Anatomia Chirurgica della Parotide e del Nervo Facciale (parte I). Nella dissezione della regione parotidea si incontrano dapprima i piani superficiali dei tegumenti.
La cute è sottile e mobile. Il tessuto cellulare sottocutaneo, generalmente sottile è aderente alla cute.
In linea di principio, per eseguire la parotidectomia, si esegue la classica incisione preauricolare di Redon su una piega verticale della cute pre tragale, conducendo poi il taglio in sede sotto e retro auricolare e posteriore (cicatrice occulta, più estetica), prolungando l’estensione del taglio a seconda della sede e dimensioni del tumore.
Lo scollamento del lembo anteriore avviene al di sotto del pannicolo adiposo dove si trova la fascia parotidea superficiale, di aspetto argenteo, irregolare in spessore, fra i foglietti della quale si osservano alcuni fasci del muscolo pellicciaio e del muscolo risorio, dei vasi senza importanza e dei ramuscoli nervosi appartenenti al plesso cervicale.
Costantemente posizionato sulla faccia esterna del muscolo sterno-cleido-mastoideo, in corrispondenza della porzione inferiore del margine posteriore della ghiandola, talora esteso con i suoi rami sulla fascia parotidea si incontra il nervo grande auricolare, branca sensitiva del plesso cervicale superficiale che emerge nel collo dal punto di Erb .
Esso si divide in due rami, uno anteriore destinato alla parotide in cui penetra ed uno posteriore destinato al padiglione auricolare. Esiste nella mia esperienza una notevole variabilità nella disposizione dei rami del nervo grande auricolare, che possono in alcuni casi sfioccarsi in più rami sulla ghiandola.
E’ buona regola identificare il nervo conservando il ramo posteriore per mantenere integra la funzione sensitiva del padiglione auricolare e del lobo. Il ramo anteriore che entra nella ghiandola va inevitabilmente sacrificato.
Nella porzione postero inferiore della ghiandola si incontra la vena giugulare esterna che va conservata.
Tra la fascia e la capsula che circonda la ghiandola, si incontra del tessuto cellulare lasso che permette un facile scollamento in corrispondenza della volta della loggia lungo il margine posteriore della mandibola.
La ghiandola si presenta come una struttura multilobulare omogenea attraversata dal nervo facciale e dalle sue branche, dove ogni spazio lasciato libero dalle ramificazioni nervose è occupato dal parenchima ghiandolare.
Il decorso della porzione intraparotidea del facciale consente di distinguere nella ghiandola tre porzioni: inferiore, laterale e mediale rispetto al piano del nervo.
Vanno tenuti presenti, per quanto incostanti tre possibili prolungamenti superficiali della ghiandola:
a ) condilare a livello della articolazione temporo-mandibolare;
b) meatale, a livello della porzione mediale della incisura del condotto uditivo esterno
c) posteriore, tra la mastoide ed il muscolo sterno-cleido-mastoideo.
Sono descritti anche due prolungamenti profondi, quello glenoideo, posto sul processo vaginale della porzione timpanica dell’osso temporale ed il prolungamento stilo-mandibolare, situato sopra l’omonimo legamento.
Il tempo principale della chirurgia della parotide è costituito dalla ricerca del nervo facciale.
Nel prossimo capitolo verranno descritti i passi che portano alla individuazione dei punti di repere per identificare e conservare il nervo.
Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:
Parotidectomia Sovraneurale per Adenoma Pleomorfo della Parotide
Adenoma Pleomorfo: tumore parotideo frequente e particolare
Metastasi Intraparotidee da Carcinoma Squamoso della Cute
L’uso dei Presidi Optici nella chirurgia della Parotide
Adenoma Pleomorfo dello Spazio Parafaringeo: approccio chirurgico cervicotomico trasparotideo