Consensus sul follow up dei tumori glottici T1-T2. Per colmare alcune lacune e controversie nei protocolli di follow up dei tumori T1-T2 glottici, un panel internazionale di esperti multidisciplinari della European Laryngological Society (ELS) ha elaborato un consensus su alcune raccomandazioni dopo revisione della letteratura presente e discussione ed approvazione collegiale.

Di seguito trovate un estratto tradotto della pubblicazione su European Archieves of OtoRhino Laryngology di agosto 2025

A fronte di risultati oncologici similari, le strategie di monitoraggio post trattamento variano tra pazienti sottoposti a chirurgia Laser transorale (TOLMS) od aperta (OPL) e radioterapia (RT).

Inoltre prima di considerare conclusa la fase di trattamento e dirottare il paziente alla fase di routine osservazionale, si deve valutare se il paziente ha raggiunto una stato pos-trattamento ottimale.

Si possono definire 3 scenari:

• (1)  trattamento adeguato (resezione radicale o risposta completa alla RT): il paziente viene avviato al follow up programmato.
• (2)  trattamento inadeguato (residuo di malattia): il paziente richiede ulteriore trattamento come revisione TOLMS, (C)RT, OPL, o laringectomia totale (TL).
• (3)  stato di trattamento non chiaro: sono necessari ulteriori accertamenti  che dipendono anche dal tipo di trattamento subito. Se è stato chirurgico l’esame istologico dei margini gioca un ruolo importante. 

Ruolo dei margini

Se i margini sono negativi dopo TOLMS il paziente viene avviato al follow up osservazionale. Se i margini sono francamente positivi è richiesto un trattamento addizionale come revisione di TOLMS, OPL, TL, or (C)RT.

Le difficoltà insorgono quando lo stato dei margini è ambiguo: non chiaro, close, o non valutabile per fattori diversi quale lo shrinkage dei tessuti post laser, la carbonizzazione dei bordi, e l’analisi dei margini intraoperatori all’esame al congelatore. Anche le difficoltà di orientamento del pezzo operatorio non adeguatamente marcato o l’asportazione peace meal possono essere un problema.   

Inoltre sulla valutazione dei margini positivo dopo TOLMS, riportati in letteratura in percentuale variabile fra 10 e 50%, non vi è concordanza: per alcuni autori il margine positivo aumenta il rischio di recidiva, per altri non ha un impatto significativo e la valutazione intraoperatoria del chirurgo rimane il vero fattore importante nel determinare la completezza della resezione.

Questo non vale per i margini dopo OPL che sono il più delle volte ottenuti intraoperatoriamente con frozen section ed allargati durante la procedura chirurgica fino ad ottenere la loro negativizzazione. Una positività dei margini sull’esame istologico definitivo dopo OPL porta ad una discussione multidisciplinare per trattamenti adiuvanti.

Microlaringoscopia Second-look  

Secondo The European Laryngological Society (ELS) 2014, una Microlaringoscopia di revisione (SL MLS) è mandatoria in caso di margini positivi e raccomandata in caso di margini close o non valutabili. Altri autori suggeriscono di adattare queste raccomandazioni in funzione della profondità e numero dei margini positivi, ritenendo la politica del Watch-and-Wait ragionevole per un margine singolo superficiale positivo o close in base al giudizio del chirurgo. Per gli autori del Consensus, SL MLS è indicata nei seguenti scenari: (1) margine/i profondo positivo; (2) più di un margine superficiale positivo; (3) margini incerti che richiedono una ulteriore valutazione; (4) difficoltà e ritardi di cicatrizzazione post trattamento.

SL MLS è particolarmente raccomandata per i casi ad alto rischio: coinvolgimento tumorale della Commissura Anteriore, del muscolo vocale profondo o dello spazio paraglottico, che sono legati a maggior rischio di recidive.

Il timing ottimale della SLMLS rimane controverso, ma dovrebbe essere schedulata al massimo entro 3 mesi dal trattamento, considerando che la guarigione e riepitelizzazione avvengono entro 12 settimane. Una valutazione endoscopica con luce bianca (WL) o narrow-band imaging (NBI) del piano glottico può aiutare sicuramente nella valutazione pre SL MLS. Oltre la sorveglianza oncologica il second look permetterebbe eventualmente di trattare laryngeal webs, sinechie, o granulomi.

La fase di follow-up  

a) dopo chirurgia

Gli obiettivi primari del follow up riguardano la individuazione precoce di recidive locali e/o locoregionali, l’identificazione di metastasi a distanza o sviluppo di tumori metacroni, oltre che la valutazione funzionale, le complicanze, l’esposizione a fattori di rischio e la qualità di vita di questi pazienti. I tumori esclusivamente glottici raramente metastatizzano nei linfonodi del collo, per cui l’attenzione è principalmente locale con videolaringoscopia transnasale, possibilmente implementata da WL ed NBI. La laringoscopia nei pazienti post chirurgici è più agevole rispetto ai pazienti radiotrattati per l’assenza di edema cronico e  la presenza di epitelio più appiattito. Inoltre la rimozione intraoperatoria delle false corde migliora la visione delle aree critiche quali ventricolo di Morgagni, regione sottoglottica e petiolo dell’epiglottide. 

L’estensione del tumore alle regioni sopra e sottoglottiche ha una maggiore probabilità di coinvolgimento linfonodale  ed il follow up deve prevedere anche lo studio del collo e della regione paratracheale per le forme sottoglottiche.

b) dopo radioterapia

L’esplorazione endoscopica è più difficile per le modificazioni tissutali radioindotte, come l’ispessimento delle mucose, e l’infiammazione, che riduce anche la definizione delle tecniche di imaging standard nei primi tre mesi post trattamento. Anche l’NBI rimane di utilità limitata data la ridotta visibilità del pattern microvascolare per l’ispessimento della mucosa irradiata,  almeno fino a 9 mesi dal trattamento. In questi casi prevale il ricorso alla diagnostica per imaging.  

Ruolo dell’imaging

Due fattori supportano l’utilizzo di CT o MRI soprattutto nelle lesioni T2: le alterazioni tissutali indotte dalla RT nel breve e medio termine che rendono difficoltosa la valutazione endoscopica ed il fatto che dopo TOLMS le eventuali recidive sono spesso profonde, localizzate nella sottomucosa, altrettanto difficili da valutare all’esame clinico-endoscopico.

La scelta fra CT e MRI è spesso dettata da considerazioni pratiche: accesso più facile, costi inferiori e rapida acquisizione rendono la CT più utilizzata nella maggior parte dei centri.

In base alle informazioni ottenute sulla sede di T e sul collo viene applicata una classificazione NI-RADS in 4 classi: ‘no evidence of recurrence’ (NI-RADS 1), ‘low suspicion’ (NI-RADS 2), ‘high suspicion’ (NI-RADS 3), e ‘definitive recurrence’ (NI-RADS 4).

Per ciascuna delle classi viene suggerito il comportamento successivo in particolare, stretto follow up con imaging per NI-RADS 2; biopsia per NI-RADS 3.  

Data la rarità della diffusione linfonodale del T1-T2 glottico il follow up è affidato in questi casi alla sola osservazione clinica.  

Ecografia per lo studio del collo nelle lesioni sottoglottiche e sovraglottiche.

Il ruolo della (PET)-CT nel follow up dopo OPL è dibattuto, data la bassa specificità. Può essere considerato in casi con sospetto di recidiva locoregionale alla CT/MRI e per monitorare metastasi a distanza o intercettare secondi tumori. 

In assenza di linee guida specifiche e data la relativa bassa incidenza di metastasi a distanza dei tumori glottici, indagini TC sul polmone sono riservate in pazienti in stadio elevato o di età elevata o che continuano a fare uso eccessivo di tabacco.

Un altro aspetto cui prestare attenzione nel follow up è il rischio di ipotiroidismi nei pazienti radiotrattati sul collo, rischio stimato in circa il 36%. Si raccomanda uno screening della funzionalità tiroidea a partire da 12 mesi post trattamento.

BIBLIOGRAFIA
Malgorzata Wierzbicka, Agatha Baidun, Andy Bertolin, Marco Lionello,  Giovanni Succo,  Berit Verbist, Davide Farina,  Martine Hendriksma, Marc Remacle, Ricard Simo,  Elisabeth Sjogren,  Cesare Piazza.  European Laryngological Society consensus statement on optimal monitoring schedules after treatment for early glottic cancer: a risk- stratification. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology https://doi.org/10.1007/s00405-025-09609-0

Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:

Coinvolgimento della commissura anteriore: fattore prognostico sfavorevole nei tumori glottici trattati con laserchirurgia

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