Protocollo per migliorare le cure perioperatorie negli interventi di Chirurgia Endoscopica Rinosinusale (FESS)

27 Settembre 2024

Protocollo per migliorare le cure perioperatorie negli interventi di Chirurgia Endoscopica Rinosinusale (FESS). Un protocollo comprensivo su come migliorare i risultati postoperatori della chirurgia endoscopica rinosinusale che sintetizzi le esperienze pubblicate in letteratura, è stato messo a punto dai ricercatori della University of Pensylvania di Philadelphia. Le aree esaminate sono state suddivise in preoperatorie, operatorie e postoperatorie.

Preoperatorie

Patient education and counseling
Il counseling Preoperatorio strutturato e qualificato è stato dimostrato migliori la comprensione dell’intervento e dei rischi chirurgici, facilita la programmazione della convalescenza ed è necessario per garantire un consenso informato valido dal punto di vista medico legale. Il counseling deve essere completo, interattivo e basato su una quality-evidence media. Stimolare la autonomia del paziente nella selezione del trattamento e condividere risultati attesi e rischi è garanzia di migliori risultati.

Minimizazione del digiuno
Un digiuno preoperatorio prolungato si è dimostrato svantaggioso rispetto ad un periodo astensione dal cibo ridotto (tipicamente da 6 a 2 ore per solidi e liquidi rispettivamente, come raccomandato dall’American Society of Anesthesiologists guidelines on preoperative fasting del 2017). Viene incoraggiata una discussione con il proprio anestesista per raggiungere il regime nutrizionale preoperatorio ottimale.

Profilassi Antibiotica
La colonizzazione microbica post chirurgia endonasale è un rischio inerente questa chirurgia, foriero di potenziali, per quanto rare, complicanze quali infezioni persistenti, meningite, e ritardata guarigione della ferita.
In caso di tamponamento nasale dopo FESS, gli antibiotici vengono usati per prevenire la Toxic Shock Syndrome; hanno un ruolo antinfiammatorio e favoriscono una più efficace irrigazione nasale.
Non sappiamo se le modificazioni antibiotico indotte modifichino il microbioma nasosinusale e se questo fatto possa alterare la guarigione postoperatoria. Esiste una significativa eterogeneità sui protocolli di antibioticoprofilassi e sui risultati, tuttavia è una pratica che è bene attuare sebbene non vi siano ancora disponibili elevati livelli di evidenza.

Profilassi del tromboembolismo venoso
È noto come la chirurgia sia un fattore di rischio accertato della trombosi venosa e della Tromboembolia (VTE). Questa complicanza aumenta significativamente i rischi di morbidità e mortalità ed allunga la ospedalizzazione. Studi retrospettivi hanno evidenziato come nella FESS il rischio di VTE sia in effetti molto basso, pari a zero in pazienti a basso rischio cardiovascolare. Di conseguenza la profilassi farmacologica del tromboembolismo deve essere limitata ai pazienti a rischio elevati (sec Caprini score).

Anestetici Topici/ vasoconstrittori
L’utilizzo di anestetici e vasocostrittori locali prima di iniziare la FESS minimizza il sanguinamento migliora la visualizzazione intraoperatoria e riduce la durata dell’intervento. Inoltre l’applicazione di anestetici topici intraoperatori può comportare una riduzione dell’uso di oppioidi postoperatori. Queste combinazioni di vasocostrittori ed anestetici topici sono fortemente raccomandate, con una certa attenzione per i pazienti con preesistenti malattie cardiovascolari.

Anestesia Totale intravenosa (TIVA)
TIVA viene sempre più frequentemente utilizzata nella FESS per il miglioramento dell’emostasi secondario alla riduzione della pressione arteriosa media, che migliora la visibilità del campo chirurgico, riduce il tempo operatorio e diminuisce l’agitazione emergenziale. Nonostante questi benefici apparentemente evidenti della TIVA, che la rendono fortemente consigliata in questo tipo di chirurgia, è ancora ampiamente aperto il dibattito su quale sia l’agente anestetico ottimale (es, propofol, remifentanil, dexmedetomidine).

Ipotensione Controllata
Strettamente associata alla TIVA, il mantenimento di una ipotensione controllata, definita come una riduzione della pressione sistolica sotto 80-90 mmm di Hg, migliora le condizioni di visibilità chirurgica della FESS a causa del ridotto sanguinamento e diminuisce il tempo operatorio. La ipotensione controllata deve essere bilanciata con la necessità di mantenere una adeguata pressione media di perfusione d’organo, soprattutto alla luce di fattori individuali che devono essere attentamente valutati.

Tamponamento nasale
Le complicanze emorragiche, la formazione di sinechie nel meato medio e l’allungamento della guarigione chirurgica, sono abitualmente ridotte attraverso il ricorso al tamponamento nasale ed alla protezione della mucosa rinosinusale post chirurgia. Il tamponamento nasale viene fortemente raccomandato, pur nella estrema variabilità dei tipi di tamponi utilizzati e nella durata della loro applicazione. I dati a favore della omissione del tamponamento risultano ancora insufficienti

Packing faringeo
È stato in passato fortemente consigliato ed utilizzato durante la chirurgia nasale per prevenire nausea e vomito postoperatori dovuta alla ingestione ed aspirazione di sangue. Attualmente viene posto in discussione per la bassa qualità di evidenza e per il rischio potenziale di aumentare i fastidi irritativi alla gola nel postoperatorio e l’aspirazione di corpi estranei.

Postoperatorie

Irrigazione Nasale
Le cure nasali postoperatorie, incluso le irrigazioni saline nasali e l’applicazione di steroidi topici, sono pratiche codificate e raccomandate dopo la chirurgia FESS. Servono a minimizzare la disfunzione nasale, riducono la crostificazione e facilitano la guarigione. Vi sono studi e dati non conclusivi di un possibile beneficio aggiuntivo dal ricorso ai lavaggi con l’aggiunta di steroidi.

Analgesia Multimodale
Il controllo del dolore postoperatorio è importante nella Chirurgia Rinosinusale, per ottimizzare il risultato funzionale. Un alto livello di evidenza supporta l’uso di una terapia multimodale che comprenda sia ibuprofene che acetaminofene nel controllo del dolore postoperatorio. Il ricorso agli anestetci topici locali aiuta a minimizzare l’uso degli oppioidi. Il ricorso agli antinfiammatori non steroidei (NSAIDs) è efficace nel controllo del dolore e non aumenta il rischio di sanguinamento, escluso interventi di Draf III e chirurgia transfenoidale.

BIBLIOGRAFIA
Louis-Xavier Barrette, William G. Cohen, Tiffany Chao, Jennifer E. Douglas, James Kearney, Erica Thaler, Michael A. Kohanski, Nithin Adappa, James N. Palmer, Karthik Rajasekaran. Enhanced recovery after endoscopic sinus surgery: Establishing comprehensive protocols for improvement of perioperative patient care. World Journal of Otolaryngology Head and Neck Surgery, March 2024 https://doi.org/10.1002/wjo2.166