PDTA del Carcinoma del Rinofaringe

12 Maggio 2023

PDTA del Carcinoma del Rinofaringe (aggiornamento AIOCC 2022). L’ Associazione Italiana Oncologia Cervico Cefalica (AIOCC), visto il successo del primo percorso diagnostico-terapeutico (PDTA) di presa in carico del paziente, elaborato in maniera condivisa tra gli associati esperti nell’ambito delle principali discipline coinvolte e pubblicato nel 2017, e il primo aggiornamento del 2020, ha ritenuto fosse utile metterne a disposizione della comunità medica una ulteriore versione aggiornata alla luce degli avanzamenti medici e scientifici degli ultimi due anni.

Ritengo utile proporre, oggi e nelle prossime pubblicazioni, una sintesi, sede per sede delle principali raccomandazioni del PDTA.

PDTA del Carcinoma del Rinofaringe (aggiornamento AIOCC 2022)

Il tumore del rinofaringe si manifesta solitamente con ostruzione nasale, epistassi, otite media effusiva persistente e non responsiva alle terapie, dolore e adenopatie laterocervicali. Nelle forme più avanzate possono associarsi diplopia (per deficit del VI n. cranico), oftalmoplegia, parestesia-anestesia nei territori del trigemino, chemosi. Nelle aree non endemiche (regioni asiatiche) il carcinoma rinofaringeo presenta un duplice picco di incidenza, in età giovanile e alla sesta decade. I carcinomi rinofaringei in età pediatrica rappresentano circa il 7-18% del totale. Nella maggioranza dei casi si tratta di carcinomi indifferenziati (WHO tipo 3) EBV correlati, in stadio avanzato. Le stime di sopravvivenza sono in generale migliori rispetto all’adulto.

PDTA del Carcinoma del Rinofaringe (aggiornamento AIOCC 2022)

DIAGNOSTICA

La valutazione tramite esame endoscopico con fibre ottiche rigide o flessibili è imprescindibile. La sede di insorgenza più frequente è la fossetta di Rosenmuller.
Il prelievo bioptico può essere eseguito sotto guida endoscopica in anestesia locale; nel caso il paziente sia compliante e senza morbidità rilevanti e l’anatomia delle fosse nasali sia favorevole la procedura può essere eseguita anche in regime ambulatoriale.
Nel caso di neoplasia del rinofaringe clinicamente accertata le indagini di imaging devono definire l’estensione profonda (sottomucosa) della lesione. Generalmente la RM è considerata tecnica di elezione, superiore alla TC soprattutto nell’identificazione dell’invasione della base cranica, della fossa cranica media e del seno cavernoso, della diffusione perineurale (principalmente lungo il n. mascellare, mandibolare o – nello spazio carotideo – lungo i nervi misti).
L’ecografia (eventualmente associata a prelievo FNA) può fornire informazioni integrative dimostrando anomalie strutturali in linfonodi che hanno normali dimensioni;
Nei pazienti con malattia in stadio clinico localmente avanzato la stadiazione deve includere la ricerca di metastasi a distanza: in questo ambito, la PET/TC è la metodica più indicata; se non disponibile, può essere sostituita da una combinazione di TC del torace e dell’addome e scintigrafia ossea.
Un recente studio su 20.000 soggetti sani di sesso maschile in un’area endemica per il carcinoma del rinofaringe ha evidenziato l’efficacia della ricerca del EBV DNA nel plasma a scopo di screening. La presenza di EBV DNA nel plasma di soggetti sani ha permesso, con una successiva valutazione endoscopica, di diagnosticare un numero maggiore di casi in fase precoce. Recenti evidenze hanno dimostrato il ruolo prognostico del dosaggio di EBV-DNA circolante dopo il trattamento locoregionale. In particolare, il suo valore dopo chemioterapia di induzione negli stadi avanzati ha un impatto prognostico indipendente sulla sopravvivenza globale, libera da malattia e sul rischio di sviluppare metastasi a distanza. Alla luce di questi dati EBV-DNA si configura in futuro come un promettente biomarcatore per la personalizzazione del trattamento e del follow up.
La determinazione molecolare dell’infezione da virus di Epstein Barr (EBV) (mediante ibridazione in situ per EBER) non ha significato prognostico o predittivo

PDTA del Carcinoma del Rinofaringe (aggiornamento AIOCC 2022)

TRATTAMENTO

La radioterapia rappresenta la pietra miliare per il trattamento del tumore ed è una componente essenziale per il trattamento con intento curativo degli NPC non disseminati. Tecniche radioterapiche ad intensità modulata (IMRT) rappresentano oggi lo standard terapeutico. Comportando una riduzione significativa della xerostomia tardiva, del trisma e del danno al lobo temporale. Inoltre ed un miglioramento della qualità di vita a lungo termine dei pazienti sopravvissuti nel tempo, rispetto alle tecniche convenzionali. La radioterapia dovrebbe iniziare entro 30 giorni dalla biopsia. Nel trattamento delle neoplasie del rinofaringe risulta di importanza fondamentale l’adeguata copertura dosimetrica del volume bersaglio. (D95% al PTV T superiori a 60 Gy e, ancor più, superiori a 65 Gy così come raccomandato da linee guida internazionali).
L’utilizzo di adroterapia (in particolare protoni) è consigliato qualora non sia possibile irradiare adeguatamente la neoplasia nel rispetto dei limiti di dose degli organi a rischio (Linee guida NCCN 2022). I trattamenti con protoni in questo setting di pazienti possono essere esclusivi oppure utilizzati in associazione ad un trattamento IMRT.
Nell’ambito del trattamento chemio-radioterapico concomitante il cisplatino può essere proposto a cadenza settimanale con dosi di 40 mg/mq/settimana x 7 settimane durante il trattamento curativo.

Il trattamento d’induzione (preCT/RT) è indicato nel carcinoma rinofaringeo localmente avanzato. Il trattamento andrebbe avviato entro 10 giorni dalla diagnosi e dalla relativa decisione terapeutica. Ad ogni ciclo è importante valutare le tossicità, il peso corporeo, tutti i sintomi potenzialmente correlati al trattamento, con particolare attenzione a dolore e ad uso di terapie antalgiche. È fondamentale mantenere un elevato grado di comunicazione con il radioterapista allo scopo di aggiornarlo circa l’evoluzione della terapia e di concordare il timing della rivalutazione di malattia oncologica (dopo due cicli nella malattia in trattamento con finalità di organ preservation e nei pazienti candidati a RT o CT/RT sequenziale). La simulazione e l’inizio del trattamento RT esclusivo (o combinato) devono avvenire a circa 4 settimane dall’ultimo ciclo di polichemioterapia.
I pazienti con malattia avanzata del rinofaringe sono candidati in prima linea a schemi polichemioterapici standard come sale di platino (cisplatino 100 mg/mq oppure carboplatino AUC 5) + 5 Fluorouracile 1000 mg/mq/ die ev ic gg1°-4° oppure cisplatino 80 mg/mq g1°+ gemcitabina 1000 mg/mq g1°,8° q 21 x 6 cicli (quest’ultimo rappresenta al momento l’opzione “di scelta” avendo ottenuto in studi clinici migliori risultati in termini di sopravvivenza e attività rispetto al “vecchio” standard cisplatino-5FU). Anche l’associazione cisplatino-taxani dimostra un’alta efficacia. Dalla seconda linea in poi, invece, si utilizzano monochemioterapie o anche immunoterapia in accordo con le condizioni del paziente.
Una recente revisione sistematica delle letteratura ha evidenziato il ruolo del dosaggio del EBV DNA plasmatico nelle varie fasi del processo diagnostico terapeutico dei tumori del rinofaringe EBV-correlati (valori persistentemente elevati dopo chemioterapia di induzione e/o in corso o al termine del trattamento radiante sono indicativi di prognosi peggiore).
La chirurgia riveste un ruolo marginale nel trattamento dei tumori rinofaringei. Nel carcinoma rinofaringeo è da riservare al salvataggio di neoplasie persistenti/recidivanti quanto può assicurare ai pazienti un significativo incremento della sopravvivenza (sopravvivenza globale a cinque anni attorno al 50%); il trattamento chirurgico è da considerare come scelta negli adenocarcinomi/tumori di tipo salivare, resecabili (T1-T3) in ragione della minore chemio-radiosensibilità di queste istologie. La resezione è solitamente eseguita en bloc e graduata in base all’estensione della recidiva. Sono stati descritti tre tipi di NER:
NER tipo I: asportazione della parete posteriore del rinofaringe;
NER tipo II: asportazione della parete posteriore del rinofaringe e della volta rinofaringea (con abbattimento del pavimento dei seni sfenoidali);
NER tipo III: tipo II allargata alla parete laterale (abbattimento della pterigoide e resezione della tuba cartilaginea; eventuale ampliamento laterale alla fossa infratemporale e/o spazio masticatorio).
Per quanto riguarda la recidiva, le controindicazioni principali all’intervento sono l’infiltrazione massiva del basicranio e dell’apice orbitario, l’estensione intracranica, l’infiltrazione massiva della fossa infratemporale. Il coinvolgimento dell’arteria carotide interna non è una controindicazione assoluta.
Lo svuotamento linfonodale deve essere eseguito solo in caso di recidiva linfonodale accertata. La sua estensione dipende dai livelli e dalle strutture interessate; in caso di recidive localizzate, è indicata l’asportazione solamente dei livelli interessati (svuotamento superselettivo).

BIBLIOGRAFIA: