Terapia dell’OSAS: La sospensione ioidea
La sospensione ioidea antero–inferiore è la più comune procedura chirurgica sull’osso ioide che viene utilizzata in combinazione con altre procedure roncochirurgiche quando vi sia un collasso endoscopico principalmente trasversale con restringimento inferiore sopraepiglottico.
L’idea di riconfigurare lo spazio retrolinguale agendo sull’osso ioide è stata codificata da Riley e coll. nel 1986, dopo vari studi sperimentali su modelli animali che hanno dimostrato che la chirurgia dell’osso ioide cui si attaccano tutti i muscoli linguali può stabilizzare l’ipofaringe e la base lingua, riducendo la tendenza al collasso dei muscoli costrittori medi del faringe durante la pressione endoluminale negativa che si verifica nel sonno profondo.
Prima e dopo l’intervento di tiro+ioido pessi. L’ancoraggio dell’osso ioide in basso ed in avanti alla cartilagine tiroidea amplia lo spazio ipofaringeo posteriore riducendo il collasso trasversale.
Per confermare l’indicazione corretta all‘intervento sono necessari uno studio radiologico (TC o RM) che evidenzi un pattern di restrizione inferiore con stretta relazione fra base della lingua ed epiglottide ed una sleep endoscopy (DISE) che mostri nella fase di apnea indotta farmacologicamente una restrizione della PAS (base lingua-parete faringea posteriore) in sede retrolinguale–ipofaringea con pattern di collasso prevalentemente trasverso.
L’intervento viene eseguito in anestesia generale con il paziente in posizione supina ed il collo iperesteso per il pilet sottoscapolare. Si esegue generalmente una incisione orizzontale di ca. 4 cm in corrispondenza dell’osso ioide. Sezionate con bisturi elettrico a punta sottile le fasce del collo, si espone tutta l’area preioidea. Vengono poi disinseriti i muscoli sovraioidei stando aderenti al periostio, partendo dal basso in posizione mediana e progredendo indietro ed in alto. Lateralmente si arriva fino al piccolo corno dello ioide. La disinserzione dei muscoli sottoioidei inizia sempre dal bordo antero inferiore del corpo ioideo.
Disegno della incisione cutanea e sezione dei muscoli sovra e sottoioidei per mobilizzare l’osso ioide.
Liberato l’osso ioide, si procede alla preparazione della cartilagine tiroidea che si ottiene sezionando la linea alba fino a ca 1 cm al di sotto dell’incisura del notch tiroideo, scollando poi i due lembi sul piano del pericondrio ad esporre bilateralmente lo scudo tiroideo.
Scheletrizzazione della cartilagine tiroide
A questo punto, testata la mobilizzazione in basso ed in avanti dell’osso ioide, utilizzando punti riassorbibili robusti (Polysorb 1) con ago conico curvatura ½ si passano 4 punti simmetrici, due per lato attraverso l’ala tiroidea dall’ esterno all’interno e poi dal basso in alto all’intorno dell’esterno dell’osso ioideo. Si parte coi 2 punti anteriori per poi mettere quelli più laterali, subito a lato della linea mediana. Secondo il suggerimento di Vicini e coll., può essere passato un terzo punto posteriore tra la cartilagine tiroidea ed il grande corno dell’osso ioide, allo scopo di incrementare la tensione delle pareti laterali.
Tempi chirurgici del passaggio dei punti della pessia ioido-tiroidea.
L’intervento termina con l’emostasi e la ricostruzione per piani. E’ consigliabile lasciare un piccolo drenaggio a caduta che attraversa la ferita da mantenere per le prime 24 ore.
La compliance soggettiva del paziente per disfagia e dolore dopo questo intervento è ottima e l’impatto estetico è minimo. Abbiamo avuto come complicanza minore qualche caso di ematoma del collo.
I risultati sono difficili da giudicare per la difformità delle casistiche riguardo alla complessità dei pazienti trattati, le indicazioni, ma soprattutto perché l’intervento è parte di un complesso di trattamenti attuati nella stessa seduta operatoria.
Fibrolaringoscopia Pre e post trattamento. Si evidenzia come la base lingua risulti anteriorizzata rispetto all’epiglottide dopo il trattamento
Un lavoro su 140 pazienti trattati a Pavia e Forlì dal 1998 al 2011 ha evidenziato un successo nel 67% dei pazienti responders con una diminuzione degli indici di Apnea (AHI mediano da 31 eventi/ora pre trattamento a 12 eventi /ora); un miglioramento obiettivo della stadiazione NOH nel 95% dei casi.
Un altro lavoro di metanalisi pubblicato nel 2015 su Laryngoscope ha esaminato solo casi pubblicati (101 casi) in cui il trattamento era esclusivo riscontrando un range molto ampio di miglioramento: dal 22% al 77% a seconda dei vari studi.
Personalmente attuo questa tecnica in casi selezionati, sempre dopo la sleep endoscopy che evidenzi un collasso ipofarineo inferiore marcato e sempre in trattamento combinato. Non ho mai riscontrato complicanze serie, buona compliance e miglioramento soggettivo delle apnee e degli indici di apnea in tutti i casi, mantenuti anche a distanza.
Bibliografia
1-C.Vicini Chirurgia della Roncopatia, Eureka ed. 2007
2-P.Canzi, A.Berardi, C.Tinelli, F.Montevecchi, F.Pagella Thirteen years of Hyoid suspension experience in multilevel OSAHS Surgery: the short-term results of a bicentric study, Int. J. Otolaryngol. 2013
3- S.A.Song, J.M.Wei,J.Butthang, , A.M.Tolisano, et al.Hyoid Surgery Alone for Obstructive Sleep Apnea: A Systematic Review and Meta Analysis. The Laryngoscope , 2015
Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare I seguenti link:
Video: Chirurgia dell’OSAS: Avanzamento Ioideo
L’uso del laser nella chirurgia delle Apnee Notturne (OSAS)
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