FEES nello studio della Disfagia: Utilità di un protocollo condiviso. La disfagia orofaringea (OD) è una condizione patologica di riscontro frequente per otorinolaringoiatri e foniatri.
Per entrambe le specialità che si occupano del problema la valutazione fibro-endoscopica della deglutizione (FEES) costituisce una evidente evoluzione diagnostica.
Sintetizzo in questo approfondimento i punti salienti di un lavoro di review pubblicato su European Archieves of Oto-Rhino-Laryngology che si pone come obiettivo di costituire una sorta di aggiornamento-linea guida sulla FEES.
Definizione
Il primo a introdurre un protocollo globale di studio della deglutizione usando un fibroscopio flessibile è stata, alla fine degli anni 80, Susan Langmore ed a lei si deve il nome di FEES (fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing).
Oggi la FEES è considerata una delle due metodiche gold-standard per la diagnosi di disfagia orofaringea, insieme con la Videofluoroscopia.
I vantaggi della FEES consistono nella assenza di esposizione a radiazioni, nella fattibilità al letto del paziente in caso di limitata mobilità o condizioni scadute, e nella possibilità di visualizzare anche secrezioni non radiopache come la saliva faringea residua.
Chi deve eseguire la FEES ?
Può essere effettuata sia da Otorinolaingoiatri che da Foniatri.
È importante che l’esecuzione dell’esame venga attuata da un professionista esperto in problemi della deglutizione.
La European Society for Swallowing Disorders (ESSD) ha sviluppato una certificazione, dopo adeguato training, per le disfagie neurologiche e geriatriche. Analogo programma è stato recentemente attuato per gli infermieri in Giappone.
Nella maggior parte dei paesi, essendo la procedura endoscopica un tipico atto medico, la FEES può essere effettuata esclusivamente da medici laureati.
Il vantaggio maggiore nella accuratezza diagnostica della FEES si ottiene comunque da un lavoro di equipe interdisciplinare dove siano presenti sia otorinolaringoiatri che foniatri.
Quali sono le indicazioni e controindicazioni?
La FEES può essere effettuata ad ogni età nella maggior parte delle condizioni cliniche e patofisiologiche in cui vi sia difficoltà alla deglutizione.
È assolutamente controindicata in pazienti con frequenza respiratoria > 35/min, in casi di compromissione dello stato di coscienza (coma, stato vegetativo, minimo stato di coscienza) ed in pazienti che rifiutano ogni forma o tentativo di alimentazione per via orale.
In pazienti con alta frequenza respiratoria, la coordinazione deglutizione- respirazione è impegnativa, dato che l’apnea deglutitoria è ridotta e vi è rischio di favorire aspirazione ed distress respiratorio.
La FEES ha anche un valore limitato nei pazienti che accettano la nutrizione orale, ma sono incapaci del trasporto del bolo orale, come ad esempio dopo un Ictus.
In questi casi la FEES può fornire informazioni sullo scolo pre deglutitorio posteriore per la incompleta chiusura glossopalatale e sulla presenza di una deglutizione faringea normale, che è di grande aiuto nella scelta della strategia terapeutica.
Prima di iniziare l’esame è importante acquisire una serie di informazioni:
(1) la storia del paziente, incluse informazioni sulle caratteristiche demografiche (età, sesso altezza, peso, etc), comorbidità, la sottostante etiologia del disturbo di deglutizione, terapie, complicazioni polmonari etc. ;
(2) la ragione per cui il/la paziente chiede aiuto;
(3) una dettagliata descrizione sulle indicazioni e sugli scopi della FEES per quel particolare paziente;
(4) dettagliate informazioni sulla dieta e sulle caratteristiche del cibo utilizzato, sulle abitudini e condizioni del momento del pasto, la durata le caratteristiche e preferenze alimentari, la sedia e la postura utilizzate al momento del pasto etc .
Altre importanti informazioni correlate al paziente vanno acquisite prima della esecuzione dell’esame, come il livello di consapevolezza del problema, le capacità cognitive, la compliance, la funzione laringea, la integrità delle strutture orali, la funzione motoria della bocca, lo stato dei denti e la presenza di eventuali allergie.
Protocollo FEES
Non vi è al momento in Letteratura un Consenso condiviso su un protocollo della FEES anche perché le patologie che vedono la disfagia come sintomo sono estremamente diverse fra loro.
Tuttavia la standardizzazione della procedura offrirebbe il vantaggio di una uniformità delle condizioni del test prima e dopo i trattamenti o durante il follow up che permetta di evidenziare variazioni e risultati senza che possano essere inficiate da modificazioni del protocollo d’esame.
a) La posizione d’esame preferenziale è con il paziente in posizione eretta , posto davanti all’esaminatore, anche se va tenuto conto della usuale posizione che il paziente assume quando si alimenta;
b) Valutazione anatomica: deve includere una esplorazione dettagliata e sistematica della superficie mucosa e delle strutture sottostanti di naso, faringe e laringe. In alcuni casi specifiche manovre come quella di Valsalva o trumpet, sono utili per esplorare l’ipofaringe o la regione post cricoidea; oppure le manovre di rotazione del capo per esplorare i seni piriformi in caso di osteofiti cervicali. Nei pazienti portatori di tracheostoma , l’albero tracheo bronchiale va esaminato togliendo la cannula tracheale, se possibile, ed inserendo il fibrolaringoscopio nello stoma ed osservando l’ipoglottide dal basso;
c) valutazione motoria sistematica del velo palatino, faringe, (squeeze maneuver), base lingua e laringe a riposo (funzione deglutitoria spontanea e frequenza deglutitoria), durante la fonazione e la respirazione, includendo contrazione forzata e rapidi movimenti diadococinetici;
d) integrazione con test di sensibilità del faringe e laringe , toccando le strutture faringee e learingee con la punta del fibroscopio ed analizzando la reattività del paziente
Durante la valutazione sensomotoria , viene altresì valutata l’entità del ristagno salivare.
Il cuore dell’esame è la valutazione della funzione deglutitoria durante la somministrazione di cibi e liquidi di diversa consistenza e volume.
Durante la procedura l’esaminatore deve porre particolare attenzione ai principali segni di difficoltà deglutitoria come spillage, penetrazione/aspirazione, residuo, rigurgito.
Nonostante le diversità dei vari protocolli adottati in paesi con abitudini alimentari diverse, vi è generale consenso che dovrebbe essere testata la capacità deglutitoria di liquidi, semisolidi e cibi di consistenza solida soprattutto in funzione di valutare se c’è inalazione nelle vie respiratorie.
Il numero minimo di prove per ciascun volume e consistenza di cibo atto a valutare il rischio di aspirazione è ritenuto pari a tre, che può essere aumentato nei pazienti neurologici in cui spesso si assiste ad un significativo peggioramento della aspirazione dopo la nona prova.
Va tenuto anche conto della learning curve dei singoli pazienti che spesso porta ad un maggior controllo aumentando il numero delle prove.
Infine vanno valutati gli effetti delle strategie compensatorie , come modificazioni della postura del capo, manovre deglutitorie, e modificazioni del volume e consistenza del bolo.
Ciò non esclude che in alcuni casi possano essere applicati protocolli di valutazione personalizzati sulle condizioni di ogni singolo paziente o che esistano e siano perfezionati protocolli per singole patologie
BIBLIOGRAFIA
Antonio Schindler, Laura W. J. Baijens, Ahmed Geneid & Nicole Pizzorni. Phoniatricians and otorhinolaryngologists approaching oropharyngeal dysphagia: an update on FEES. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology (2021)https://doi.org/10.1007/s00405-021-07161-1
Nella prossima pubblicazione saanno sintetizzati gli elementi di Valutazione dei prametri esaminati con l’indagine FEES
Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:
Disfagia: Protocollo Di Valutazione (I parte)
Disfagia: protocollo di valutazione (parte 2)
Disfagia: esami strumentali (parte 3)
La Disfagia nell’anziano: un problema importante
Disfagia muscolo-tensiva: efficacia della manipolazione laringea
Deglutizione: esercizi di rinforzamento muscoli linguali per la deglutizione
Deglutizione dopo l’estubazione
Uso terapeutico delle bevande alla cola nel bolo alimentare
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