Parotidectomia Sovraneurale per Adenoma Pleomorfo Della Parotide: cenni di Tecnica Chirurgica
La Parotidectomia è l’intervento classico della maggior parte degli Adenomi Pleomorfi della parotide del lobo superficiale. Consiste nell’asportazione completa del lobo superficiale, previa dissezione del nervo facciale. La rimozione di una ampia porzione di tessuto sano intorno alla capsula tumorale permette di evitare la rottura della capsula stessa, con il risultato di minimizzare i rischi di recidiva e, nello stesso tempo, di avere un controllo ottimale del nervo facciale. Eccezioni a questa indicazione sono gli Adenomi del lobo profondo che richiedono nella maggior parte dei casi la parotidectomia totale o adenomi estremamente periferici (es.polo inferiore del lobo superficiale, in cui è lecito effettuare una parotidectomia esofacciale inferiore o parotidectomia superficiale parziale. Va in ogni caso bandita, per il trattamento dell’Adenoma Pleomorfo, la enucleazione/enucleoresezione per i motivi di cui si è trattato nel capitolo precedente.
Il cuore dell’intervento è rappresentato dalla ricerca del tronco principale del nervo facciale. Come noto, il nervo facciale attraversa la ghiandola parotide dividendosi, dopo l’origine da un tronco comune e con modalità diverse (biforcazione, triforcazione, scalariforme, plessiforme etc.), in una branca superiore temporo facciale ed una inferiore cervico-facciale. Tra i vari punti di repere descritti, quelli che vado sempre a cercare sono: il pointer cartilagineo, apofisi cartilaginea antero inferiore del condotto uditivo, che indica (point) la direzione verso cui identificare in tronco principale del nervo, ca 1 cm al di sotto ed in profondità dallo stesso; il ventre posteriore del muscolo digastrico che viene seguito fino a ad isolare la sua inserzione sulla fossetta digastrica e che ci dà la dimensione di profondità, emergendo il nervo medialmente al muscolo.
Una volta trovato il tronco principale del facciale, con una manovra in sequenza di tunnellizzazione del tessuto parotideo sovraneurale con forbici di Stevens e sezione del tessuto ghiandolare in allontanamento dal nervo mediante la pinza termica monopolare MI-Fusion. Trovo questo device estremamente utile in questo tempo chirurgico perché permette taglio ed emostasi con minima diffusione termica circostante ed è molto ergonomico. Tutti i rami del VII vengono attentamente seguiti fino alla periferia per via centrifuga liberando parotide superficiale dal contatto con i rami nervosi. Utilizzo rigorosamente le loops 3.5X che permettono di magnificare la visione e pertanto vedere meglio i rami nervosi.
La parotidectomia superficiale procede generalmente dall’alto in basso e da dietro in avanti, anche se questa non è una regola fissa e può essere adattata ai singoli casi.
Nel corso della dissezione può rendersi necessario legare con lacci il tronco della vena giugulare esterna, ovvero le sue diramazioni intraghiandolari (vena facciale posteriore) comprese nel campo operatorio.
Completata la parotidectomia superficiale, spesso, per evitare l’inestetismo dell’infossamento dei tessuti cutanei nella doccia compresa fra mastoide e branca montante della mandibola, allestisco un lembo parziale di muscolo sterno cleido mastoideo a cerniera superiore che viene ruotato in avanti, aperto a ventaglio e suturato ai residui parotidei, colmando la perdita di sostanza dovuta all’asportazione ghiandolare. L’intervento termina controllando accuratamente l’emostasi ad una pressione leggermente più alta rispetto a quella mantenuta durante l’intervento e posizionando un miniemodren piatto in aspirazione per evitare ematomi della ferita. La sutura è spesso intradermica o con punti di Nylon 3-0 da rimuovere 8 giorni dopo.
Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare i seguenti link:
Adenoma Pleomorfo: tumore parotideo frequente e particolare
Adenoma Pleomorfo dello Spazio Parafaringeo: approccio chirurgico cervicotomico trasparotideo