Laringoplastiche additive. La Laringoplastica d’aumento (Augmentation laryngoplasty) è un intervento che mira ad ingrandire od ispessire una corda vocale incapace di chiudersi completamente.
Rappresenta una scelta terapeutica per pazienti che soffrono di insufficienza glottica causata da differenti etiologie:
- atrofia delle corde vocali (presbifonia degli anziani)
- Paralisi o paresi di una corda vocale
- Insufficienza glottica
- Esiti chirurgici (cordectomia etc.)
La disfonia è il sintomo primario della insufficienza glottica e può variare da voce roca, debole, o soffiata. Si può associare anche una lieve disfagia per la incompleta protezione della glottide da parte delle corde vocali durante la deglutizione.
L’aumento della corda vocale deve sempre tenere conto del bilancio fra miglioramento della qualità della voce e prevenzione dell’insorgenza di dispnea.
La laringoplastica di aumento è stata sviluppata all’inizio del novecento da Bruening. La sostanza inizialmente utilizzata è stata la paraffina, ma le sostanze utilizzabili sono diverse, sintetiche e biologiche e variano per la possibilità di riassorbimento, gli effetti a breve e lungo temine o per la non riassorbibilità con effetto permanente. La selezione dipende dalla etiologia della insufficienza glottica e dal risultato atteso.
Ad esempio sostanze iniettabili non riassorbibili con effetti a breve termine devono essere utilizzate nei primi 9 mesi di insufficienza glottica per paralisi vocale, che rappresenta anche il tempo di potenziale ripresa spontanea della motilità cordale.
Uno studio recente ha valutato tecniche e risultati su una casistica retrospettiva di 79 pazienti con 97 corde trattate.
Tutti i pazienti erano stati sottoposti a laringoscopia con fibrolaringoscopio flessibile o laringoscopio rigido per valutare la laringe durante la fonazione e la respirazione prima e dopo la laringoplastica additiva.
Tutti i pazienti hanno inoltre compilato i questionari Voice Handicap Index-10 (VHI-10), Voice-Related Quality Of Life (VRQOL), Eating Assessment Tool (EAT-10) preoperatoriamente e al controllo postoperatorio a distanza.
Sono stai inoltre analizzati i parametri acustici della frequenza fondamentale (F0 in Hz), Jitter e Shimmer, il maximum phonation time (MPT) e harmonics-to-noise ratio (HNR, dB) della vocale i.
Una valutazione obiettiva della voce veniva effettuata da un foniatra basato sulla scala GRBAS scale (Grade, Roughness, Breathiness, Asthenia, Strain).
Tecnica Chirurgica
Tutte le procedure sono state fatte sotto anestesia generale o locale. La laringoplastica additiva in anestesia generale utilizzava il laringoscopio in sospensione di Lindholm.
Le corde erano esaminate con una ottica laringea angolata 30° (HOPKINS® Forward-Oblique Telescope 30°).
L’iniezione viene effettuata nel muscolo thyroarytenoideo usando un ago lungo 25-cm con punta malleabile 24-gauge (RENÚ®Cytophil, Inc.).
Il materiale iniettato viene profilato delicatamente utilizzando la micropinza di Bouchayer e con la pressione di un tamponcino imbevuto di adrenalina con approccio distale-prossimale e anteriore-posteriore, realizzando una convessità smussa.
In anestesia locale la laringoplastica viene effettuata attraverso l’approccio cricotiroideo sotto controllo del laringoscopio flessibile transnasale.
La procedura inizia con la palpazione delle cartilagini tiroidea e cricoidea.
Il dito indice della mano sinistra viene posizionato sopra la membrana cricotiroidea al livello della ala tiroidea inferiore.
Un ago lungo 3.5 cm 22-gauge precurvato con un angolo di circa 30° viene inserito a circa 2 cm dalla sua punta sulla linea mediana perpendicolarmente facendo contatto con il bordo inferiore della cartilagine tiroidea.
Una volta che la punta dell’ago è visibile nella sottomucosa viene diretta verso lo spazio paraglottico con una traiettoria superiore e laterale.
Controllando sul monitor, l’ago viene delicatamente manipolato iniettando una piccola quantità di materiale per identificare la posizione intralaringea della punta.
Poi il materiale è iniettato sotto controllo visivo ad ottenere l’adeguata medializzazione della corda.
Materiali iniettivi
I più comuni materiali utilizzati sono
- acido hyaluronico (Restylane®)
- Idrossiapatite di calcio (RENÚ® Voice Cytophil, Inc. or Radiesse®)
- polydimethylsiloxane (VOX implant®, Cogentix Medical) solo in laringoscopia in sospensione sotto anestesia generale
- Grasso autologo
Nello studio, l’acido hyaluronico era stato utilizzato in 24 casi (24.74%), calcium hydroxyapatite in 70 (72.17%) e polydimethysiloxane in soli 3 casi (3.09%) per il maggior rischio di reazione infiammatoria.
La maggioranza delle procedure (83%) era stata effettuata in anestesia generale, 49 con iniezione unilaterale e 48 bilaterale.
Più di 3/4 delle iniezioni erano state effettuate dopo 24 mesi dall’insorgenza della disfonia e solo 15 durante il primo anno dall’insorgenza.
La lunghezza media della procedura durava 17.4 min, con un range compreso fra 4 minuti fino a 45 min.
Risultati
Fonazione
Lo score medio del VHI-10 score migliorava da 21 a 16 (p < 0.001). Con una percentuale di miglioramento del 17.84%.
Lo score medio del VRQOL migliorava da 28 (preop) a 24 dopo la chirurgia (p < 0.001).
Altrettanto la GRBAS scale era statisticamente migliorata postoperatoriamente in modo significativo (p < 0.001).
Non si riscontravano significative modificazioni per il tempo di fonazione medio (MPT) mentre per i parametri di analisi acustica solo jitter migliorava.
Deglutizione
Lo score EAT-10 non risultava significativamente diverso (p = 0.11) fra prima e dopo la chirurgia.
Respirazione
Lo score medio DI score migliorava da 6 a 2 postoperatoriamente (p < 0.05).
Videolaryngostroboscopia
Il gap glottico posteriore diminuiva da 16 a 4 casi. Diminuiva il numero di pazienti con costrizione sovraglottica da 24 a 9.
In due casi con presbilaringe si osservava anche una diminuzione del tremore laringeo dovuto probabilmente alla ridotta attivazione dei muscoli laringei durante la fonazione per il miglioramento della insufficienza glottica.
La visualizzazione di un aumento della corda persistente avveniva nel controllo postoperatorio in 49 pazienti (p < 0.001).
Lo studio non evidenziava differenze statisticamente significative nel miglioramento di VHI-10 e degli altri parametri fonatori fra i vari materiali iniettati, anche se ci si potevano aspettare risultati migliori nel gruppo acido hyaluronico per la migliore viscoelasticità.
I risultati erano viceversa migliori nei pazienti trattati in anestesia locale per il miglior controllo visivo della iniezione, la posizione eretta del paziente ed il feed back sulla voce.
Non si erano riscontrate complicanze durante il follow-up. Raramente in questa procedura possono verificarsi complicanze lievi quali raucedine temporanea, sbilanciamento vocale se il volume di materiale iniettato è eccessivo, riassorbimento del materiale, raramente infezione o granulomi.
In diversi studi, la durata a lungo termine di calcium hydroxyapatite e acido hyaluronico è sovrapponibile nel periodo di 24 mesi.
Di contro, secondo alcuni autori l’acido hyaluronico dura per 3-9 mesi causando una lieve riduzione della fonazione mediamente dopo 4.7 mesi.
Decision planning
Il decision planning attuato dagli autori dello studio è illustrato nella figura sottostante. Va tenuto conto nella scelta del tempo di insorgenza della paralisi, del tipo di insufficienza glottica, della confidenza del chirurgo con le varie tecniche e delle condizioni generali del paziente.
In sintesi, nei casi in cui la paralisi cordale presenta ancora possibilità di recupero gli autori dello studio suggeriscono l’iniezione di acido hyaluronico.
Per i casi con paralisi permanente con insufficienza glottica si raccomanda la laringoplastica di medializzazione.
In casi di paralisi cordale definitiva e condizioni generali scadute, si suggerisce la iniezione di polydimethylsiloxane, se il paziente è candidabile ad una anestesia generale. Se non lo è, si suggeriscono ripetute iniezioni percutanee di calcium hydroxyapatite.
In caso di atrofia delle corde vocali, il trattamento è inizialmente iniezione percutanea di acido hyaluronico seguito, se necessario, a seconda della qualità della voce, da ripetute iniezioni di calcium hydroxyapatite.
La proposta in caso di pazienti con cicatrici cordali è iniezione di acido hyaluronico. Se il risultato è favorevole, l’iniezione può essere ripetuta, altrimenti il paziente è indirizzato alla fonochirurgia.
BIBLIOGRAFIA
Laura Tissot, Christol Fabre, Marie-Pierre Aboussouan, Paul F. Castellanos, Ihab Atallah. Augmentation laryngoplasty: Results and decision plan. 2024 World Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery https://doi.org/10.1002/wjo2.212
Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:
L’iniezione intracordale di Acido Ialuronico
Paralisi bilaterale delle corde vocali
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Paralisi cordale bilaterale in adduzione
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