I tumori secondari rappresentano una entità relativamente frequente nell’ambito delle masse parotidee.
Dai dati della Letteratura risulta che le metastasi intraparotidee variano dal 20% al 77% di tutti i tumori maligni della parotide. Nella casistica personale di 490 parotidectomie effettuate presso l’Ospedale San Carlo dal 2000 al 2015 l’incidenza dei tumori metastatici rappresenta l’ 8% di tutta la casistica ed il 22% dei tumori maligni.
La tipologia delle metastasi è varia: insorgono prevalentemente dai tumori maligni cutanei del capo (melanoma e carcinoma squamoso) e più raramente dai tumori maligni delle Vie Aero Digestive Superiori (VADS).
La via di diffusione è prevalentemente linfatica; più raramente per via ematogena o per infiltrazione diretta da contiguità. I linfonodi della regione parotidea variano da 20 a 30 e sono localizzati in sede superficiale extrafasciale ( da 3 a 11) ed in una rete intraghiandolare di cui un piccolo numero a livello del lobo profondo. I Tumori secondari parotidei non presentano peculiarità cliniche o semeiologiche. La presenza di una massa intraparotidea concomitante ad un tumore cutaneo o delle VADS esige l’esecuzione di un agoaspirato con ago sottile , possibilmente sotto guida ecografica della lesione. L’accuratezza diagnostica della FNAB sulle ghiandole salivari varia in letteratura fra 62 e 80%. Nella mia casistica la diagnosi citologica ha una accuratezza intorno al 65 %. La diagnostica per immagini deve sempre completare lo studio preoperatorio ed, in caso di sospetta lesione secondaria, l’ecografia viene preferenzialmente sostituita dalla RM con gadolinio, che permette di visualizzare contemporaneamente la parotide superficiale e profonda , lo spazio parafaringeo ed i vari livelli linfonodali del collo .
Come detto, le metastasi da carcinomi cutanei (SCC) costituiscono la principale causa di neoplasie secondarie della parotide, con un tempo di comparsa compreso fra 1 e 2 anni ( circa 1 anno di media ) dal trattamento della sede cutanea primitiva (84%). Solo in una bassa percentuale di casi (17%) le metastasi intraparotidee appaiono sincrone con la lesione cutanea primitiva.
La percentuale di metastatizzazione clinica dei SCC del distretto cervico facciale è compresa fra 1 e 10% dei casi. Lesioni di diametro superiore ai 2 cm. (T2-T3) , uno spessore di infiltrazione della neoplasia > 5 mm, malattia plurifocale o recidivante, grading scarsamente differenziato, localizzazione auricolare o preauricolare, invasione perineurale e/o linfovascolare, immunodepressione costituiscono i fattori di rischio correlati alla metastatizzazione.
Anche i basaliomi cutanei cervico facciali , sebbene molto meno frequentemente (ca 1% dei casi) possono determinare infiltrazione e metastasi parotidee soprattutto per continuità. Nel 60-70% dei casi sono associate altre adenopatie metastatiche latero cervicali.
Il trattamento delle metastasi parotidee da SCC, associate o meno a metastasi linfonodali del collo, è tutt’ora controverso. Se la manifestazione è sincrona con la lesione cutanea da asportare la chirurgia resta l’opzione preferenziale con l’intervento di parotidectomia totale che comporta anche la dissezione dei linfonodi siti profondamente al piano del nervo facciale e nel lobo profondo. In considerazione della maggior incidenza di metastasi nei linfonodi del collo, in pazienti con metastasi intraparotidea, lo svuotamento latero cervicale va associato. In base alla sede tumorale primitiva la dissezione dovrà comprendere i livelli I-II-III in caso di lesione cutanea anteriore e laterale, ed i livelli II-III-IV e V nelle localizzazioni posteriori, avendo comunque cura sempre di asportare i linfonodi superficiali regionali, con particolare attenzione a quelli siti lungo la vena giugulare esterna . L’atteggiamento chirurgico nei confronti del nervo facciale non differisce da quello attuato per le neoplasie primitive che prevede la preservazione della integrità del nervo, salvo casi di sacrificio totale o parziale dei rami infiltrati in caso di paralisi preesistente. La Radioterapia adiuvante va associata in tutti i casi di estensione extracapsulare od in presenza di almeno due linfonodi metastatici o in caso di coinvolgimento del nervo facciale.
In caso di assenza di tumore primitivo simultaneo (pregressa asportazione radicale) la maggior parte degli autori suggerisce di trattare la metastasi con approccio integrato di chirurgia e radioterapia adiuvante complementare.
Bibliografia: -F.Pia, A.Toso, M.De Munari et al. I Tumori secondari in: I Tumori delle Ghiandole Salivari Maggiori Relazione ufficiale XCV Congresso Nazionale S.I.O. a cura di G.Spriano, Tor Graf,2008