterna, la vena giugulare interna, nervo vago e nervo ipoglosso.
Radiologicamente alla TC presenta il classico aspetto con segnale intermedio in T1 e moderatamente luminoso in T2. Sono visibili all’interno della lesione immagini tortuose di assenza di segnale rappresentative del flusso ematico ad alta velocità all’interno dei vasi.
La dissezione della lesione inizia con il bisturi a radiofrequenza ferromagnetico mentre lo scollamento sotto-avventiziale della carotide, come la dissezione della giugulare e del nervo vago è avvenuta utilizzando la tecnologia MI FUSION che utilizzo abitualmente nella chirurgia della parotide.
MI Fusion è in grado di ottenere l’effetto di coagulo e taglio sui tessuti sfruttando esclusivamente energia termica erogata dal filo resistivo riscaldante di nickcromo situato su uno dei lati del morso della pinza e pressione controllata in allontanamento dalla struttura nobile, in questo caso la arteria carotide.
Non vi è passaggio di energia attraverso il paziente e questo consente di minimizzare gli effetti secondari.
I piccoli vasi sezionati subiscono una emostasi dovuta non solo alla formazione del trombo nella parte prossimale del vaso, ma dalla fusione di collagene ed elastina che lo sigillano permanentemente.
Il device che preferisco è una pinza retta monouso estremamente confortevole, sensibile ed ergonomica. I fumi sono ridotti al minimo ed il campo chirurgico è esangue.
Al termine della procedura la lesione è asportata integralmente e le strutture vascolo nervose preservate come evidente dal campo chirurgico a fine procedura.
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C’è spazio per l’immunoterapia nel trattamento dei tumori testa-collo? I risultati del trial KEYNOTE-689, pubblicati sul New England Journal of Medicine, dimostrano che l’Immunoterapia nel trattamento del carcinoma squamoso testa collo (HNSCC) localmente avanzato, offre dei benefici in termine di sopravvivenza libera da eventi (EFS).
A fare la differenza sembra essere la tempistica di somministrazione: nel trial KEYNOTE-689, l’immunoterapia infatti è stata somministrata sia prima che dopo l’intervento di resezione tumorale: 2 cicli di pembrolizumab neoadiuvante e 15 cicli di pembroluzimab adiuvante in aggiunta alla terapia standard
L’EFS a 36 mesi, dove gli eventi includevano la progressione della malattia, la recidiva e la morte del paziente – era significativamente maggiore nel gruppo pembrolizumab che nel gruppo controllo (terapie standard: chirurgia e radiochemioterapia), sia tra i pazienti con alti livelli di espressione di PD-L1, sia tra i pazienti che esprimevano PD-L1 anche a bassi livelli.
Eventi avversi di grado ≥ 3 si sono verificati nel 44,6% dei partecipanti del gruppo pembrolizumab e nel 42,9% dei partecipanti del gruppo controllo; sono deceduti, rispettivamente, l’1,1% e lo 0,3% dei pazienti dei due gruppi.
Nel 10,0% dei partecipanti assegnati all’immunoterapia peri-operatoria si sono verificati eventi avversi di grado ≥ 3 potenzialmente immuno-mediati.
BIBLIOGRAFIA Citazione: Elena Riboldi. Nel trattamento dei tumori testa-collo c’è spazio per l’immunoterapia – Univadis – 04/07/2025.
Condivido il commento di Ari J. Rosenberg ed Everett E. Vokes, dello University of Chicago Medical Center. “Aggiunge al nostro arsenale una nuova opzione terapeutica, seppur a costi considerevoli, in termini di investimento di tempo per i pazienti e i team di supporto, tossicità e supporto finanziario. Sarà importante capire per quali pazienti questo può diventare il nuovo standard di cura e se ci sono sottogruppi di pazienti che ottengono comunque beneficio dall’immunoterapia peri-operatoria con un numero di cicli inferiore.”
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Rapporto neutrofili/linfociti biomarker nei tumori papilliferi della tiroide. La determinazione preoperatoria del rapporto neutrofili/linfociti (NLR) correla con le caratteristiche clinico patologiche del carcinoma papillifero della tiroide (PTC).
Lo afferma uno studio retrospettivo del Charles Nicole Hospital di Tunisi, su 102 pazienti operati di tiroidectomia.
L’analisi multivariata dimostrava una correlazione statisticamente significativa tra NLR elevato (>2) e invasione extratiroidea, metastatizzazione linfonodale, sottotipi istologicamente aggressivi e multifocalità.
Lo studio necessità di validazione numerica più ampia.
BIBLIOGRAFIA Chaima Ben Ammar, Makram Tbini, et al. , and Mamia Ben Salah. Correlation Between Preoperative Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio and Clinicopathological Characteristics of Papillary Thyroid Carcinomas: Toward a Preoperative Biomarker . Ear Nose &Throat Journal https://doi.org/10.1177/01455613251314708
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