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Timpanomastoidectomia vs terapia antibiotica parenterale nella otorrea cronica dell’infanzia

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Timpanomastoidectomia vs terapia antibiotica parenterale nella otorrea cronica dell’infanzia. Uno studio della University of Utah School of Medicine, Salt Lake City,UT,(USA)  ha confrontato l’efficacia della timpanomastoidectomia versus la terapia antibiotica parenterale nei casi di otorrea persistente nella otite media cronica suppurativa non colesteatomiatosa (CSOM) dell’infanzia.

I pazienti inclusi nello studio erano 58 bambini con un coinvolgimento di 83 orecchie. 

Valutando il singolo orecchio, quelli sottoposti a timpanomastoidectomia iniziale andavano incontro ad una più breve risoluzione dei sintomi (9 mesi vs 48.5 mesi).

In caso di aggiustamento per età, otorrea bilaterale, e comorbidità, invece, non vi era una differenza statisticamente significativa riguardo all’efficacia, comparando i due tipi di trattamento (p=0.37).

Viene pertanto consigliato un consenso informato dettagliato riguardo ai rischi e benefici di ogni singola procedura, quando l’otorrea persiste ai trattamenti conservativi.

BIBLIOGRAFIA
Eric BabajanianChristopher Nielson , Chong ZhangKevin Shi ,  Angela P PressonAlbert H Park. Tympanomastoidectomy versus parenteral antibiotic therapy for pediatric otorrhea. Am J Otolaryngol. 2023 Aug 9;45(1):104024. doi: 10.1016/j.amjoto.2023.104024.

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Covid-19 aumenta il rischio di patologie autoimmuni

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Covid-19 aumenta il rischio di patologie autoimmuni. Uno studio di due università sudcoreane (Yonsei University Wonju College of Medicine, e The Catholic University of Korea di Suwon), ha indagato la connessione fra infezione da Covid 19 e l’aumento di rischio di malattie autoimmuni e disordini autoinfiammatori del tessuto connettivo.

La popolazione indagata retrospettivamente comprendeva 354 527 soggetti (età media 52 anni, 50.5% donne) con diagnosi di Covid 19, ottenuta con polymerase chain reaction test positivo, tra ottobre 2020 e dicembre 2021, inseriti nei nationwide data del Korea Disease Control and Prevention Agency Covid 19 National Health Insurance Service.

La popolazione di controllo era di 6 134 940 soggetti senza evidenza di malattia COVID-19 di età media e sesso sovrapponibili.

L’incidenza globale di malattie autoimmuni è risultata aumentata nei soggetti affetti da COVID-19.

In particolare risultavano significativamente più elevati: rischio di alopecia aerata (adjusted hazard ratio [aHR]= 1.12;), di alopecia totalis (aHR, 1.74 ), di anticorpi anti neutrofili citoplasmatici con associata vasculite (aHR = 2.76 ), del morbo di Crohn (aHR,=1.68 ), e della sarcoidosi  (aHR= 1.59; ).

I rischi di alopecia totalis, psoriasi , vitiligo, vasculite, morbo di Crohn, colite ulcerativa, artrite reumatoide, adult-onset Still disease, sindrome di Sjögren, spondilite anchilosante e sarcoidosi erano correlati con la severità del Covid 19.

Questa correlazione suggerisce l’esistenza di una comune pathway, che può coinvolgere una tempesta eccessiva di citochine che porta ad una risposta autoimmune prolungata che può accendere la patofisiologia sottostante ad ogni specifica malattia.

Il riscontro di questa maggior associazione fra Covid 19 e rischio di patologia autoimmune, autoinfiammatoria del tessuto connettivo,  impone nella gestione a lungo termine dei pazienti affetti da COVID-19  una valutazione attenta di questi disordini.

BIBLIOGRAFIA Sung Ha Lim, Hyun Jeong Ju, Ju Hae Lee, Won-Soo Lee, Jung Min Bae, Solam Lee  et al . Autoimmune and Autoinflammatory Connective Tissue Disorders Following COVID-19, JAMA Netw Open. 2023;6(10):e2336120. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.36120

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Tumori della tiroide: review (I parte)

Tumori della tiroide: review (I parte). L’ US Preventive Services Task Force ha pubblicato un aggiornamento delle Raccomandazioni riguardo lo Screening per i Tumori della Tiroide. Ne riassumo un estratto dei punti salienti.
Nella prossima pubblicazione verranno presentate le raccomandazioni circa il Trattamento

Epidemiologia
(Review su PubMed dei lavori in lingua inglese dal 2010 al 2023)

Il Carcinoma tiroideo è, per frequenza, al nono posto fra tutti i tumori e al settimo fra i tumori che colpiscono le donne. 

È al primo posto fra i tumori che colpiscono adolescenti e giovani sotto i 40 anni.

L’incidenza di cancro della tiroide è aumentata del 313% nelle ultime 4 decadi, dovuto soprattutto al maggior utilizzo delle metodiche diagnostiche per imaging e al ricorso all’agoaspirato che hanno permesso di diagnosticare anche tumori piccoli e asintomatici.

La mortalità rimane bassa: 0.5 per 100 000 persone/anno negli USA, con una sopravvivenza globale a 5 anni del 98.5%.   

Fa eccezione il carcinoma anaplastico che rappresenta solo l’1% di tutti i cancri tiroidei, ma che contribuisce per il 19.9% del tasso di mortalità per tumore tiroideo con una sopravvivenza media di 6.5 mesi .

Fattori di rischio

L’ esposizione a radiazioni ionizzanti nei bambini aumenta il rischio di sviluppare un tumore tiroideo di 5.25 per Gy di esposizione. Il rischio permane per circa 30 anni dopo la esposizione.

La maggior parte dei fattori di rischio [età avanzata (60-79 anni), sesso femminile, razza od etnia, e storia familiare (3%-9% di rischio)] non sono modificabili. 

La presenza di gozzo nodulare non tossico per alcuni studi è associata ad un aumento di rischio di tumore tiroideo pari a 4.91. Anche elevati livelli di Tirotropina (> 5mlU/L) comportano un rischio aumentato di carcinoma tiroideo (OR= 4,56)

Diagnosi

Tra il 7% ed il 15% dei noduli tiroidei sono maligni.

La determinazione di malignità è basata sulle caratteristiche ecografiche e sulla citologia.  

Le linee guida dell’American Thyroid Association raccomandano di evitare la biopsia di noduli inferiori ad 1 cm.  

Le seguenti caratteristiche ecografiche aiutano a stabilire quando necessario l’agoaspirato: dimensioni del nodulo >1 cm, ipoecogenicità, bordi irregolari, aumentata vascolarizzazione, presenza di microcalcificazioni, diametro trasverso maggiore sia in altezza che in larghezza, hanno una sensitività variabile fra 64% e 77% ed una specificità fra 82% e 90% nell’individuazione della malignità.

La classificazione citopatologica di  Bethesda  distingue lesioni benigne (Bethesda II), o maligne (Bethesda V or VI).

In caso di citologia indeterminata (Bethesda III and IV), che ricorre in circa il 30% degli esami citologici i test molecolari possono aiutare la diagnosi.

Una analisi genomica completa in uno studio su 50 734 noduli indeterminati ha riscontrato un 65.3% di negativi e 33.9% di positivi e 0.2% di positivi per carcinoma midollare. 

La maggior parte dei pazienti con carcinoma della tiroide sono asintomatici. 

Il 30% dei pazienti sintomatici alla diagnosi si presenta con una massa nel collo, disfagia, sensazione di bolo e raucedine e generalmente hanno una malattia avanzata.

Sottotipi istologici e profilo molecolare

La caratterizzazione molecolare del cancro della tiroide, oltre ad aiutare la definizione di casi indeterminati alla citologia, contribuisce a definire sottotipi diversi di carcinoma tiroideo, ognuno con uno specifico comportamento clinico, una diversa suscettibilità al radioiodio ed alle terapie target, specificatamente mirate nei casi di tumore avanzato.

Le più comuni varianti genetiche associate ed in grado di promuovere la crescita del tumore tiroideo avvengono nelle proteine della intracellular mitogen-activated protein kinase (MAPK).

La più comune variante genica è BRAF V600E, che si riscontra in circa il 60% dei pazienti con carcinoma papillifero.

La mutazione BRAF V600E avviene più frequentemente nella variante del carcinoma papillifero tall-cell, che si caratterizza per una alta incidenza di metastasi linfonodali latero cervicali, recidive locoregionali, ed è meno responsivo al radioiodio. 

La mutazione RAS avviene in circa il 13% dei tumori papilliferi e tra il 25 ed il 50% dei carcinomi follicolari.

I carcinomi tiroidei con mutazione RAS sono più predisposti alla invasione vascolare e mantengono una buona responsività al redioiodio.

Fusioni cromosomiali (soprattutto RET fusion) si repertano nel 15.3% degli adulti e fra 60 e 70% dei bambini con carcinoma papillifero privo di mutazioni BRAF e RAS. 

Si caratterizzano per una maggiore invasività ed una minore risposta alle terapie.

Tumori ad alto grado di differenziazione, carcinomi poco differenziati ed anaplastici derivano dalle cellule  tiroidee follicolari. Sono rari (6%) hanno un elevato tasso di mutazioni e sono meno responsivi al radioiodio ed hanno una più alta mortalità.     

Il carcinoma midollare è ereditario nel 25% dei pazienti (mutazioni RET )

BIBLIOGRAFIA
Laura Boucai, Mark Zafereo, Maria E. Cabanillas. Thyroid Cancer: A Review. JAMA. 2024; 331(5):425-435. 10.1001/jama.2023.26348

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Infiltrazione del nervo laringeo ricorrente da carcinoma tiroideo

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Carcinoma Papillifero della Tiroide: fattori predittivi recidiva

Carcinoma Papillifero Tiroide: svuotamento comparto centrale

Carcinoma papillifero della Tiroide: Citocheratina-19 e Ki 67

Svuotamento Profilattico del Comparto Centrale nel Carcinoma Papillifero della Tiroide cN0

Carcinoma papillifero della Tiroide

Età e metastasi nel carcinoma papillifero della tiroide

Chirurgia meno aggressiva per i Tumori della Tiroide

Carcinoma della tiroide: nuove linee guida NCCN

Tumore della Tiroide: Svuotamento del Comparto Centrale

L’uso delle nuove Tecnologie nella Chirurgia della Tiroide

Tiroidectomia Totale con Bisturi Armonico

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Carcinoma della tiroide: nuove linee guida NCCN

Emitiroidectomia o Tiroidectomia totale nel gozzo immerso?

Disturbi della deglutizione comuni dopo Tiroidectomia

Tumori tiroidei a basso rischio

Tiroidectomia Totale

Tumore differenziato della Tiroide e Obesità

Iperparatoroidismo primario:Choline-PET-CT miglior metodica di imaging per identificarlo

Ipoparatiroidismo post-operatorio: angiografia

Pth: quando dosarlo per predire l’ipoparatiroidismo dopo Tiroidectomia Totale?

Tumori tiroidei incidentali

Chirurgia della tiroide e monitoraggio nervo ricorrente

Tiroidectomia Totale con Bisturi Armonico

Tiroidectomia totale vs Lobectomia

L’uso delle nuove Tecnologie nella Chirurgia della Tiroide

Chirurgia meno aggressiva per i Tumori della Tiroide

L’aumento dei Tumori della Tiroide non è dovuto solo alla Overdiagnosis

Maxillectomia mediale endoscopica per papilloma invertito del seno mascellare

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Maxillectomia mediale endoscopica per papilloma invertito del seno mascellare. Il video riguarda il caso di un paziente operato alcuni mesi prima di ESS per pansinusite polipoide bilaterale, già recidiva a precedente trattamento.

Nell’esame istologico del contenuto polipoide del seno mascellare veniva riscontrata presenza di Papilloma invertito Schneideriano senza displasia.

Lo studio RM a 3 mesi di distanza in proiezione coronale ed assiale confermava l’occupazione completa del seno mascellare destro senza sconfinamento e senza segni di iperostosi suggestivi di definizione del sito di origine della lesione. 

Il planning iniziale prevedeva intervento di maxillectomia mediale endoscopica modificata conservando il turbinato inferiore.

Rimossa la mucosa della parete laterale della fossa nasale destra, si è proceduto a rimozione e fresatura della parete ossea  compreso il canale nasolacrimale, per arrivare a dominare la parete antero inferiore del seno.

Eseguito con strumenti differenziati un ampio debulking della lesione, si è provveduto sotto controllo di ottica angolata 45° al progressivo distacco del papilloma e della mucosa fino al piano sottoperiosteale delle pareti superiore orbitaria e laterale del seno. Venivano poi rimossi residui di papilloma dai recessi alveolari inferiori fresando l’osso.

Constatando presenza di tessuto papillomatoso nell’angolo antero inferiore del seno mascellare veniva poi rimosso il turbinato inferiore e fresato il processo lacrimale del turbinato inferiore, il processo frontale del mascellare e la porzione inferiore dell’osso lacrimale.

Una visione panoramica con ottica angolata consentiva di confermare la macroscopica asportazione radicale della lesione.

L’esame istologico su tutto il materiale asportato escludeva la presenza di displasia o trasformazione carcinomatosa.

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Intervento di Chirurgia Endoscopica Rinosinusale per Rinosinusite Cronica Polipoide

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Farmaci biologici e rinosinusite cronica: position paper SIOT

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Il turbinato medio: è utile resecarlo nella FESS?

Chirurgia Endoscopica Rinosinusale: 1° step

Chirurgia Endoscopica Rinosinusale 2° step: Etmoidectomia

Chirurgia Endoscopica Rinosinusale: III step – Approcci al seno frontale

Chirurgia endoscopica rinosinusale e sistemi di navigazione

Chirurgia Endoscopica Rinosinusale Funzionale

FUNGUS BALL: Trattamento endoscopico rinosinusale (E.S.S.)

Laserchirurgia nella stenosi glottica posteriore: esperienza di due centri italiani

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Laserchirurgia nella stenosi glottica posteriore: esperienza di due centri italiani. La stenosi glottica posteriore (PGS) è una condizione patologica in cui le corde vocali sono fisse in posizione addotta, con una severa riduzione del passaggio aereo nell’area glottica posteriore.  Responsabile della stenosi è la formazione di tessuto cicatriziale che si sviluppa in sede interaritenoidea, potenzialmente bloccando l’articolazione crico-aritenoidea uni o bilateralmente.

La causa più comune della PGS è una intubazione traumatica o prolungata (12% dei pazienti intubati per 11-24 gg).

Altre cause meno frequenti sono infezioni, traumi laringei esterni, reflusso faringolaringeo, inalazione di caustici, precedente chirurgia o radioterapia.

La presentazione clinica è simile a quella della paralisi cordale bilaterale: dispnea e stridore, senza una significativa disfonia, data la posizione paramediana delle corde vocali.

Bogdasarian et al. hanno suddiviso PGS in 4 gradi di severità, in base al progressivo coinvolgimento della commissura posteriore e del giunto crico aritenoideo:

  • grado I sinechia interaritenoidea con sinus tract posteriormente;
  • grado II cicatrice interaritenoidea e commissurale posteriore; 
  • grado III cicatrice commissurale posteriore con fissazione di un giunto cricoaritenoideo;
  • grado IV, con fissazione di entrambe le articolazioni cricoaritenoidee.

Se nelle PGS di grado I e II la lisi endoscopica è il trattamento di routine, nei gradi III-IV, per evitare la ristenosi, sono necessarie procedure di laringoplastica.

Due gruppi italiani prestigiosi nella laserchirurgia, quelli di Giorgio Peretti a Genova  e Roberto Puxeddu a Cagliari, hanno pubblicato la loro esperienza nel trattamento della PGS  utilizzando la microchirurgia Laser CO2 transorale (TOLMS).

Lo studio osservazionale retrospettivo coinvolge 22 pazienti (13 m e 9 f, età media a. 55) affetti da PGS. Tutti erano stati sottoposti ad un work-up diagnostico che comprendeva videolaringostroboscopia flessibile e panendoscopia in anestesia generale con ottiche rigide 0° e 70°.

Due pazienti avevano una stenosi di grado I, 3 di grado II, 4 di grado III e 13 di grado IV. 

Il trattamento chirurgico era stato TOLMS con resezione personalizzata della cicatrice, con cordotomia posteriore in 13 casi (59.1%), resurafacing dell’area cruentata con microflap mucoso in 4 (18.2%) e posizionamento di tubo di Montgomery per 6 mesi (4 casi) o keel stent per 6 settimane in 1 caso.

Il protocollo di trattamento in funzione del grado di stenosi è stato il seguente:  

laserchirurgia nelle stenosi glottiche tabella
laserchirurgia nelle stenosi glottiche tabella

La qualità della vita misurata con il questionario Voice Handicap Index (VHI-30) era significativamente migliorata dopo il trattamento laser con una variazione media di – 31.0 (p = 0.003).

Anche il questionario Eating Assessment Tool-10 (EAT-10) presentava una variazione media di – 4.0 (p = 0.042). 

Airway-Dysphonia-Voice-Swallowing (ADVS) staging system, riportava una variazione media di – 3.5 (p < 0.001).

Non si erano riscontrate modificazioni significative negli scores di deglutizione. 

Il trattamento aveva portato alla decannulazione di 7dei 9 pazienti con tracheotomia pregressa (80%).

La conclusione degli Autori è che, sebbene non vi sia un algoritmo condiviso sul trattamento dei pazienti con PGS, la TOLMS personalizzata sul tessuto cicatriziale, combinata in casi selezionali con cordotomia posteriore e lembi locali peduncolati e/o posizionamento di stent, rappresenti un approccio efficace e privo di complicanze anche nei casi più severi di PGS.

BIBLIOGRAFIA
Marta Filauro , Francesco MissaleAlberto VallinFrancesco Mora , Valeria Marrosu , Filippo Carta , Roberto PuxedduGiorgio Peretti . Functional outcomes after transoral CO2 laser treatment for posterior glottic stenosis: a bicentric case series. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2023 Jan;280(1):249-257. doi: 10.1007/s00405-022-07516-2.

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Inquinamento da polveri sottili aumenta incidenza tumori cavo orale e faringe negli USA

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Inquinamento da polveri sottili aumenta incidenza tumori cavo orale e faringe negli USA. Uno studio della Rush University Medical Center, Chicago, IL, USA ha indagato la relazione fra esposizione a particelle inquinanti PM2.5 (polveri sottili di dimensioni </= 2.5 micron) e vari tipi di tumore del distretto cervico facciale (HNC), utilizzando database nazionali del periodo 2011-2019.

L’incremento dei livelli di PM 2.5 nell’atmosfera si associa ad un aumento di incidenza dei tumori del cavo orale e del faringe (IRR = 1.04, e IRR =1.07, rispettivamente, p = 0.02 per 1 μg/m3 di incremento in PM2.5).

Questi risultati venivano confermati ad una analisi epidemiologica e statistica che teneva conto anche di vari fattori di correzione. 

BIBLIOGRAFIA
Henrique Ochoa ScussiattoKerstin M StensonSamer Al-Khudari,  Michael J JelinekJayant M PintoMihir K Bhayani. Air pollution is associated with increased incidence-rate of head and neck cancers: A nationally representative ecological study. Oral Oncol. 2024 Jan 23:150:106691. doi: 10.1016/j.oraloncology.2024.106691.

inquinamento da polveri sottili prof

Anche questo studio su campione nazionale USA, conferma il dato di correlazione diretta fra inquinamento da polveri sottili e rischio cancro del distretto cervico facciale. I dati della Letteratura cominciano ad essere significativi per non iniziare ad allarmarsi!

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Omocisteina nel sangue aumentata nella ipoacusia improvvisa neurosensoriale

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Omocisteina nel sangue aumentata nella ipoacusia improvvisa neurosensoriale. Nella ipoacusia neurosensoriale improvvisa (SSNHL) i livelli ematici di Omocisteina (HCY) sono significativamente più elevati.

Lo afferma uno studio di metanalisi della Letteratura della Huazhong University of Science and Technology, di Wuhan- China su  globalmente 1727 pazienti arruolabili, rispetto alla popolazione di controllo (OR 3.27, P < 0.01).

BIBLIOGRAFIA
Xun NiuYuzhang ChenYi ZhongXiyue Xiao The relationship between serum homocysteine levels and sudden sensorineural hearing loss: a meta-analysis. Eur Arch Otorhinolaryngol 280, 2091–2097 (2023). https://doi.org/10.1007/s00405-023-07829-w

omocisteina nel sangue

L’omocisteina è un aminoacido  che deriva dal metabolismo della metionina, aminoacido essenziale che si assume con i cibi (soprattutto carne, uova, latte e legumi). Una eccessiva presenza di omocisteina nel sangue può costituire un pericolo per la salute cardiovascolare.  Diversi sono i fattori che possono influire sulla quantità di omocisteina nel sangue :
– fattori ambientali (fumo, alcol, caffeina, sedentarietà;
– fattori fisiologici, (età e sesso maschile);
insufficienza renale e ipotiroidismo;
– assunzione di farmaci (contraccettivi orali, antiepilettici) fattori ereditari (omocistinuria).
Il valore di omocisteina nel sangue considerato normale per un individuo adulto è di 5-12 micro-moli per litro. 

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Efficacia degli anticolinergici topici nasali nel trattamento della rinite cronica 

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Efficacia degli anticolinergici topici nasali nel trattamento della rinite cronica. Uno studio di review e metanalisi della Letteratura della University of California di Irvine (USA), ha valutato efficacia e tolleranza degli spray nasali anticholinergici nel trattamento dei sintomi della rinite cronica allergica e non allergica.

I pazienti reclutabili sono stati globalmente 2024. Il follow up medio era di 4 settimane ed il farmaco più utilizzato è stato ipatropium bromide.

Rispetto al placebo, il trattamento con anticholinergici topici riduce significativamente la severità della rinorrea (rhinorrhea severity score -0.77nella rinite allergica e – 0.43 nella rinite non allergica) e la durata (-0.62 e -0.29, rispettivamente).

Il beneficio è risultato meno valido per la congestione nasale, lo scolo retronasale e gli starnuti.

Tra gli effetti collaterali sono stati segnalati secchezza della mucosa nasale, irritazione, mal di testa, faringite.

L’unico sintomo avverso significativamente più frequente rispetto al placebo è stato il rischio di epistassi (RR= 2.19).

La capacità di ridurre severità e durata della rinorrea, sia nella rinite allergica che non allergica, giustificano il frequente ricorso all’uso topico degli anticolinergici in questa patologia.

BIBLIOGRAFIA
Jonathan C PangMilind VasudevAmy T DuMadeline M NottoliKatherine DangEdward C Kuan . Intranasal Anticholinergics for Treatment of Chronic Rhinitis: Systematic Review and Meta-Analysis. Laryngoscope, 133:722-731, 2023. doi: 10.1002/lary.30306.

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La mucosite orale da radioterapia nei tumori della testa e del collo

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La mucosite orale da radioterapia nei tumori della testa e del collo. Un interessante lavoro cinese della Jilin University, Changchun, China, fornisce lo stato dell’arte  sulla patogenesi e sui trattamenti della Mucosite orale Radioindotta nei pazienti trattati per Carcimoma del distretto cervico facciale. Riporto la mia traduzione sintetica dei punti salienti del lavoro che possono essere una guida utile per i pazienti sottoposti a Radioterapia per neoplasie della Testa e del Collo.

La mucosite orale radioindotta (RIOM) è una della più frequenti complicanze per i pazienti con tumori della testa e del collo interessando circa il 90% dei pazienti trattati con radioterapia (RT).

Quelli più colpiti da RIOM sono pazienti con tumori del nasofaringe od orofaringe, che ricevono una dose cumulativa >5000 cGy o che sono sottoposti a trattamento chemioradioterapico concomitante (CCRT). 

Data la stretta correlazione fra il sito tumorale primitivo e l’incidenza elevata di metastasi linfonodali latero cervicali, la mucosa orale viene inclusa parzialmente o integralmente nell’area target di irradiazione in tutti i pazienti sottoposti a RT per un tumore cervico facciale.

Una cattiva igiene orale, il fumo, e la malnutrizione costituiscono condizioni di rischio aggiuntive di RIOM.

Anche il regime di radioterapia incide parzialmente sulla incidenza di RIOM. Un frazionamento di dose di RT modificata (1.25-2.00 Gy / f) comporta RIOM di grado III-IV maggiore rispetto alla RT convenzionale; la Radioterapia ad intensità modulata (IMRT) può ridurre la severità della RIOM paragonata alla RT convenzionale e,ulteriormente, i pazienti trattati con proton beam radiation therapy (PBRT) hanno un incidenza di RIOM significativamente inferiore rispetto a quelli  trattati con IMRT (16.7 vs. 52.2%).

Una dose cumulativa ≥65 Gy aumenta significativamente il rischio di RIOM.

Nella cavità orale una dose cumulativa < 32 Gy causa mucosite lieve (Grade </= 1) e di breve durata (</= 1 sett.).

Una dose > 39 Gy risulta associata ad una mucosite più lunga e severa. Contrastanti in letteratura sono gli effetti dalla associazione di RT con Cetuximab: per alcuni studi la mucosite risulta ridotta, per altri l’incidenza e la severità aumentata, a fronte di risultati oncologici superiori alla sola RT.

Patogenesi

Le radiazioni causano necrosi dell’epitelio che porta ad una desquamazione e successiva ulcerazione.

Il meccanismo di danno è diretto sul DNA cellulare che provoca una ridotta capacità rigenerativa dell’epitelio basale ed indiretto per il rilascio di mediatori dell’infiammazione, secrezione delle ghiandole salivari e neutropenia che aumentano la distruzione della mucosa orale. 

Gli stadi descritti del danno biologico sono 5:

a) iniziazione con liberazione di numerosi fattori dell’infiammazione, stess ossidativo;
b) risposta al danno primario con rottura della catena del DNA cellulare ed apoptosi;
c) amplificazione del segnale  con aumento del danno cellulare e tissutale da parte delle citokine proinfiammatorie liberate;
d) ulcerazione per il danno arrecato alla mucosa con possibile colonizzazione batterica;  
e) guarigione  per la proliferazione delle cellule epiteliali  e la differenziazione istiocitaria che porta alla rigenerazione dell’integrità tissutale.  

mucosite orale 2
Mucosite orale 2

Clinica

Clinicamente la RIOM si manifesta generalmente 2.5 settimane dopo l’inizio della radioterapia e continua per 2–3 settimane dopo il completamento della terapia.

È caratterizzata da dolore orofaringeo, disfagia,  disturbi del linguaggio e deterioramento nutrizionale.

Il Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) ha classificato la severità della mucosite in quattro gradi:

Grado I: eritema e lieve dolore alle mucose che non richiede analgesici;
Grado II: mucosite rilevata che richiede analgesici;
Grado III: mucosite confluente e severo dolore che richiede analgesici narcotici;
Grado IV: profonde ulcerazioni e/o necrosi talora con sanguinamento con fortissimo dolore ed impossibilità ad assumere alcun cibo per bocca.

mucosite orale

Trattamento

Il trattamento della RIOM è essenzialmente sintomatico e la sospensione della RT è necessaria se il paziente sviluppa una RIOM severa.

La terapia del dolore è commisurata alla scala di intensità dello stesso per ogni paziente.

Se il dolore è lieve possono essere applicati acetaminofene e lidocaina. Sospensioni di Acetaminofene con codeina possono essere utilizzati per dolore medio, mentre oppioidi forti come morfina o fentanyl sono utilizzati quando la mucosite diviene insopportabile.

È indicato il ricorso anche a lavaggi della bocca con soluzioni di morfina (0.2%) per limitare il ricorso alla morfina sistemica.

Fattori di crescita e citochine possono essere somministrate per riparare la mucosa e favorire una più rapida guarigione.

Granulocyte macrophage-colony stimulating factor (GM-CSF), Keratinocyte growth factor (KGF), Epidermal growth factor (EGF)  etc.  sono stati testati in diversi studi per stimolare diverse linee cellulari (keratinociti, macrophagi, e fibroblasti) e così promuovere la guarigione della mucosa orale.

Tra i farmaci antinfiammatori, la Benzydamina, antinfiammatorio non steroideo, ha dimostrato  in diversi studi un’attività topica antinfiammatoria, analgesica, anestetica ed antimicrobica  nella RIOM. L’applicazione di creme steroidee (0.1%) mischiate con olio di oliva applicate alla mucosa quattro volte al giorno dopo il pasto e la sera prima di dormire si sono dimostrate efficaci nell’evitare il grado III della mucosite.

L’uso topico protratto nel tempo di corticosteroidi, largamente utilizzato in questi pazienti per alleviare edema, inibire l’infiammazione ed alleviare i sintomi, può portare al rischio di infezioni da Candida.

Alcuni autori hanno trovato benefici nell’utilizzo di Rebamipide  agente che inibisce la produzione di cytokine infiammatorie  come  IL-1, IL-8, e TNF-α,  in colluttorio a 300 mL per bottiglia suddiviso in 6 dosi  giornaliere .

Anche il miele, eventualmente mischiato con lignocaina gel prima e dopo la somministrazione di RT e la sera, può essere utile a ridurre l’infiammazione e favorire la guarigione.

Il ricorso alla Antibioticoterapia si pone in caso di sovrainfezione batterica della mucosa orale.

La scelta dovrebbe essere guidata dall’antibiogramma effettuato sulla base dell’esame colturale per germi comuni e miceti su tampone orale.

La Chlorhexidine gluconato è riconosciuta come agente antimicrobico che può evitare la placca e controllare precoci infezioni periodontali

Farmaci protettori della mucosa orale utilizzati nella RIOM sono il Misoprostolo un analogo sintetico della prostaglandina E1 con proprietà antinfiammatorie e mucosa protettive, Amifostine, che ha dimostrato in alcuni studi di ridurre severità e durata della RIOM pur con il rischio di effetti collaterali per una somministrazione giornaliera prolungata ed L-glutamine (L-Gln) in sospensione orale.   

La laserterapia a bassa intensità (LLLT) è uno dei più recenti e promettenti trattamenti della RIOM.  

LLLT promuove la proliferazione di cellule multiple soprattutto attraverso l’attivazione della catena mitocondriale respiratoria, ed incrementando l’espressione genica e la sintesi proteica di TNF-α, IL-6, and IL-8.

Negli studi riportati in Letteratura i protocolli ed i tipi di laser sono diversi: laserphototerapia, low-level He-Ne laser (wavelength 632.8 nm and output of 10 mW), ma tutti segnalano buoni risultati, con limitazione del grado di mucosite, minor dolore e più rapida guarigione del danno tissutale ed assenza di effetti collaterali.

Tra le misure preventive, l’igiene orale è fondamentale.

Durante il trattamento, le ghiandole salivari danneggiate dalle radiazioni producono meno saliva e la cavità orale diviene gradualmente acida, favorendo la proliferazione di colonie fungine. Opportuni trattamenti orali hanno l’intento di mantenere il pH della bocca alcalino.

Le cure comprendono la meccanica pulizia dei denti, sciacqui frequenti della bocca con soluzioni alcalinizzanti, aloe vera o Benzydamina, idratazione e lubrificazione della mucosa orale.    

Anche un corretto supporto nutrizionale è importante.

La malnutrizione è un problema comune nei pazienti con tumori cervico-facciali: il 44% di essi la sviluppa durante il trattamento Radioterapico e ben l’88% durante la Radiochemioterapia. L’applicazione di anestetici locali topici prima dell’assunzione di cibi liquidi o semisolidi ad alto contenuto calorico e proteico può essere un approccio corretto.

Andrebbero evitati fumo, alcool ed alcuni cibi come pomodori, agrumi e cibi piccanti o speziati, oltre che piatti caldi. 

A seconda dei casi va valutata l’opportunità di posizionare una gastrostomia percutanea (PEG) per evitare il rischio di interruzione della terapia. La PEG andrebbe posizionata prima che il dosaggio superi i 30 Gy e prima dell’instaurarsi di una mucosite severa.

BIBLIOGRAFIA
Shiyu Liu, Qin Zhao, Zhuangzhuang Zheng, Zijing Liu, Lingbin Meng, Lihua Dong, e Xin Jiang. Status of Treatment and Prophylaxis for Radiation-Induced Oral Mucositis in Patients With Head and Neck Cancer.Front Oncol. 2021; 11: 642575. doi: 10.3389/fonc.2021.642575

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Quadri di patologia tonsillare

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Quadri di patologia tonsillare. Il video è una breve carrellata di immagini di patologia tonsillare. 

Le tonsille palatine, per la loro posizione all’imbocco della via respiratoria e digestiva e per la loro conformazione anatomo-istologica, sono esposte a frequenti contatti con germi esterni, variazioni del pH endorale, cibi e liquidi più o meno irritanti.

Tutte queste condizioni, unitamente alla attività immunitaria di organo produttore di anticorpi, spesso comportano un aumento volumetrico delle tonsille, con una ipertrofia che, quando eccessiva, può comportare disturbi apnoici del sonno e impaccio nella deglutizione.

I quadri infiammatori più frequenti sono legati ad infezioni batteriche (tonsillite con placche), virali (angina da mononucleosi) alla formazione di pseudomembrane (difterite).

 L’ascesso peritonsillare con la formazione di raccolta purulenta dietro e sopra la tonsilla, la sposta medialmente, restringendo lo spazio respiratorio ed esponendo al rischio di progressione dalla raccolta ascessuale al collo ed al mediastino.

L’aspetto criptico può favorire il ristagno di cibo nelle cripte e la precipitazione di concrezioni saline (tonsilloliti).  Patologia benigna relativamente frequente sono la presenza di papillomi virali o di cisti mucose da ritenzione. I primi vanno rimossi ed esaminati istologicamente, le cisti, se non crescono, non meritano un trattamento chirurgico.

Neoplasie maligne possono essere di tipo carcinomatoso o linfomatoso. Nel primo caso l’aspetto è di lesioni spesso ulcerate, infiltranti, sanguinanti al tatto con dolore alla deglutizione ed estese alla mucosa dei pilastri o del trigono retromolare. Nel caso del linfoma prevale l’aspetto iperplastico, limitato al tessuto linfatico tonsillare od esteso alla base linguale.

Le tonsille palatine sono poste sulla parete laterale dell’orofaringe in corrispondenza dell’istmo delle fauci ed è limitata, al margine libero del palato molle, dagli archi palatini anteriori e posteriori e dalla base della lingua.

La tonsilla è costituita da tessuto linfo-reticolare avvolto da un mantello epiteliale di tipo pavimentoso pluristratificato che si introfetta a formare delle cripte.

Uno dei quadri clinici più comuni è l’ipertrofia delle tonsille. In alcuni casi le tonsille si toccano sulla linea mediana mentre quando sono estremamente ipertrofiche diventano stenosanti portando il paziente a rischio di apnea.

In alcuni casi l’ipertrofia tonsillare è monolaterale: Potete vedere nel video un quadro di tonsille criptiche spesso foriere di formazione di tonsilliti.

Uno dei quadri più comuni è la tonsillite acuta batterica con placche.

Quadri della mononucleosi possono andare dalla angina acuta bilaterale che coinvolge anche il palato alla forma ulcero-necrotica monolaterale spesso.

La forma pseudomembranosa fa pensare alla difterite.

Nel caso di ascesso peritonsilare, la tonsilla viene spostata oltre la linea mediana. Quadri patologici benigni, papilloma tonsillare spesso su base HPV, la cisti mucosa da ritenzione benigna non da trattare.

Casi più importanti come il carcinoma tonsillare, la tonsilla è da trattare, è spesso necrotica, sanguinante al tatto, dolente oppure, in alcuni casi quando c’è un ipertrofia massiva monolaterale, spesso si tratta di un linfoma.

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