L’uso dei Presidi Optici nella chirurgia della Parotide

Il punto cruciale degli interventi sulla ghiandola parotide consiste non tanto nell’andare a ricercare ed isolare la neoplasia da asportare,

quanto piuttosto a ricercare il nervo facciale a livello del tronco principale ed a seguirlo nella divisione dei suoi rami periferici all’interno della ghiandola, rispettandolo senza lesionarlo. Contemporaneamente, quasi secondariamente, viene rimosso il tessuto ghiandolare sovraneurale che contiene, nella maggior parte dei casi il tumore.

Possono i presidi ottici, microscopio operatorio o loupes aiutare in questa ricerca del nervo?  I risultati di una indagine multicentrica pubblicata nella Relazione Ufficiale sui Tumori delle Ghiandole Salivari Maggiori del XCV Congresso Nazionale SIO del 2008 rilevano che il 58% dei chirurghi otoiatri italiani non utilizza i presidi ottici, deducendosi quindi che non siano ritenuti indispensabili.

Pur essendo la ricerca del nervo facciale basata su punti di repere costanti e relativamente agevoli da evidenziale, contrariamente all’opinione della maggioranza dei colleghi, ritengo viceversa indispensabile il ricorso ai mezzi ottici in questa chirurgia. Ciò, non tanto nel momento della ricerca del tronco principale all’origine, dove comunque lo uso sempre, ma nelle seguenti circostanze:

1. nella liberazione dei rami periferici, dove le fibre neurali si fanno più sottili ed il loro decorso meno rettilineo e più tortuoso, soprattutto a livello dei rami superiori che emergono dal parenchima superficializzandosi. Qui l’ausilio dei presidi ottici grazie all’amplificazione dell’immagine consente di visualizzare meglio i rami nervosi e pertanto di non danneggiarli minimamente.
2. nella ricerca del nervo per via centripeta quando la neoplasia sia situata in corrispondenza dell’emergenza del tronco principale;
3. nei casi di neoplasia maligna quando vanno sacrificati i rami del faciale microscopicamente infiltrati. Laddove il nervo appaia inglobato od in stretta aderenza con la neoplasia, ma comunque dissociabile, si ritiene preferibile la sua preservazione funzionale anche a scapito di una radicalità incompleta, affidando alla radioterapia complementare il compito di completare la sterilizzazione del campo chirurgico. L’amplificazione dell’immagine e la migliore illuminazione del campo consentita dai presidi ottici costituisce un vantaggio.
4. nel trattamento delle recidive di adenoma pleomorfo   dove la dissezione del faciale è resa più difficoltosa dalla fibrosi secondaria al precedente trattamento
5. nei casi di parotidectomia totale, dove il tempo di liberazione del parenchima salivare sottoneurale esige una delicata dissezione del nervo e spesso un suo sollevamento con loupes vascolari per consentire un miglior accesso al lobo profondo.

Rami del nervo facciale al temine della parotidectomia superficiale sovraneurale

Di fronte a queste considerazioni, può apparire corretto il ricorso ai presidi ottici solo in casi selezionati o in alcuni tempi chirurgici o circostanze eccezionali. L’esperienza tuttavia insegna che è necessario un periodo di apprendimento e di adattamento soprattutto all’uso delle loupes, e che l’utilizzazione saltuaria non è sufficiente a garantire il miglior utilizzo nei casi più critici e difficoltosi. La loupe è semplice da utilizzare, non necessita copertura sterile, è meno ingombrante del microscopio, sia per l’operatore che per l’aiuto, consente un amplificazione da 2 a 4 volte, ma il fuoco si ottiene ad una distanza fissa ed è necessaria una abitudine prolungata al suo utilizzo per non avere disturbi neurovegetativi dovuti al continuo cambio della messa a fuoco fra immagine ingrandita (sul nervo facciale) e immagine naturale (la parotide e la sua dissezione periferica) in un campo chirurgico comunque ampio.

L’eccezionale riscontro di danni permanenti sul nervo facciale nella casistica personale di oltre 500 parotidectomie, testimonia la validità di questa scelta.