Anatomia Chirurgica della Parotide (II Parte): la ricerca del Nervo Facciale.
Come noto, il reperimento del nervo facciale rappresenta il tempo principale di tutta la chirurgia della parotide.
Se il nervo nel suo tragitto intraparotideo presenta una grande variabilità, il suo punto di emergenza dal canale di Falloppio a livello del forame stilo-mastoideo è generalmente costante. Identificata l’area stilo mastoidea, punti di repere specifici per la ricerca del tronco principale del nervo che devono sempre essere evidenziati sono:
a) il ventre posteriore del muscolo digastrico tra la sua inserzione sulla mastoide ed il processo stiloideo, palpabile in profondità.
Va ricercato dopo aver clivato il margine posteriore della ghiandola parotidea dal bordo anteriore del muscolo sterno cleido mastoideo (SCM) e sollevato con una pinza di Allis la ghiandola fino ad esporre l’inserzione del muscolo sull’apofisi mastoidea dell’osso temporale.
Profondamente al muscolo SCM ed al di sotto della ghiandola parotide, disseccando delicatamente, viene evidenziato il ventre posteriore del muscolo digastrico che viene seguito prossimalmente fino alla sua inserzione sull’incisura digastrica della mastoide.
Questo repere ci dà innanzitutto il piano di profondità in cui cercare il facciale. Il nervo emerge al davanti del ventre posteriore del digastrico, occupando la bisettrice dell’ angolo formato tra il muscolo ed il condotto uditivo.
b) il “pointer “ cartilagineo del condotto uditivo esterno. Il bordo posteriore della ghiandola parotide va scollato verso l’alto fino ad ottenerne il distacco per via smussa dalla porzione cartilaginea del condotto uditivo esterno (CUE), del quale viene evidenziata l’apofisi anteriore (pointer) che indica direttamente l’emergenza del tronco principale del nervo facciale.
La distanza dal pointer, anteriormente e profondamente ad esso, varia da 0.75 a2.5 mm ma è un repere assolutamente costante e fondamentale per la ricerca del nervo.
Il tessuto fibroadiposo compreso tra il margine posteriore della ghiandola e la mastoide viene disseccato per via smussa con forbici di Stevens approfondendosi delicatamente, con decorso parallelo a quello del nervo per non rischiare di traumatizzarlo.
In questa sede, in prossimità del nervo è facile incontrare l’arteria stilo-mastoidea che deve essere legata con laccio di Vycril o coagulata con pinza bipolare dopo averla isolata ed allontanata dai piani profondi.
In questa dissezione è utile aiutarsi con cotonini montati si una pinza di Kelly piccola, scollando sempre parallelamente al decorso del nervo.
Il terzo repere, spesso superfluo se sono stati ben ricercati ed esposti digastrico e pointer cartilagineo, è la sutura timpano mastoidea.
Il nervo si reperta 6-8 mm dal limite inferiore della sutura ed 1 cm medialmente ad essa.
Nella prossima pubblicazione verrà illustrata la tecnica di dissezione della parotide seguendo per via centrifuga i rami del nervo facciale
Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:
Anatomia Chirurgica della Parotide e del Nervo Facciale (parte I)
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