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Problemi diagnostici nella patologia neoplastica delle ghiandole salivari: i quesiti del clinico e le risposte del radiologo

Problemi diagnostici nella patologia neoplastica delle ghiandole salivari: i quesiti del clinico e le risposte del radiologo. Il video è una sintesi di una di una Relazione tenuta qualche anno fa in collaborazione con i Colleghi del Dipartimento di Radiologia e Diagnostica per Immagini dell’Istituto Regina Elena di Roma, diretto dall’amico Prof. Antonello Vidiri.

Viene ripercorso l’algoritmo decisionale diagnostico-terapeutico delle lesioni nodulari della Ghiandola parotide.  Le ghiandole salivari si contraddistinguono per essere affette da patologie numerose e diverse, quelle nodulari distinte principalmente in cisti – tumori benigni e Tumori maligni. In questi ambiti gli istotipi sono vari, con prognosi diverse, ma con una presentazione clinica spesso simile e sfumata, difficilmente sufficiente a determinare da sola la strategia chirurgica ottimale.

I quesiti che il Chirurgo pone al Radiologo in questa fase sono essenzialmente
a) confermare l’appartenenza del nodulo alla ghiandola parotide;
b) definire la sede intraghiandolare (lobo superficiale, lobo profondo, a clessidra, estensione extraghiandolare;  
c) orientare sulla diagnosi di natura benigna o maligna.

Le metodiche per imaging a disposizione sono fondamentalmente Ecografia e RM, di cui vengono presentati vantaggi e limiti.

L’Ecografia rimane l’esame di prima linea. La RM è indispensabile nella definizione spaziale di tutte le lesioni del lobo profondo e di conferma per quelle che abbiano sospetto di malignità. Le immagini in T1 – T2 con soppressione del grasso e la presa di contrasto consentono di definire con elevata precisione Adenoma Pleomorfo e Tumore di Warthin fra i tumori benigni, Carcinoma Mucoepidermoide ed altri tumori maligni. Diffusione e Perfusione completano la carta di identità della lesione.

Prima di programmare quale terapia chirurgica è opportuna (Chirurgia parziale per le forme benigne. Chirurgia Totale eventualmente allargata per quelle maligne) è opportuno avere maggiori informazioni sulla diagnosi di natura, effettuando un esame citologico su Agoaspirato con Ago sottile, su guida ecografica se la lesione non fosse grossa e chiaramente palpabile. 

La concordanza cito-istologica personale   in mani esperte è del 94% circa nel caso dei tumori benigni, ma si abbassa intorno al 65% circa nei maligni. In questi casi può essere opportuno effettuare una core-biopsy.

Nella Terapia chirurgica,  fondamentale è la ricerca del nervo facciale utilizzando i punti di repere tradizionali  del pointer cartilagineo del CUE e del nervo digastrico ed   il sollevamento dei rami del nervo con loop delicate,  nelle lesioni del lobo profondo sottofaciale.

Se il nervo è infiltrato e chiaramente indissociabile dalla neoplasia – spesso vi è una paralisi clinica già in atto – va sacrificato all’origine. In caso di infiltrazione parziale il sacrificio può essere anche parziale con ricostruzione mediante neuroanastomosi utilizzando il nervo grande auricolare.

In caso di microinfiltrazione parziale del nervo – senza interruzione della funzione, in casi selezionati è preferibile affidare la radicalizzazione oncologica alla radioterapia, dopo aver comunque asportato integralmente la ghiandola.  

Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:

Oncocitoma delle Ghiandole Salivari

Valore dei margini di resezione “close” nei tumori low-intermediate grade delle ghiandole salivari maggiori 

Lecture: i tumori delle ghiandole salivari

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