PDTA per i tumori del Cavo Orale

PDTA per i tumori del Cavo Orale. L’ Associazione Italiana Oncologia Cervico Cefalica (AIOCC), visto il successo del primo percorso diagnostico-terapeutico (PDTA) di presa in carico del paziente, elaborato in maniera condivisa tra gli associati esperti nell’ambito delle principali discipline coinvolte e pubblicato nel 2017, e il primo aggiornamento del 2020, ha ritenuto fosse utile metterne a disposizione della comunità medica una ulteriore versione aggiornata alla luce degli avanzamenti medici e scientifici degli ultimi due anni.
Ritengo utile proporre, oggi e nelle prossime pubblicazioni, una sintesi, sede per sede delle principali raccomandazioni del PDTA

PDTA per i tumori del Cavo Orale: Sintomi e diagnosi clinica

La presenza di numerose sottosedi determina una variabilità dei sintomi di presentazione.

I tumori di lingua/pavimento orale e mucosa geniena si possono presentare come lesioni rilevate/vegetanti o ulcerate/infiltranti, solitamente facilmente sanguinanti; la palpazione è di fondamentale importanza per stimare l’estensione della neoplasia in profondità.

Di solito il pattern infiltrativo è associato a intenso dolore e dolorabilità; analogamente, è importante ricercare segni di deficit del nervo ipoglosso; la presenza di parestesie a livello dell’emiarcata dentaria o dell’emilabbro inferiore è suggestiva per infiltrazione del nervo alveolare inferiore.

PDTA per i tumori del Cavo Orale: Diagnostica per immagini

La RM, ove possibile, è da considerarsi metodica di prima scelta in quanto consente una valutazione più precisa della estensione di malattia nei tessuti molli e dello spessore di infiltrazione nei piani profondi; è maggiormente sensibile nel riconoscere la presenza e il grado di invasione muscolare e di diffusione perineurale della malattia.

La TC è da considerarsi indagine diagnostica alternativa se la RM non è disponibile o è controindicata.

Le due metodiche sono equivalenti nella valutazione della presenza di malattia linfonodale. Per tale valutazione è indispensabile estendere lo studio radiologico dalla base cranica allo stretto toracico superiore US ± FNAB se c’è un dubbio linfonodale che impatta sulla scelta terapeutica.

Nelle neoplasie in stadio localmente avanzato (III e IV): 18F FDG PET/TC è esame di prima scelta o esame TC del torace, addome + scintigrafia ossea se 18F FDG PET/TC non disponibile.

PDTA per i tumori del Cavo Orale: Trattamento del tumore primitivo

Estensione superficiale e profonda del tumore devono essere accuratamente definite.
Prima dell’intervento il paziente deve essere sottoposto ad una valutazione odontoiatrica per ottimizzare l’igiene del cavo orale e valutare la necessità di trattamenti specifici prima o durante l’intervento chirurgico stesso.
Per le lesioni che sono a contatto con la mandibola o il mascellare è necessario definire il grado di interessamento dell’osso, per definire eventuali necessità ricostruttive.
Nella scelta della tecnica di resezione del tumore, specie quando la lesione coinvolge la lingua mobile, il chirurgo dovrà cercare di ottimizzare il risultato funzionale evitando modalità di asportazione che determinino una anchilosi della lingua residua.
La resezione del tumore primitivo va effettuata mantenendo un margine di 1-1,5 cm attorno al tumore.
Alcuni autori suggeriscono di approcciare i tumori della lingua, quando la profondità dell’infiltrazione (depth of infiltration, DOI) supera i 10 mm, con una resezione compartimentale
(emiglossopelvectomia) con ricostruzione tramite lembo rivascolarizzato. In questi casi si raccomanda di utilizzare una tecnica pull-through ed evitare una mandibulotomia/labiotomia, al fine di eliminare la rilevante morbidità ad esse associata.
In caso di infiltrazione mandibolare è indicata l’esecuzione di una mandibulectomia (marginale in caso di interessamento della sola corticale, segmentaria in caso di coinvolgimento della midollare). In caso di infiltrazione del palato duro o processo alveolare del mascellare, è indicata una maxillectomia inferiore.
In caso di asportazioni di lesioni superficiali per via transorale, è possibile suturare il difetto, lasciarlo cruento per una guarigione di seconda intenzione o ricorrere a lembi peduncolati locali, ad innesti dermoepidermici o di materiali eterologhi (a seconda della sede e dimensione del difetto). La ricostruzione dei tessuti molli è consigliata dopo ampie resezioni; l’opzione ottimale è un lembo rivascolarizzato fascio-cutaneo (avambraccio, anterolaterale di coscia). Lembi muscolari (es. retto dell’addome) sono indicati solo in caso di glossectomia totale.
Per ricostruire il tessuto osseo sono disponibili diverse opzioni a seconda del difetto. Difetti mandibolari di tipo segmentario anteriori richiedono necessariamente una ricostruzione con lembo osseo rivascolarizzato (es. fibula), mentre per i difetti laterali sono ipotizzabili anche scelte alternative, (es. placca in titanio e lembo fasciocutaneo o miocutaneo). Nei casi di resezione della porzione inferiore del mascellare, diverse alternative possono essere prese in considerazione: otturatore, ricostruzione con lembo di muscolo temporale, lembo rivascolarizzato (fasciocutaneo, osseo) o peduncolato. È importante discutere con il paziente vantaggi e rischi di ciascuna opzione e cercare di calibrare la complessità della ricostruzione in base alle esigenze e motivazioni del paziente stesso.
- La tracheotomia temporanea è consigliabile in tutti i casi in cui si effettua una ricostruzione, e quando è prevedibile la possibile comparsa di emorragia o edema che possano portare alla difficoltà respiratoria.
La ripresa dell’alimentazione per os avviene con il supporto di un/a logopedista in un tempo variabile tra la 3-4 e la 7-8 giornata post-operatoria, in relazione all’estensione della resezione.

Trattamento di N
In assenza di metastasi linfonodali clinicamente evidenti (cN0), è possibile perseguire una politica di vigile attesa se la DOI è inferiore ai 2 mm, mentre è indicato uno svuotamento linfonodale elettivo (livelli I-III oppure I-IV per T della lingua) se la DOI è maggiore ai 4mm.
In caso sia necessario accedere a vasi del collo a fini ricostruttivi, uno svuotamento elettivo è sempre indicato.
In caso di lesione mediana (es. pavimento orale anteriore, terzo anteriore della lingua) o che oltrepassi la linea mediana, lo svuotamento elettivo deve essere eseguito bilateralmente. In presenza di metastasi linfonodali clinicamente evidenti (cN+), è indicato uno svuotamento radicale modificato (livelli I-V). L’eventuale sacrificio di strutture adiacenti alle adenopatie (vena giugulare interna, muscolo sternocleidomastoideo, nervi del collo) è giustificato solo quando esse sono direttamente infiltrate dal tumore stesso.
In linea generale, il trattamento radioterapico delle neoplasie del cavo orale è quasi esclusivamente post-operatorio.
La radioterapia esclusiva viene solitamente riservata a pazienti tecnicamente inoperabili o per i quali la morbidità chirurgica risulterebbe molto elevata o nei pazienti che rifiutano la chirurgia.
Il trattamento adiuvante, associato o meno a chemioterapia, viene definito sulla base dello stadio di malattia e sulle caratteristiche anatomopatologiche del pezzo operatorio (dimensioni, stato dei margini, profondità di invasione, numero di linfonodi positivi, presenza di extracapsularità linfonodale, infiltrazione perineurale o linfovascolare, ecc.).
Si evidenzia che un intervallo di tempo tra chirurgia e inizio della radioterapia adiuvante > 50 giorni ha un impatto negativo sui risultati oncologici. Laddove si verifichi un ritardo non evitabile, sarebbe opportuno mettere in atto misure compensatorie, quali intensificazione del trattamento mediante frazionamenti moderatamente accelerati. È stato osservato che da una interruzione nelle prime tre settimane di trattamento > 2 giorni derivino risultati oncologici negativi.

PDTA per i tumori del Cavo Orale: Trattamenti sistemici nella malattia locoregionale

Chemioterapia associata a RT

Il trattamento con cisplatino concomitante a radioterapia trova indicazione nel trattamento postoperatorio dei tumori squamosi di tutte le sottosedi con alto rischio di ricaduta (margini coinvolti e/o interessamento extracapsulare dei linfonodi);

Il trattamento chemio-radioterapico concomitante standard, sia in fase postoperatoria che in fase curativa è rappresentato da cisplatino 100 mg/mq g1° q-21 (ogni tre settimane) x 3 cicli.

Il primo ciclo di cisplatino dovrebbe essere somministrato, se possibile, in concomitanza al primo giorno di radioterapia o comunque entro la prima settimana di trattamento radiante. In alternativa allo schema trisettimanale, il cisplatino può essere proposto a cadenza settimanale con dosi di 40 mg/mq /settimana x 7 settimane durante il trattamento curativo e per 6 settimane nel setting postoperatorio;

Il paziente con ricaduta loco-regionale (non più candidabile ad un trattamento locale) e/o con metastasi a distanza è candidabile ad una strategia terapeutica palliativa con la finalità di rallentare l’evoluzione della malattia.
Nel setting recidivato-metastatico,il trattamento standard è cambiato nel dicembre 2020 quando AIFA ha approvato la rimborsabilità di immunoterapia con anti-PD1 (Pembrolizumab) da sola o in combinazione a polichemioterapia (a base di Sali di Platino + 5-Fluorouracile) in pazienti con carcinoma squamocellulare del distretto testa-collo esprimenti il biomarcatore PD-L1.
Per pazienti con CPS PD-L1 < 1 o per pazienti che, se pur positivi al biomarcatore (CPS ≥ 1) non sono candidabili all’associazione di chemioterapia + immunoterapia e necessitano di regimi di trattamento a più elevata attività, vi è ancora la opportunità di trattamento con la combinazione di cisplatino 100 mg/mq g1° (oppure carboplatino AUC 5) + 5 Fluorouracile 1000 mg/mq/die gg1°-4° ev ic q21 e cetuximab con dose carico al g1° di 400 mg/mq e successive somministrazioni settimanali di 250 mg/mq (Vermorken et al., 2008, Yanamoto et al., 2018). Il trattamento così riportato dovrebbe essere proseguito fino ad un massimo di 6 cicli e in presenza di beneficio si dovrebbe proseguire il trattamento con cetuximab di mantenimento fino a progressione o tossicità limitante.

Un approccio alternativo può essere rappresentato da schemi che omettano il 5- Fluorouracile a favore di un taxano.

Due sono i regimi da dati:

il primo è costituito da cisplatino 100 mg/mq + paclitaxel 175 mg/mq ogni 21 giorni x 4-6 cicli, in associazione a cetuximab dose carico al g1° di 400 mg/mq e successive somministrazioni settimanali di 250 mg/mq (Bossi et al., 2017);
il secondo è rappresentato da cisplatino 75 mg/mq g1° + docetaxel 75 mg/mq g1° q 21 x 4 cicli + cetuximab dose carico al g1° di 400 mg/mq e successive somministrazioni settimanali di 250 mg/mq + GCSF (Guigay et al, 2019).

BIBLIOGRAFIA:
– AIOCC: Percorso Diagnostico Terapeutico e Assistenziale per i Tumori Testa Collo: Aggiornamento 2022-
– www.AIOCC.it

Spiace constatare che nel PDTA dell’AIOCC, nel trattamento dei linfonodi NO, non sia fatto cenno alla procedura del Linfonodo Sentinella, nonostante la mole di lavori e dati favorevoli riportati in letteratura negli ultimi 20 anni. Mi permetto di ricordare che, di fronte a un collo N0, l’atteggiamento di attesa comporta un rischio di metastasi tardive di cui solo il 25% recuperabili e che lo svuotamento latero cervicale si rivela un overtreatment nel 70% dei casi T1-T2. Perché rinunciare a priori ad una opzione che consente una stadiazione più accurata ed una terapia mirata alla reale necessità?

Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:

PDTA TUMORI OROFARINGE (AIOCC,2022)

PDTA per il tumore della laringe: aggiornamento 2022

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