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PDTA per il tumore della laringe: aggiornamento 2022

PDTA per il tumore della laringe: aggiornamento 2022. L’ Associazione Italiana Oncologia Cervico Cefalica (AIOCC), visto il successo del primo percorso diagnostico-terapeutico (PDTA) di presa in carico del paziente, elaborato in maniera condivisa tra gli associati esperti nell’ambito delle principali discipline coinvolte e pubblicato nel 2017, e il primo aggiornamento del 2020, ha ritenuto fosse utile metterne a disposizione della comunità medica una ulteriore versione aggiornata alla luce degli avanzamenti medici e scientifici degli ultimi due anni.  Ritengo utile proporre, oggi e nelle prossime pubblicazioni, una sintesi, sede per sede delle principali raccomandazioni del PDTA

Laringe

Sintomi e diagnosi clinica

I sintomi di esordio più frequenti del carcinoma laringeo sono disfonia, disfagia, dispnea e odinofagia da non trascurare specie in pazienti con noti fattori di rischio (fumo, alcool).

L’ispezione della laringe oggigiorno  richiede l’esecuzione di una fibroscopia transnasale o di un esame endoscopico transorale con ottica rigida a 90°.

Per le lesioni in stadio iniziale è auspicabile il ricorso a metodiche di bioendoscopia  (NBI etc) e alla stroboscopia per ottenere indicazioni più accurate sulla natura della lesione, i margini dell’estensione superficiale, la presenza dell’onda mucosa e lo stato di motilità della laringe.

Quando vi sia sospetto di diffusione in profondità o comunque la lesione interessa aree critiche, come la commissura anteriore e la sottoglottide, è imperativo il ricorso all’imaging

Diagnostica per immagini

La metodica di imaging indicata in prima istanza  è la TC con mdc, in virtù del campo di acquisizione ampio, della scarsa suscettibilità agli artefatti da movimento e della possibilità di completare lo studio con prove funzionali (fonazione e/o manovra di Valsalva).

Per la valutazione della presenza di malattia linfonodale è indispensabile estendere lo studio TC dalla base cranica allo stretto toracico superiore.

Rispetto all’esame TC, la RM è limitata da una maggiore suscettibilità agli artefatti da movimento (deglutizione, respiro e pulsazione vascolare) e da un campo di studio ristretto; tuttavia, è caratterizzata da un maggiore dettaglio anatomico e perrmette un migliore riconoscimento dell’infiltrazione degli spazi paraglottici e dell’infiltrazione cartilaginea.

Può essere utilizzata in alternativa alla TC in caso di controindicazioni nei confronti di quest’ultima o per una più precisa pianificazione terapeutica, in particolare in caso di lesioni del piano glottico

L’US, integrato da FNA, può costituire un ausilio diagnostico per il corretto staging linfonodale prima del trattamento.

L’esame 18F FDG PET/TC o l’esame TC di torace e addome e la scintigrafia ossea se 18F FDG PET/TC non disponibile,  sono indicati nei pazienti in stadio clinico localmente avanzato (stadio III e IV).

Nei pazienti in stadio clinico localmente iniziale è suggerita la esecuzione di esame TC del torace per la ricerca di seconda primitività neoplastica in considerazione dell’elevato rischio correlato al fumo di sigaretta.

 

PDTA per il tumore della laringe: aggiornamento 2022

Trattamento del tumore primitivo: CHIRURGIA

  • Nelle lesioni glottiche e sovraglottiche in stadio iniziale (precancerosi, Tis, T1) si può procedere direttamente alla biopsia escissionale nelle condizioni in cui è possibile studiare il paziente con metodiche di bioendoscopia (NBI, Spies, Autofluorescenza o simili). In alternativa, si effettua un prelievo bioptico in anestesia locale con l’ausilio di un fibroscopio transnasale con canale operativo, di ottica rigida a 70° o 90° per via transorale o in anestesia generale.
  • Si raccomanda che i prelievi bioptici siano effettuati in modo preciso, indicando la/e sede/i in cui vengono effettuati ed evitando manovre di “pelage” o “stripping” mucosale della corda,
  • Nelle lesioni glottiche e sovraglottiche in stadio intermedio/avanzato (T2-T4), il prelievo bioptico deve essere effettuato prima del trattamento definitivo .
  • Nel caso in cui ci si orienti per un trattamento transorale, va valutata l’eventuale presenza di fattori anatomici che rendano difficoltosa l’ Qualora l’esposizione sia dubbia o l’estensione della neoplasia “borderline” per il trattamento transorale, il paziente deve essere preparato all’eventuale conversione intraoperatoria della procedura da transorale a cielo aperto, .
  • Ogni intervento di chirurgia laringea (transorale, a cielo aperto conservativo o demolitivo) deve essere preceduto da un’adeguata valutazione multiprospettica intraoperatoria con ottiche rigide a 0° e angolate, idealmente in associazione a bioendoscopia, per valutare con precisione l’estensione dell’
  • La chirurgia transorale delle lesioni intraepiteliali glottiche può essere eseguita anche con strumentazione fredda. Per ogni lesione infiltrante il legamento vocale o più, è viceversa indicato l’uso di laser a CO2.
  • L’impiego di tubi da laser e di tecniche anestesiologiche adeguate è imperativo al fine di prevenire incidenti intraoperatori potenzialmente fatali.
  • Si raccomanda la codifica dell’intervento eseguito a livello sia glottico che sovraglottico mediante le classificazioni  dall’European Laryngological Society per le cordectomie endoscopiche e per le exeresi sovraglottiche
  • L’exeresi transorale può essere eseguita sia “en bloc”   che con modalità “multi bloc”. In quest’ultimo caso si raccomanda una stretta collaborazione con l’Anatomo Patologo al fine di orientare adeguatamente il pezzo chirurgico
  • Per le escissioni sovraglottiche più ampie, soprattutto se associate a svuotamento linfonodale laterocervicale mono o bilaterale, si raccomanda l’esecuzione della  tracheotomia
  • La valutazione dei margini chirurgici in estemporanea durante approccio transorale è consigliata soprattutto per lesioni glottiche o sovraglottiche di categoria T2 e T3.
  • La chirurgia conservativa a cielo aperto deve essere sempre preceduta da una completa valutazione pneumologica, cardiologica e logopedica della deglutizione e ad un counseling riguardo al potenziale impatto dei trattamenti sulla voce, deglutizione e qualità di vita .
  • Il tipo di chirurgia conservativa a cielo aperto eseguita deve essere precisamente codificata secondo la classificazione proposta dall’European Laryngological Society .
  • La valutazione dei margini chirurgici in estemporanea durante chirurgia conservativa a cielo aperto è sempre consigliata.
  • La tracheotomia e il sondino naso-gastrico sono necessari al termine di ogni intervento di laringectomia parziale a cielo aperto.
  • La tracheotomia verrà gestita a seconda del quadro clinico.  La rieducazione della deglutizione può iniziare a cannula in sede ma progredisce molto più velocemente dopo la rimozione della stessa e la chiusura del ttracheostome . Deve essere comunque gestita da un/una logopedista con esperienza in ambito oncologico testa e collo.
  • In caso di laringectomia totale, ogni sforzo deve essere fatto per evitare la tracheotomia preoperatoria , per il rischio di   recidive peristomali.
  • L’impiego di congelatore in estemporanea durante la laringectomia totale a livello dell’ipofaringe è sempre consigliato.
  • La sutura del neofaringe deve essere eseguita con tecnica multistrato.
  • La protesi fonatoria, qualora indicata, dovrebbe eere posizionata sempre al termine dell’intervento demolitivo, prima della sutura del neofaringe (posizionamento primario). Qualora viceversa se ne preferisca il posizionamento secondario, questo dovrebbe avvenire dopo almeno 6 mesi dalla fine del trattamento
  • In caso di pregressi trattamenti radio- o chemioradioterapici, è consigliato l’uso di lembi (peduncolati o liberi) di rinforzo esterno alla sutura del neofaringe.    In tal caso, l’impiego di protesi salivari mantenute in sede per almeno 2 settimane e fissate in loco alla base della lingua è fortemente consigliato, per ridurre l’incidenza di fistole salivari e/o stenosi neofaringee.
  • La ripresa dell’alimentazione per os  avviene di solito tra la decima e la quindicesima giornata postoperatoria.

Trattamento di N

  • I T3 glottici e i T1-T3 sovraglottici cN0, devono essere sottoposti ad ecografia preoperatoria (eventualmente associata a FNAC) e monitorati nel postoperatorio.
  • In caso di cN+ è sempre indicato lo svuotamento consensuale al trattamento transorale. In caso di T3 glottici cN0 ecografici trattati per via endoscopica, può essere adottato un atteggiamento di “wait and see” con monitoraggio periodico ecografico o, in caso di fattori prognostici avversi di T, uno svuotamento profilattico differito. In caso di T2-T3 sovraglottici cN0, lo svuotamento linfonodale mono- o bilaterale può essere eseguito consensualmente o in differita qualche settimana dopo il trattamento di T, in base alle caratteristiche istopatologiche del pezzo operatorio.
  • In qualunque lesione glottica o sovraglottica trattata a cielo aperto in modo conservativo o radicale deve essere associato svuotamento linfonodale laterocervicale mono- o bilaterale. L’estensione dello svuotamento è dettata dal riscontro all’imaging e/o intraoperatorio di linfonodi metastatici (in generale, svuotamento selettivo II-IV per le lesioni N- e II-V per quelle N+).
  • Nei T3 glottici e in tutti i tumori ad estensione extralaringea o sottoglottici trattati a cielo aperto è indicato lo svuotamento anche del VI livello.
  • Nei T4a per estensione transcartilaginea è necessario includere nella resezione anche la ghiandola tiroide.

PDTA per il tumore della laringe: aggiornamento 2022

Radioterapia

Nei casi di tumori laringei localmente avanzati la cui proposta terapeutica chirurgica preveda la rimozione completa della laringe (laringectomia totale) valutare l’indicazione e la fattibilità di una preservazione d’organo con radiochemioterapia. (valutazione funzionale nutrizionale, valutazione foniatrico-logopedica per la disfagia).

Le tecniche ad intensità modulata della dose (Intensity Modulated Radiation Therapy IMRT) sono raccomandate soprattutto nei pazienti con malattia localmente avanzata per la migliore conformazione della distribuzione delle alte dosi sui volumi bersaglio e la rapida caduta di dose sui tessuti sani circostanti che permettendo così  di ridurre la tossicità correlata al trattamento,

Nei pazienti trattati con chirurgia conservativa sulla laringe in casi di R1/R2 sulla laringe residua è fortemente raccomandata la radicalizzazione chirurgica piuttosto che un trattamento radioterapico a dosi radicali per il rischio di inalazione e conseguente polmonite “ab ingestis” legati all’edema post-attinico della laringe residua.

Nei casi di pT3N+ è da prendere in considerazione la possibilità di un trattamento radiante sul collo e stretto follow-up clinico strumentale sulla laringe con eventuale radicalizzazione chirurgica in caso di ricaduta.

Nei pazienti affetti da malattia in stadio iniziale (T1-T2 N0)  essendo i risultati sostanzialmente sovrapponibili fra Radioterapia e Chirurgia,  la scelta terapeutica può essere dettata  da una valutazione multidisciplinare che tenga conto delle aspettative funzionali, morbidità potenziali trattamento-relate, expertise del centro e, non da ultimo, preferenza del paziente.

In caso di malattia avanzata a livello locoregionale (>cT3N0 e superiori) va valutata, in centri di riferimento,  la radiochemioterapia concomitante definitiva (Imrt 70 Gy EQD2 + cisplatino concomitante). Inoltre, analogo livello di evidenza supporta un approccio sequenziale (chemioterapia di induzione secondo regime TPF seguita da radioterapia esclusiva in caso di risposta obiettiva almeno parziale).

Tali opzioni possono essere considerate anche in caso di rifiuto del paziente ad intervento di chirurgia demolitiva

 

BIBLIOGRAFIA
– AIOCC: Percorso Diagnostico Terapeutico e Assistenziale per i Tumori Testa Collo: Aggiornamento 2022
www.AIOCC.it

 

Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:

Amiloidosi Laringea

Reflusso Gastroesofageo: la malattia aumenta il rischio di sviluppare tumore della laringe

Papillomatosi Laringea

Laser Co2 a Fibra-Trattamento Patologia Benigna Laringea

HPV Positività: prognosi migliore nei tumori orofaringe, ipofaringe, cavo orale e laringe

Fibrolaringoscopia. Luce bianca ed NBI

MAKE SENSE CAMPAIGN 2022 sulla prevenzione dei tumori della testa e del collo: HAI LA TESTA A POSTO?

 

 

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