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PDTA TUMORI OROFARINGE (AIOCC,2022) - Maurizio G. Vigili
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PDTA TUMORI OROFARINGE (AIOCC,2022)

PDTA TUMORI OROFARINGE (AIOCC,2022). L’Associazione Italiana Oncologia Cervico Cefalica (AIOCC), visto il successo del primo percorso diagnostico-terapeutico (PDTA) di presa in carico del paziente, elaborato in maniera condivisa tra gli associati esperti nellambito delle principali discipline coinvolte e pubblicato nel 2017, e il primo aggiornamento del 2020, ha ritenuto fosse utile metterne a disposizione della comunità medica una ulteriore versione aggiornata alla luce degli avanzamenti medici e scientifici degli ultimi due anni. Ritengo utile proporre, oggi e nelle prossime pubblicazioni, una sintesi, sede per sede delle principali raccomandazioni del PDTA.

Orofaringe

Sintomi e diagnosi clinica

I tumori dell’orofaringe si presentano solitamente con la comparsa di una adenopatia latero- cervicale (II-III livello), senso di corpo estraneo in orofaringe e più di rado con disfagia, sanguinamento e dolore (rara l’otalgia riflessa, soprattutto presente nei casi con coinvolgimento della base della lingua). Spesso questi tumori sono diagnosticati in fase avanzata; il coinvolgimento linfonodale è molto frequente (50-70% alla diagnosi, nel 20-30% dei casi bilaterale). Le neoplasie correlate al virus HPV hanno più spesso come sintomo di esordio, la comparsa di una voluminosa adenopatia latero-cervicale, correlata a una neoplasia di piccole dimensioni, spesso asintomatica e talvolta apparentemente occulta.

L’ispezione diretta dell’orofaringe consente spesso di individuare la lesione primitiva e insieme alla palpazione caratterizzarne estensione e limiti. L’esame videoendoscopico con l’ausilio di NBI è fortemente raccomandato in particolare nelle neoplasie superficiali e/o di piccole dimensioni

La correlazione o meno con l’infezione da HPV definisce due gruppi di pazienti distinti per epidemiologia, comportamento biologico del tumore, prognosi e dal 2017, stadiazione TNM.

I tumori HPV correlati insorgono solitamente in pazienti più giovani, non sempre esposti ai classici fattori di rischio (fumo e alcool)  spesso con un migliore performance status, una maggiore consapevolezza e una prevedibile miglior aderenza ai trattamenti proposti.

Il tumore primitivo è frequentemente di piccole dimensioni, localizzato a livello della tonsilla o base linguale e spesso associato a metastasi linfonodali cistiche di grosse dimensioni.

Al contrario, i tumori HPV negativi insorgono in età più avanzata, sono associati a fumo e/o abuso di alcool, e presentano un pattern di crescita tendenzialmente infiltrativo- ulcerativo. Il paziente è tipicamente meno attento alla propria condizione di salute e questo determina spesso un ritardo diagnostico e una minore tolleranza ai trattamenti con un forte impatto peggiorativo sulla prognosi della malattia. Nella pianificazione della strategia terapeutica deve essere sempre tenuto in considerazione il rischio di metastatizzazione ai linfonodi retrolaterofaringei

 

Staging

  • RM massiccio facciale-collo con mdc negli stadi I-IV e in caso di neoplasia a sede primitiva occulta.
  • TC massiccio-facciale-collo con mdc in caso di controindicazione o non disponibilità della RM n
  • PET-TC in tutti i casi per la stadiazione sistemica o per la eventuale ricerca del tumore primitivo.
  • Laddove non vi sia la possibilità di utilizzo della PET-TC, si potrà eseguire una TC del torace/addome ad integrazione dello studio RM.
  • Ecografia del collo per lo studio dei linfonodi in tutti i casi, in particolare associata a FNAC per linfonodi dubbi, soprattutto controlaterali alla sede della lesione. In caso di pazienti con linfonodi positivi per SCC al citologico, HPV+, per la ricerca del T, clinicamente occulto, è necessaria la PET – TC come primo esame ed eventuale RM con mdc.

 

Marcatori biomolecolari

Tutti i carcinomi squamocellulari dell’orofaringe devono essere investigati per la presenza di infezione oncogena da papillomavirus umano (HPV), indipendentemente dalla morfologia e dalla sottosede, secondo i criteri codificati da AJCC (AJCC Cancer Staging Manual, 8th edition, 2017) e le linee guida dell’American College of Pathologists (Lewis JS Jr, Beadle B, Bishop JA, et al. Human Papillomavirus Testing in Head and Neck Carcinomas: Guideline From the College of American Pathologists. Arch Pathol Lab Med. 2018;142(5):559-597. doi:10.5858/arpa.2017-0286-CP).

 

Trattamento del tumore primitivo

  • Raccomandazioni e requisiti specifici
    La strategia di trattamento delle neoplasie dell’orofaringe prevede diverse opzioni che devono tener conto della sede, dell’estensione del tumore, dello stato HPV e delle aspettative del paziente.
  • Il trattamento può essere incentrato su una chirurgia “upfront” eventualmente seguita da un trattamento radio o chemioradioterapico; oppure su un trattamento non chirurgico (RT Cht/RT) di prima istanza, eventualmente seguito da chirurgia dei residui.

La scelta di trattare chirurgicamente il tumore primitivo si basa sui migliori risultati oncologici (almeno nei tumori HPV correlati); sui migliori risultati funzionali attesi nell’approccio trans-orale; e deve limitarsi a quei casi in cui l’intervento chirurgico sia prevedibilmente:

1) l’unica modalità di trattamento

2) eviti il trattamento chemioterapico postoperatorio

3) riduca l’intensità e la durata del trattamento radioterapico adiuvante.

La scelta del tipo di approccio chirurgico dipende dalla sede e dalla estensione della neoplasia.

  • La via di approccio transorale può essere preferita nelle neoplasie in fase iniziale o in selezionati casi di chirurgia di salvataggio; le principali controindicazioni sono la massiva infiltrazione degli spazi parafaringeo e masticatorio, l’estensione al pavimento orale, l’interessamento della mandibola, l’infiltrazione in profondità oltre 1 cm della base linguale. La chirurgia transorale può essere effettuata sotto visione diretta, avvalendosi del microscopio con laser CO2 (TOLS) o del robot (TORS).
  • La via transmandibolare (con mandibulotomia paramediana se la mandibola non è coinvolta, con mandibulectomia in caso di infiltrazione ossea) consente una migliore esposizione della regione ed è preferibile negli stadi localmente avanzati. In caso di coinvolgimento della mandibola, è indicata una mandibulectomia marginale quando è interessata la sola corticale, mentre è necessaria una mandibulectomia segmentaria se la midollare è infiltrata.
  • La resezione deve essere condotta ad almeno 1,5-2 cm dal margine macroscopico del tumore. Si può derogare a tale regola generale in caso di chirurgia robotica, dove la telecamera integrata nel sistema consente una definizione accuratissima del fronte di resezione. In tali casi un margine di 5-10 mm è da considerarsi adeguato. È di fondamentale importanza la valutazione intraoperatoria in estemporanea dei margini di resezione. All’esame istologico definitivo i margini di resezione sono considerati negativi se cadono ad almeno 5 mm dal tumore.
  • È fondamentale richiedere, ove necessario, una valutazione odontoiatrica per eventuale bonifica dentaria (da eseguire prima o contestualmente all’intervento chirurgico).
  • In caso di approccio transmandibolare, la tracheotomia va sempre effettuata.

 

Ricostruzione

  • In caso di accesso transorale, non è necessaria alcuna ricostruzione e il campo di resezione viene fatto guarire di seconda intenzione. È raccomandata un’adeguata terapia antalgica. Il digiuno per os è mantenuto per qualche giorno e la ripresa dell’alimentazione avviene gradualmente tra la terza e settima giornata; se parte della base linguale è coinvolta nella resezione, è consigliabile l’assistenza di un/a logopedista per impostare la rieducazione deglutitoria.
  • Nel caso in cui l’asportazione esiti in un’ampia comunicazione faringo-cervicale, è indispensabile la ricostruzione del difetto tramite lembo peduncolato o fasciocutaneo rivascolarizzato (di avambraccio o antero-laterale di coscia).

Trattamento di N

Dato l’alto rischio di metastasi linfonodali, lo svuotamento elettivo del collo è quasi sempre indicato quando si scelga di trattare chirurgicamente il tumore primitivo. La dissezione deve comprendere i livelli II-III-IV omolaterali (in caso di lesione lateralizzata) o bilaterali (qualora il tumore oltrepassi la linea mediana o fosse di grosse dimensioni). Il I livello è a rischio quando il tumore si estende alla lingua mobile, pavimento orale o infiltra in profondità la base linguale o in presenza di metastasi linfonodali nelle altre stazioni del collo; in caso di tumori della parete laterale o posteriore dell’orofaringe può essere risparmiato.

  • In caso di evidenza clinica di metastasi linfonodali, è indicato uno svuotamento dei livelli I-V)
  • In caso di recidiva linfonodale isolata dopo trattamento (chemio) radioterapico, è indicato lo svuotamento del livello sede di malattia e di quelli limitrofi (svuotamento superselettivo o selettivo).

Radioterapia/ Radiochemioterapia

  • I dati di letteratura non consentono ancora oggi di proporre trattamenti differenziati in pazienti con tumore HPV correlato rispetto a pazienti con tumore non HPV correlato. Ad oggi, non è possibile utilizzare schemi di de-intensificazione dose e volumi in caso di tumori HPV correlati. Il trattamento radio-chemioterapico concomitante con cisplatino resta lo standard of care.
  • Le tecniche radioterapiche  ad intensità modulata della dose (Intensity Modulated Radiation Therapy IMRT) sono fortemente raccomandate per la possibilità di minimizzare la tossicità cronica correlata al trattamento (xerostomia e disfagia). Tecniche 3D conformazionali sono altresì consentite.
  • Risultati incoraggianti sembrano ottenersi nei pazienti con diagnosi di tumore del distretto testa-collo localmente avanzato “ad alto rischio” (primitivo orofaringe, non operato, T ≥ 2, N 0-3, M0, paziente fumatore > 10 pacchetti/anno), con la combinazione della chemioradioterapia a base di cisplatino e farmaci antagonisti orali delle proteine inibitrici dell’ apoptosi
  • L’utilizzo di farmaci immunoterapici – checkpoint inhibitors – nel trattamento iniziale dei carcinomi squamocellulari della regione testa collo e in stadio localmente avanzato non ha mostrato un vantaggio in termini di outcome clinici, nonostante l’efficacia dimostrata nel setting ricorrente e metastatico.
  • In corso di follow-up, in considerazione della più lenta risposta linfonodale nei tumori HPV correlati,  si consiglia un monitoraggio dei linfonodi a lenta risposta mediante l’utilizzo di TC-FDG-PET con TC eseguita con mdc.
  • I tumori HPV positivi hanno dimostrato sviluppo di secondarismi a distanza anche in pazienti lungo sopravviventi. (suggeriti controlli clinici fino a 10 anni nei pazienti HPV positivi).

 

BIBLIOGRAFIA:
AIOCC: Percorso  Diagnostico, Terapeutico e   Assistenziale Tumori  della Testa  e del Collo . Aggiornamento 2022  realizzato con il contributo di Merks . www.aiocc.it

 

Per ulteriori approfondimenti, si possono cosultare anche i seguenti link:

Il fumo attivo nei tumori orofaringei HPV positivi

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