Tumori del Glomo Carotideo II: la Terapia

20 Maggio 2022

Tumori del Glomo Carotideo II: la Terapia. A dispetto della benignità istologica, sia la storia naturale del Tumore del Glomo Carotideo (CGT) che il trattamento attivo, può comportare una considerevole morbidità.

La decisione di sottoporsi a trattamento chirurgico, che è considerata la terapia di prima scelta, deve essere presa quando questo sia il miglior approccio rispetto ad una politica conservativa di “wait and scan” o al trattamento radioterapico.

Quest’ultimo di solito è elettivo nei casi di crescita ingravescente o di non operabilità per il rischio di comorbidità o di gravi sequele post chirurgiche neurali e neurovascolari.

La classificazione di Shamblin e successive modificazioni (vedi approfondimento precedente) è utile nel prevedere le difficoltà tecniche della asportazione chirurgica in rapporto alla morbidità vascolare, ma di scarso aiuto nel valutare il rischio di danni neurologici ai nervi cranici (XII, XI, X, IX, VII) od altre complicanze.

Uno studio internazionale multicentrico, coordinato da Hisham Mehanna, ha identificato nella estensione craniale il fattore determinante per valutare il rischio di complicanze chirurgiche.

La classificazione identifica: .

Tipo 1 T esteso fino ma non oltre il corpo dell’osso ioide;

Tipo 2 T esteso fino ma non oltre il bordo inferiore dell’angolo mandibolare

Tipo 3 esteso fino ma non oltre il limite superiore del corpo della vertebra C2 e

Tipo 4 esteso oltre il limite superiore del corpo vertebrale C2

Nello studio citato, 199 casi sono stati revisionati retrospettivamente utilizzando MRI o TC per riclassificarli e confrontare i dati con i risultati clinici.

Tumori del glomo carotideo

FIGURE 1 Mehanna et al. classification. (A) Anatomical levels of Mehanna classification; (B) tumor extends up to but not above the superior-most aspect body of hyoid bone; (C) tumor extends up to but not above the lower border of angle of mandible; (D) tumor extends up to but not above the superior- most aspect of the body of C2 vertebra; (E) tumor extends above superior-most aspect of the body of C2 vertebra; (F) cross sectional view of completely encased carotid arteries (subtype E) [Color figure can be viewed at wileyonlinelibrary.com]

52 pazienti avevano sviluppato complicanze post chirurgiche. L’analisi statistica ha evidenziato che, comparato con il Tipo I , il fattore di rischio (OR) era 9.64 per il tipo II; 23.9 per il tipo III ( P = 0.0004) , e 79.5 5 per il Tipo IV ( p = 0.004). Questo parametro di estensione craniocaudale è risultato superiore a quello volumetrico.

L’obiettivo dell’intervento chirurgico è la completa exeresi del tumore, ottenendo attraverso l’accesso latero cervicale una dissecazione dei tre assi carotidei e delle strutture nervose. I nervi cranici (IX, X e XII ) devono essere identificati e dissecati completamente . Se sono inglobati nel tumore devono essere ricercati nella parte inferiore dalla incisione per il nervo vago e nella parte anteriore per l’ipoglosso.

Tumori del glomo carotideo

La dissecazione inizia con il controllo della arteria carotide comune in zona sana, utilizzando lacci di Silastic a doppio passaggio che consentono sia di marcare e trazionare delicatamente il vaso, sia, se necessario, di clampare l’arteria a valle.

Alcuni raccomandano la legatura sistematica della a. carotide esterna per facilitare l’esposizione del tumore. Personalmente ho sempre cercato di dissecarla e preservarla, legando i rami emergenti eventualmente inglobati dalla neoplasia.

Il tumore si sviluppa a carico dell’avventizia , il più delle volte rispettando la tunica media e soprattutto l’intima.

Tumori del glomo carotideo Sono necessarie emostasi superficiali multiple con pinza bipolare a livello della capsula. In alcuni casi ho trovato utile la tecnologia MI FUSION che utilizzo abitualmente nella chirurgia della parotide.

Il piano di clivaggio viene trovato con una incisione verticale del tumore dal basso verso l’alto, generalmente a partire dalla faccia anteriore della carotide comune, portandosi poi sulla carotide esterna.

Man mano che la dissecazione e la legatura dei rami principali afferenti alla neoplasia procede, il volume tumorale diminuisce, facilitando la dissecazione del polo superiore.

Tumori del glomo carotideo A livello della biforcazione si individua il glomo con la arteria glomica che nasce il più delle volte all’origine della arteria carotide esterna.

A causa del suo ruolo di chemocettore la stimolazione del glomo carotideo con manipolazioni prolungate durante l’intervento può provocare ripercussioni sulla funzione della frequenza ventilatoria, cardiaca e pressoria, per cui la collaborazione con l’anestesiste è fondamentale in questa fase.
La dissecazione si completa liberando la superficie posteriore dei vasi carotidei.

CASO PERSONALE : a) Loop di silastic posizionate inizialmente sulla carotide comune b) iniziale clivaggio della carotide esterna su cui vengono posizionale doppie loop; c) loop intorno alla carotide interna d) completo clivaggio del T glomico dalla biforcazione carotidea prima della asportazione ( Foto MG.Vigili)

Il ricorso alla embolizzazione preoperatoria è controverso.

Gli obiettivi sono di diminuire l’entità del sanguinamento intraoperatorio, riducendo le dimensioni del tumore e facilitandone la dissecazione.

L’accesso è femorale, in anestesia locale, e si ottiene un cateterismo selettivo dell’arteria carotide esterna e dei suoi rami, dell’arteria succlavia e del tronco tiro-bicervico scapolare omolterale.

L’embolizzazione, successiva alla mappatura vascolare, si ottiene con diversi tipi di materiale: microcoil, spongel, microperle etc.e non è mai completa, raggiungendo al massimo il 75% del volume embolizzato.

L’effetto è temporaneo e l’intervento deve pertanto essere programmato nelle 24-48 ore successive.

La procedura non è scevra da da rischi (0%-9%), con possibile paralisi dei nervi cranici.