L’osteonecrosi dei mascellari (ONM) sotto bifosfonati prevede:
a) il trattamento attuale o pregresso con farmaci che modificano il rimodellamento osseo;
b) osso esposto o sondabile tramite fistola intra/extraorale in regione maxillo-facciale;
c) persistenza per almeno 8 settimane dopo un trattamento appropriato;
d) assenza di pregressa radioterapia o di metastasi sul mascellare.

I bisfosfonati o bifosfonati (BP) sono derivati chimici sintetici caratterizzati da una struttura P-C-P, con un atomo di carbonio centrale e analoghi strutturali dei pirofosfati ossei inorganici la cui struttura è composta da un atomo di ossigeno centrale, P-O-P.

La loro azione principale consiste nell’inibire il riassorbimento osseo.  L’incorporazione dei BP nel tessuto osseo riduce infatti la calcificazione e conserva le idrossiapatiti che costituiscono la trama ossea e il calcio.  

In secondo luogo, i BP aumentano direttamente l’apoptosi degli osteoclasti inibendo l’enzima (farnesil difosfato sintasi) regolatore del colesterolo, indispensabile per la sopravvivenza degli osteoclasti.

Queste azioni determinano un aumento della densità minerale ossea e una riduzione della calcemia. 

I BP sono classificati in “prima e seconda generazione”.

Quelli  azotati detti “di seconda generazione”, somministrati per via endovenosa, sono altamente assorbiti nell’osso (circa il 50%) e la parte non trattenuta nell’osso è rapidamente escreta dal rene attraverso la circolazione sanguigna, risultando pertanto meno dannosi.

I BP vengono comunemente utilizzati nel trattamento di patologie ossee benigne come l’osteoporosi (postmenopausale, maschile o indotta da corticosteroidi), la malattia di Paget, la displasia fibrosa, l’osteogenesi imperfetta, la necrosi asettica dell’anca e la sindrome sinovite, acne, pustolosi, iperostosi e osteite (SAPHO).

I BP sono utilizzati anche nel trattamento di patologie osteolitiche maligne, come il mieloma multiplo e le metastasi ossee nei cancri della mammella, della prostata, del polmone. 

L’incidenza dell’osteonecrosi dei mascellari (ONM) nei pazienti trattati con bifosfonati (BP) per patologie maligne è stimata tra l’1% e il 5% e aumenta con la durata del trattamento, soprattutto dopo 3 anni. L’incidenza dell’ONM in pazienti trattati con BP per patologie benigne rimane molto più bassa, tra lo 0,001% e lo 0,10%.

I recenti progressi scientifici in materia di ONM hanno avvalorato l’ipotesi che la semplice presenza di un’infezione su un osso trattato con BP non sia strettamente sufficiente per scatenare un’ONM e che spesso si tratti di una malattia multifattoriale.

L’ONM sarebbe la conseguenza di un’inibizione del rimodellamento osseo in un contesto di infiammazione/infezione precedente, associata a un’inibizione dell’angiogenesi e a un sistema immunitario deficitario. Inoltre, varianti o fattori genetici sono stati associati alle ONM in diversi studi degli ultimi anni.

Nell’85% delle ONM da BP, si riscontra un infiltrato infiammatorio ed una colonizzazione batterica. Sono state riscontrate diverse citochine della fase acuta dell’infiammazione dell’ONM, così come un’alterata funzione dei monociti/macrofagi (CD14 e CD68), suggerendo un ruolo importante dell’infiammazione cronica.

Inoltre, è spesso riscontrata nell’ONM la scarsa igiene orale associata alla presenza diffusa di un biofilm, il che conferma l’importanza del contesto microbiologico orale. L’identificazione di Actinomyces è rilevata nel 69% dei casi e quella di Streptococcus spp. in più della metà dei casi, seguiti da altri patogeni più rari come Candida, Staphylococcus, Klebsiella, Eikenella, Haemophilus, Fusobacterium ed Escherichia.

Il rischio aumenta significativamente con la durata del trattamento (inizia generalmente dopo i 2 anni) e con la dose cumulativa^. (aumenta di quattro volte dopo 2 anni di terapia).  

I fattori favorenti sono in oltre il 68% dei casi di procedure di chirurgia intraorale invasiva, con estrazioni dentarie. Il rischio è ancora maggiore se è in corso o se è già stato completato un trattamento di BP.

Si riscontrano anche interventi di chirurgia parodontale ed endodontica e l’implantologia, soprattutto in presenza di iniziale osteomielite.

Per quanto riguarda i pazienti osteoporotici che assumono BP orali, essi sono considerati a basso rischio di sviluppare ONM, con studi che mostrano tassi di ONM postestrazione compresi tra lo 0% e lo 0,15%.

Sono stati riscontrati altri fattori di rischio, in particolare una scarsa igiene orale e la presenza di malattie parodontali.

I mascellari sono praticamente l’unico osso colpito dall’ONM perché concentrano i BP a causa dell’elevato turnover osseo e dell’esposizione ai batteri rispetto agli altri siti anatomici. L’ONM è più frequente nella mandibola (75%) che nel mascellare superiore (25%). La localizzazione sarebbe predominante nella parte posteriore dei rami orizzontali mandibolari, sul lato linguale, al di sopra della linea di inserzione del muscolo miloioide

La patologia può anche comparire spontaneamente (0-60% dei casi) senza procedura o trauma odontoiatrico. Un paziente può essere asintomatico (31% dei casi) o presentare sintomi aspecifici, senza infezione o esposizione ossea, per diverse settimane o diversi mesi, prima che venga rilevata l’esposizione ossea intraorale.

È possibile la presenza di una parestesia o di un’anestesia del territorio interessato, di un trisma nelle forme mandibolari posteriori e mascellari, di un dolore e di una parestesia del mento. Nelle localizzazioni mascellari con ripercussioni sinusali sono state descritte alitosi e cacosmia.

I segni generali sono eccezionali. All’esame endorale, l’aspetto caratteristico è quello di una breccia mucosa che espone un osso avascolare e atono, spesso in rapporto con alveoli di denti estratti che non cicatrizzano. Questo osso necrotico, inizialmente iposensibile, diviene doloroso quando si forma un sequestro osseo. La gengiva e i tessuti molli periferici sono infiammati e i tessuti molli tumefatti.

In caso di sovrainfezione, nel 17,6% dei casi è possibile osservare una suppurazione e una fistola mucosa o cutanea. Il movimento e la perdita spontanea dei denti sono altamente suggestivi della malattia.

La ortopanoramica dentaria è l’esame di riferimento, ma, nella maggior parte dei casi, deve essere integrata da una cone beam computed tomography (CBCT) o da una TC dei mascellari. La risonanza magnetica (RM) e la scintigrafia sono esami di seconda battuta, eseguiti in caso di dubbio diagnostico o quando è necessario caratterizzare il tessuto adiacente.

Le misure di prevenzione dentaria sistematicamente praticate da un chirurgo odontoiatra o maxillofacciale, iniziate prima dell’inizio del trattamento, riducono l’incidenza dell’ONM.  

Il controllo del cavo orale deve essere accompagnato da un bilancio radiologico completo, che consiste in una panoramica dentaria integrata da immagini retroalveolari o anche da una CBCT se vi sono dubbi su un potenziale focolaio infettivo. La bonifica della cavità orale consiste nel rimuovere le fonti di infezione attuali o potenziali mediante estrazioni dentarie o trattamenti conservativi, come i trattamenti endocanalari e il trattamento della carie, e nel ripristino mediante protesi dentarie.

È necessario instaurare una rigorosa igiene orale. Infine, è necessario escludere qualsiasi trauma della mucosa.

Mantenere una rigorosa igiene orale durante il trattamento è importante quanto eliminare i focolai infettivi prima di assumere i BP.

Per i pazienti che ricevono BP per patologie maligne, il monitoraggio clinico viene effettuato da uno specialista ogni 4 mesi, alla ricerca di tessuto osseo necrotico o esposto o di osso esposto nelle zone più colpite, come le zone posterolinguali della mandibola.

Se insorgono patologie dentarie, il chirurgo odontoiatra opta, se possibile, per le procedure meno traumatiche, al fine di preservare intatti l’osso alveolodentario, il parodonto e la mucosa. I trattamenti endodontici sono quindi da preferire alle estrazioni, quando possibile e i denti con carie destruenti ma senza mobilità patologica sono preferibilmente devitalizzati (tagliando la corona a filo della gengiva) piuttosto che estratti.

Il trattamento dell’osteonecrosi dei mascellari da BP deve essere gestito in un ambiente chirurgico specializzato. Se le misure conservative associate a uno sbrigliamento superficiale localizzato (sequestrectomia) – regolarizzazione di tutti i margini ossei e chiusura primaria senza tensione della ferita – falliscono o ci si trova in uno stadio più avanzato di ONM, si raccomandano misure chirurgiche con la resezione dell’osso necrotico, sotto trattamento analgesico e terapia antibiotica locale e sistemica.

La questione della quantità di osso da rimuovere rimane aperta. La tecnica della chiusura in più piani, se possibile, sembra utile per coprire bene l’osso preservandolo dalla flora orale.

In presenza di ampi segmenti di osso necrotico, di fistole cutanee, di orostomi o di fratture patologiche, si deve prendere in considerazione una chirurgia radicale che associ una resezione segmentaria della mandibola o maxillectomia parziale e una ricostruzione con lembi ossei rivascolarizzati.

I trattamenti adiuvanti associati alla ONM prevedono l’uso di concentrati piastrinici autologhi per migliorare la cicatrizzazione postchirurgica, il ricorso alla laserterapia, l’ozonoterapia o l’ossigenoterapia iperbarica, così come è stata presa in considerazione l’associazione della vitamina E con pentossifillina o teriparatide. Sono necessari ulteriori studi per dimostrare l’efficacia di questi metodi.

Il posizionamento di impianti dentari non è raccomandato nei pazienti trattati con BP per via endovenosa per patologie maligne. È possibile nei pazienti con osteoporosi trattata con BP orali, dopo attenta valutazione del rischio.

BIBLIOGRAFIA
M. Bainaud, P.-Y. Marcy, F. Carsuzaa, J. Thariat. Osteonecrosi dei mascellari sotto bifosfonati. EMC – Otorinolaringoiatria 2025;24(4):1-12 [Article 20-903-B-10].

Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:

Bifosfonati efficaci nel ridurre l’acufene nell’otosclerosi

Alterazione del Microbioma orale e tumori cervico facciali

La mucosite orale da radioterapia nei tumori della testa e del collo