L’esigenza di pervenire ad una diagnosi preoperatoria il più possibile dettagliata è particolarmente importante nella chirurgia della ghiandole salivari maggiori,
sia per permettere una corretta programmazione terapeutica dei tempi di intervento, sia soprattutto per la necessità di attuare interventi conservativi, in una regione di indiscussa importanza estetico funzionale per i rapporti che la ghiandola contrae con il nervo facciale .
La presentazione clinica di una neoformazione delle ghiandole salivari si manifesta con la comparsa di un nodulo nella regione parotidea o sottomandibolare ed è solitamente molto simile, indipendentemente dalla sua natura.
A fronte di tale omogeneità clinica, la patologia non oncologica delle ghiandole salivari è assai eterogenea e manca a tutt’oggi un classificazione univoca e soddisfacente.
L’incidenza dei tumori delle ghiandole salivari è relativamente bassa, rappresentando globalmente circa il 3% dei tumori della testa e del collo. I tre quarti sono benigni e tra essi l’adenoma pleomorfo è di gran lunga il più frequente (81% dei tumori epiteliali benigni e tra il 50 ed il 70% dei tumori salivari). E’ più raro a livello della ghiandola sottomandibolare (10%) ed eccezionale a livello della ghiandola sottolinguale.
I tumori maligni rappresentano dall’8 al 18% dei tumori delle ghiandole salivari e sono distinti in forme ad alto rischio e basso rischio per aggressività locale, metastatizzazione linfonodale, tendenza a dare paralisi del nervo facciale. Appartengono al primo gruppo il carcinoma mucoepidermoide ad alto grado di malignità (5% dei tumori dei tumori delle ghiandole salivari, 44% dei tumori maligni) ; il carcinoma ex adenoma pleomorfo (17% dei tumori delle ghiandole salivari e 23% dei tumori maligni); l’Adenocarcinoma (10% dei tumori maligni ), il carcinoma epidermoidale (7%), più frequente nell’anziano e nella sottomandibolare, con la variante indifferenziata del carcinoma basaloide ed il carcinoma indifferenziato, caratterizzato da elevata tendenza a metastatizzare e da una prognosi infausta.
In tutte queste forme ad alto rischio la programmazione chirurgica prevede una parotidectomia totale, conservativa, se il nervo facciale non è infiltrato, e, nello stesso tempo, uno svuotamento latero cervicale radicale modificato completo per asportare i linfonodi. I tumori a basso rischio, nei quali è generalmente sufficiente una parotidectomia totale senza svuotamento latero cervicale , sono costituiti da: Carcinoma a cellule Aciniche (1-2 % dei tumori salivari, il 12% dei tumori maligni), Carcinoma Adenoide Cistico o Cilindroma, (3-6% dei tumori salivari e 9% dei tumori maligni), frequente anche a livello della sottomandibolare. Tra le forme non epiteliali, i sarcomi, eccezionali a livello delle ghiandole salivari ed i linfomi, più frequenti nei soggetti anziani. Vanno ricordate le metastasi intraparotidee dei carcinomi cervicofacciali il più spesso cutanei, melanomi e tumori orofaringei ed a volte di tumori extracervicofacciali viscerali quali polmone (25%), rene (45%), colon retto (15%), mammella (9%), prostata, stomaco ed utero (6%).
Di fronte ad una neoformazione nodulare delle ghiandole salivari, in assenza di elementi clinico obiettivi che indichino una patologia flogistica, i quesiti essenziali cui l’iter diagnostico deve rispondere sono i seguenti:
- l’appartenenza della lesione alla ghiandola (diagnosi differenziale con i linfonodi intra e periparotidei);
- la natura benigna o maligna della lesione;
- la sua posizione nell’ambito della ghiandola parotide (lobo profondo o superficiale);
- le sue dimensioni e rapporti con le strutture vicine, in particolare il nervo facciale, lo spazio parafaringeo e la carotide;
- la presenza nelle aree loco-regionali di drenaggio di linfonodi e le loro caratteristiche obiettive.
Dopo l’esame clinico-palpatorio della ghiandola, l’esame ecografico è la primo step da attuare essendo in grado di rispondere a buona parte dei quesiti (a,c,d,e) ma non alla diagnosi di natura.
La metodica che è in grado di fornire l’informazione più attendibile da questo punto di vista è la citologia agoaspirativa (FNAB o FNAC) utilizzata di routine fin dal 1964 (Svezia). E’ una tecnica mini-invasiva, di facile esecuzione, ripetibile e priva di complicanze significative.
La concordanza cito-istologica per natura di lesione supera infatti, in mani esperte, il 95%. La guida ecotomografica nell’esecuzione dell’esame consente di visualizzare la punta dell’ago all’interno della massa sede dell’indagine e pertanto il punto esatto dove effettuare il prelievo citoaspirativo. Questa combinazione delle due metodiche permette di ridurre il numero di esami inadeguati e risulta indispensabile nello studio di lesioni inferiori a 5 mm., non palpabili all’esame clinico o nelle lesioni del lobo profondo. L’agoaspirato viene eseguito con ago sottile(21-22 gauge), spesso con il butterfly usando una siringa da 20 cc montata su uno speciale manico supporto che ne permette la presa e l’uso con una sola mano.
Una volta introdotto l’ago nel nodulo da esaminare, mantenendo l’aspirazione, vengono eseguiti ripetuti movimenti di va e vieni dell’ago in diverse direzioni, in modo da ottenere un campionamento di cellule rappresentativo dell’intera lesione. Estratto l’ago, si provvede a strisciare il materiale così ottenuto su appositi vetrini, immergendo parte dei preparati in alcool 95% per le colorazioni ematossilina- eosina (E-E) e Papanicolau e parte lasciandoli essiccare all’aria per le colorazioni May Grunwald Giemsa.
L’esame citologico aspirativo, dopo anni di resistenze ed ostruzioni basate sull’erroneo timore di diffusione della ipotetica neoplasia lungo il tragitto dell’ago, si è imposta come la metodica elettiva per ottenere una diagnosi di natura.
La recente revisione della Letteratura consente di rilevare una sensibilità per lesioni benigne/maligne compresa fra 54-98% ed una specificità fra 88 e 99%.
Nelle mani di citologi esperti è in grado di porre diagnosi di istotipo in percentuali elevate (95.8%), anche se va tenuto conto che nelle ghiandole salivari l’eterogeneità e le molteplici caratteristiche sovrapponibili devono far considerare le diverse diagnosi differenziali in ogni caso.
Come in altri campi della medicina anche questo è un esempio di collaborazione d’equipe e lavoro multidisciplinare. Al momento del prelievo l’ecografista guida la mano del chirurgo nell’ inserimento dell’ago all’interno della lesione e nel punto più significativo e la presenza del citologo permette la aspirazione del materiale e l’opportuno allestimento del preparato strisciandolo sui vetrini e valutandone la qualità e la adeguatezza del materiale prelevato.
Importante è anche la discussione collegiale del caso, talora fatta anche durante un momento di relax.
