Prevalenza delle vertigini nei pazienti con OSA. Uno studio cinese della Fudan University, Shanghai, su 512 pazienti affetti da OSA, ha rilevato una alta incidenza di vertigini (22.46%), rispetto alla popolazione di controllo.
I risultati degli studi psicometrici (Vestibular Disorders Activities of Daily Living (VADL-C), the Dizziness Handicap Inventory (DHI) and the Activities-Specific Balance Confidence (ABC) scale.) hanno mostrato che la vertigine influisce sulla vita quotidiana, aumenta la frequenza di somatizzazione dei sintomi e riduce il compenso dell’equilibrio.
Il clinico deve prestare attenzione alla comparsa dei disturbi vertiginosi in questi pazienti, per un trattamento tempestivo
BILIOGRAFIA Xin-Da Xu, Hui-Ping Luo, Jing Yu, Na GaoPrevalence survey and psychometric measurement of vertigo and dizziness in individuals with obstructive sleep apnoea: A cross-sectional study. Clin Otolaryngol. 2024 Sep;49(5):633-639. doi: 10.1111/coa.14189.
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Il Sarcoma di Ewing (ES) è un raro tumore primitivo del tessuto osseo e dei tessuti molli che colpisce prevalentemente maschi nella seconda e terza decade di vita.
Una recente review della Letteratura ha riportato 227 casi di Sarcoma di Ewing del Testa-Collo, principalmente vie respiratore e mandibola.
Clinicamente si manifesta come una tumefazione sintomatica o un nodulo ingravescente.
Recidive locali, coinvolgimento linfonodale e metastasi a distanza sono descritti in percentuale rispettivamente del 10.7%, 12.6% e 20.3%.
La forma extrascheletrica che colpisce la regione cervico facciale è rara.
La localizzazione naso sinusale è stata descritta in letteratura solo in 10 casi fino al 2018.
La sua presentazione è quella di una massa a rapida crescita, indolore.
Negli USA circa 200 bambini e giovani adulti generalmente maschi vengono colpiti ogni anno.
Viene colpita la razza caucasica, molto raramente la popolazione americana africana od asiatica.
Istologicamente esistono varianti diverse di Sarcoma di Ewing: classica, PNET (simile a tumore neuroectodermico) e atipica.
L’aspetto istologico è quello di una proliferazione monotona di piccole cellule rotonde ma la conferma necessita di pannel immunoistochimico e moleculare: Pan-Cytokeratin −/+, Vimentin +/−, NSE −/+, Synaptophysin −, CD117 −/+, CD56 −, CD99 +, WT-1 −, Fli-1 +/−.
La forma extrascheletrica è più responsiva alla chemioterapia degli altri sarcomi dei tessuti molli e la sopravvivenza a 5 anni oscilla fra 59.7 e 69.7 %, se non vi è diffusione metastatica.
La risposta alla Chemioterapia sembra, secondo alcuni studi, essere il fattore prognostico più significativo.
I protocolli di trattamento prevedono combinazione di chemioterapia.
Il protocollo Euro-Ewing99 prevede: sei cicli VIDE (Vincristine-Ifosfamide-Doxorubicin-Etoposide) ogni 3 settimane, come inizio, seguiti da VAI (vincristine, dactinomycin, e ifosfamide) o VAC (vincristine, actinomycine D, cyclophosphamide) per quei pazienti che hanno una buona risposta a VIDE.
La chirurgia, con demolizione ampia, segue la Chemioterapia.
La Radioterapia è complementare postoperatoria se la Chirurgia non è radicale.
BIBLIOGRAFIA
Monica Herman Spiguel, Laureen Frenzel Schuch, Luan Nathiel Kovalski, Julia Turra Ribeiro et al. Ewing’s sarcoma of the head and neck. A systematic review. Oral Dis 2023, https://doi.org/10.1111/odi.14644.
Michela Borrelli, Arash Shamsian, Nichilas L. Schenck et al. Ewing Sarcoma of the Ethmoid Sinus in an Adult Ear Nose Throat 2024, vol 103 (6) https://doi.org/10.1177/014556132110534262
Jbali Souhell, Kedous Skander, Dhambri Sawssen et al. Gritli Said Ewing sarcomas of the Sino-nasal tract and maxillary bone. Egyptian Journal of Ear, Nose, Throat and allied sciences, vel 17, 3, pf 147-153 https://doi.org/10.1016/j.ejenta.2016.08.001
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Relazione fra sanguinamento post tonsillectomia ed emogramma. Il sanguinamento post Tonsillectomia, per quanto raro, rappresenta tutt’ora la complicanza maggiore e più temuta dell’intervento.
Uno studio turco pubblicato su European Archieves of Oto RhinoLaryngology su 991 pazienti (età 1-51 anni) sottoposti a Tonsillectomia con tecnica fredda tradizionale ha evidenziato che età, numero di Globuli bianchi (WBC) e percentuale di Neutrofili nell’emogramma risultavano più alti in modo statisticamente significativo nei pazienti che avevano avuto sanguinamenti (2.82% dei casi).
Parametri della coagulazione come aPTTe INR, come differenze di sesso o di periodo stagionale in cui era stato eseguito l’intervento apparivano nello studio ininfluenti.
BIBLIOGRAFIA Mustafa Güllüev, Abitter Yücel, Berat Demirci, Duygu Kaplan & Latif Emre Özdemir . The relationship between postonsillectomy bleeding to hemogram and coagulation parameters. Eur Arch OtoRhinolar 281, 2569–2574 (2024). https://doi.org/10.1007/s00405-024-08487-2
Lo studio evidenzia due aspetti, peraltro noti in chi ha esperienza di questo tipo di chirurgia: il rischio di sanguinamento è maggiore negli adulti che nei bambini e nelle tonsillectomia poste in vicinanza di uno stato infiammatorio recente (WBC elevate). L’emocromo ed una attenta anamnesi, sono pertanto utili prima della programmazione operatoria ed in caso di infezione recente, rinviare l’intervento di qualche settimana può essere solo vantaggioso.
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L’accumulo di metalli pesanti trovati nei turbinati dei fumatori possono danneggiare la mucosa nasale. È noto che il fumo causa danni al naso ed ai seni paranasali.
Uno studio della Kastamonu University, Kastamonu, Turchia, ha trovato nei turbinati inferiori del gruppo dei pazienti fumatori (>1 pacchetto al giorno per più di 10 anni) un livello significativamente più alto di quasi tutti i metalli pesanti investigati (Al, As, Ba, Cd, Cr, Co, Cu, Pb, Mn, Hg, Ni, Se, e Ag), rispetto al gruppo di controllo (pazienti che non avevano mai fumato).
Il loro accumulo può causare danno delle mucose, sommandosi al danno diretto sulla mucosa ciliare provocato dal fumo.
Problemi diagnostici nella patologia neoplastica delle ghiandole salivari: i quesiti del clinico e le risposte del radiologo. Il video è una sintesi di una di una Relazione tenuta qualche anno fa in collaborazione con i Colleghi del Dipartimento di Radiologia e Diagnostica per Immagini dell’Istituto Regina Elena di Roma, diretto dall’amico Prof. Antonello Vidiri.
Viene ripercorso l’algoritmo decisionale diagnostico-terapeutico delle lesioni nodulari della Ghiandola parotide. Le ghiandole salivari si contraddistinguono per essere affette da patologie numerose e diverse, quelle nodulari distinte principalmente in cisti – tumori benigni e Tumori maligni. In questi ambiti gli istotipi sono vari, con prognosi diverse, ma con una presentazione clinica spesso simile e sfumata, difficilmente sufficiente a determinare da sola la strategia chirurgica ottimale.
I quesiti che il Chirurgo pone al Radiologo in questa fase sono essenzialmente a) confermare l’appartenenza del nodulo alla ghiandola parotide; b) definire la sede intraghiandolare (lobo superficiale, lobo profondo, a clessidra, estensione extraghiandolare; c) orientare sulla diagnosi di natura benigna o maligna.
Le metodiche per imaging a disposizione sono fondamentalmente Ecografia e RM, di cui vengono presentati vantaggi e limiti.
L’Ecografia rimane l’esame di prima linea. La RM è indispensabile nella definizione spaziale di tutte le lesioni del lobo profondo e di conferma per quelle che abbiano sospetto di malignità. Le immagini in T1 – T2 con soppressione del grasso e la presa di contrasto consentono di definire con elevata precisione Adenoma Pleomorfo e Tumore di Warthin fra i tumori benigni, Carcinoma Mucoepidermoide ed altri tumori maligni. Diffusione e Perfusione completano la carta di identità della lesione.
Prima di programmare quale terapia chirurgica è opportuna (Chirurgia parziale per le forme benigne. Chirurgia Totale eventualmente allargata per quelle maligne) è opportuno avere maggiori informazioni sulla diagnosi di natura, effettuando un esame citologico su Agoaspirato con Ago sottile, su guida ecografica se la lesione non fosse grossa e chiaramente palpabile.
La concordanza cito-istologica personale in mani esperte è del 94% circa nel caso dei tumori benigni, ma si abbassa intorno al 65% circa nei maligni. In questi casi può essere opportuno effettuare una core-biopsy.
Nella Terapia chirurgica, fondamentale è la ricerca del nervo facciale utilizzando i punti di repere tradizionali del pointer cartilagineo del CUE e del nervo digastrico ed il sollevamento dei rami del nervo con loop delicate, nelle lesioni del lobo profondo sottofaciale.
Se il nervo è infiltrato e chiaramente indissociabile dalla neoplasia – spesso vi è una paralisi clinica già in atto – va sacrificato all’origine. In caso di infiltrazione parziale il sacrificio può essere anche parziale con ricostruzione mediante neuroanastomosi utilizzando il nervo grande auricolare.
In caso di microinfiltrazione parziale del nervo – senza interruzione della funzione, in casi selezionati è preferibile affidare la radicalizzazione oncologica alla radioterapia, dopo aver comunque asportato integralmente la ghiandola.
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Alterazione del Microbioma orale e tumori cervico facciali. Il Microbioma orale è un ecosistema intricato che prospera nell’ambiente dinamico della bocca, entrando in relazione simbiotica con l’ospite umano.
Una disbiosi con deplezione degli organismi commensali ed arricchimento dei patogeni orali, portano ad un incremento del rischio di sviluppare un Carcinoma squamoso della Testa e del Collo (HNSCC) .
In aggiunta ai noti fattori di rischio per lo sviluppo del HNSCC—fumo,alcohol ed HPV —recentemente, l’attenzione si è focalizzata su un possibile ruolo della alterazione del microbiota potenzialmente collegata al metabolismo microbiale dei carcinogeni del HNSCC, associata alla cattiva igiene orale e alle malattie periodontalali tipiche in questi soggetti.
In uno studio condotto su 236 pazienti ( età media 60.9 anni, 24.6% donne) affetti da Carcinoma Cervico facciale (HNSCC) seguiti per 5 anni di follow up, è stata ricercata la presenza o modifica di alcuni complessi batterici e fungini già riscontrati associati a HNSCC: Red complex (Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis, and Tannerella forsythia), The orange complex (Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens, Eubacterium nodatum, Campylobacter showae, e Campylobacter gracilis), e la loro combinazione (ie, red/orange complex).
Questi complessi patogeni periodontali sono risultati moderatamente associati ad un maggiore rischio di HNSCC. Un incremento di 1 deviazione standard (1SD) nello score di rischio microbico (creato su 22 batteri) si associa ad un aumento del 50% di sviluppare HNSCC.
Prevotella salivae, Streptococcus sanguinis, e specie di Leptotrichia sono state correlate con un basso tasso di rischio di HNSCC come anche 4 specie batteriche dei Proteobacteria sono state associate con basso rischio: Eikenella corrodens, Simonsiella muelleri, Rodentibacter pneumotropicus, and Pasteurella multocida.
Non sono state identificate specie fungine associate a HNSCC. Questo dato contrasta con studi su modelli animali in cui i funghi possono attivare alcuni carcinogeni come alcool, promuovere infiammazione e contribuire allo sviluppo della neoplasia ed al frequente riscontro di colonie di Candida Albicans nei pazienti con HNSCC.
La identificazione di batteri o complessi batterici associati ad HNSCC potrebbe rappresentare un potenzale biomarker , per identificare individui ad alto rischio ed instaurare una prevenzione personalizzata del HNSCC.
BIBLIOGRAFIA Soyoung Kwak, Chan Wang, Mykhaylo Usyk, et al. Feng Wu, Neal D. Freedman, Wen-Yi Huang , MarjoirieL Mc Cullogh, Caroline Y Um A , Martha J.Shrusole, Quilyn Cai, Huilin Li, Jiyoung Ahn, Richard B. Hayes . Oral Microbiome and Subsequent Risk of Head and Neck Squamous Cell Cancer JAMA Oncol. , 2024. doi:10.1001/jamaoncol.2024.4006
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La fistola salivare come complicanza della chirurgia parziale per tumori benigni della parotide si verifica molto più frequentemente (3 volte di più) dopo parotidectomia laterale rispetto alla dissezione extracapsulare (ECD).
È quanto emerge da uno studio su 363 pazienti della Essen University – Essen Germany.
Nessuno degli altri fattori presi in considerazione (sede del tumore, dimensioni, BMI, Età Fumo, Diabete) risultava statisticamente significativo quale fattore di rischio.
BIBLIOGRAFIA Nadia Sadok, Tobias Bastian, Noemi Voss, Kerstin Stähr, Diana Arweiler-Harbeck, Stephan Lang, Moritz Meyer. Comparative Analysis of Fistula Development After Parotid Gland Surgery: Lateral Parotidectomy Versus Extracapsular Dissection Technique.Clinical Otolaryngology 2024 Nov;49(6):793-800. doi: 10.1111/coa.14213
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Rinosinusite cronica pediatrica: un up-to-date sulla rinosinusite cronica pediatrica è stato pubblicato recentemente su European Archieves of Oto Rhino laryngology. A seguire una sintesi liberamente tradotta.
Definizione
La rinosinusite è una infiammazione del naso e seni paranasali. Sulla base della durata dei sintomi viene classificata in Acuta (ARS) quando si risolvono in meno di 4 settimane e Cronica (CRS), quando durano più di 12 settimane. Si definisce Rinosinusite ricorrente 4 o più episodi di ARS per anno, con risoluzione dei sintomi tra i singoli episodi. La CRS pediatrica è la presenza di due o più dei seguenti sintomi cardinali che durino 12 settimane o più: ostruzione nasale – scolo nasale anteriore o posteriore- pressione/dolore facciale e tosse. I sintomi devono essere accompagnati dalla evidenza obiettiva di infiammazione. In età pediatrica la diagnosi differenziale è più difficile perché sintomi analoghi a quelli riportati possono essere dovuti o concomitanti anche a Infezioni respiratorie, Rinite Allergica, e/o Adenoidite. La rinite allergica presenta gli stessi sintomi ma spesso in modo intermittente della durata di pochi giorni. La presenza di muco colorato non sembra rivestire un carattere determinante fra le due forme. Va considerato che il circa il 27% dei casi le due forme, Rinite allergica e CRS sono sovrapposte e concomitanti.
Epidemiologia
La prevalenza della CRS pediatrica oscilla fra 5% e 15% a seconda dei vari paesi. Negli USA è una diagnosi formulata in oltre il 2.1% dei pazienti che si rivolgono ad un ambulatorio pediatrico in un anno.
Fattori di Rischio
Vi sono diversi fattori di rischio che possono predisporre allo sviluppo di CRS, tra cui la storia familiare di CRS. Altri fattori sono:
Fibrosi cistica, malattia autosomica recessiva che colpisce le vie aeree superiori ed inferiori, spesso accompagnata da poliposi. Sono pazienti spesso molto refrattari al trattamento e richiedono trattamenti multidisciplinari;
Discinesia ciliare Primaria, rara, è anch’essa un disordine autosomico recessivo caratterizzato da un deficit specifico dalla clearance mucociliare. Spesso si accompagna a quadri di otite media ricorrente ed alla sindrome di Kartagener (situs inversus e bronchiectasie)
Immunodeficienze di vario tipo (deficit si Sottoclassi di Ig, deficienza selettiva di IgA etc) che predispongono ad infezioni sinusali croniche;
Reflusso Gastroesofageo (GERD) che può causare aumento delle secrezioni mucose nasali e congestione. Il trattamento del GERD secondo le recenti opinioni degli esperti non entrerebbe comunque nel trattamento standard della CRS;
Rinite Allergica. Non vi sono evidenze che questa patologia, spesso concomitante alla CRS, ne possa essere la causa. Certamente ne peggiora il quadro clinico a rallenta la guarigione;
Asma, anch’esse spesso concomitanti, si influenzano vicendevolmente, nel senso che i sintomi dell’asma incrementano il rischio di sviluppare CRS e nei pazienti asmatici con CRS la manifestazione clinica è più grave.
Etiologia e Patogenesi
La patogenesi della CRS non è completamente chiara. La capacità dei seni paranasali di mantenere fluide le secrezioni nasali dipende da tre fattori principali: la pervietà degli osti, la funzione ciliare e la consistenza del muco. Tutto quello che ostacola questa funzionalità porta a infiammazione, edema, proliferazione batterica, ostruzione del drenaggio delle secrezioni e disfunzione mucociliare con sviluppo di CRS. La ipertrofia adenoidea è contestualmente sede di batteri patogeni e causa diretta delle infezioni mediante la ritenzione del muco. E’ stato ipotizzato che le infezioni batteriche, spesso secondarie a infezioni virali, causino edema mucoso, aumento del muco che causa ostruzione del complesso ostio-meatale dei seni con diminuita aerazione e ritenzione di muco aumentando, come un circolo vizioso ulteriori infezioni batteriche. Una conferma indiretta di questa patogenesi è in genere il buon risultato terapeutico alle terapie antibiotiche che vengono usate in prima battuta in queste forme. Il ruolo dei mediatori della infiammazione nella patogenesi delle CRS in età pediatrica a differenza che negli adulti, dove esercita un suolo da protagonista, è incerto.
Diagnostica
L’esame endoscopico Nasale può essere utile anche se non è sempre fattibile in tutti i bambini. L’esame Radiologico tradizionale ha poca sensibilità e specificità e largamente impreciso rispetto alla TC che rappresenta il gold standard per la diagnosi di CRS. La sua indicazione è al termine di un adeguato trattamento medico intensivo. La classificazione con Lund-McKay score permette di dettagliare la CRS. Vengono valutati tutti i 5 seni di ogni lato cui viene dato un punteggio a seconda del coinvolgimento (0=completamente pulito; 1 parzialmente chiaro; 2 completamente opacificato). Anche alla pervietà dell’ostio del seno Mascellare viene attribuito un punteggio: 0=completamente aperto; 2= parzialmente/ completamente opacificato e bloccato. Un punteggio del CT LM score > 5 ha dimostrato una sensitività dell’86% ed una specificità dell’85% nel fare diagnosi di CRS pediatrica. La RM ha un ruolo marginale e viene richiesta solo in caso di complicanze o sospetto tumore.
In aggiunta si consiglia di ricorrere alla valutazione soggettiva della qualità di vita utilizzando il questionario SNOT-5 (SinoNasal Quality of Life) che ben correla con la TC anche nei pazienti pediatrici ed aiuta nella DD con la Adenoidite Cronica
Terapia Medica
Antibiotici
L’obiettivo del trattamento medico della CRS è ridurre i sintomi nasali, ridurre l’infiammazione e ripristinare la funzionalità nasosinusale. Il documento di Consensus dell’American Academy of Otolaryngology raccomanda un trattamento di 20 gg con un antibiotico orale o endovenoso appropriato che può essere direttamente scelto dopo un esame colturale. Questo approccio non è integralmente condiviso per mancata evidenza sulla reale efficacia dall’ European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps e dall’International Consensus on Allergy and Rhinology.
Per l’uso di antibiotici orale sono raccomandate come prima linea di trattamento alte dosi di Amoxicillina o Amoxicillina-Acido Clavulanico. In pazienti con allergia o intolleranza alla Amoxicillina si preferisce una Cefalosporina di seconda o terza generazione o Macrolidi. Pur non essendovi un accordo riguardo alla durata del trattamento, si suggerisce che duri almeno 3 settimane, ripetendoli a seconda della risposta del bambino.
Non vi è accordo, anche se l’uso non è infrequente, sulla opportunità di attuare una antibioticoprofilassi per prevenire le recidive di CRS, dato il rischio di favorire la antibioticoresistenza. Può essere indicata in pazienti con Fibrosi cistica, disordini immunitari primari o discinesia mucociliare. Non vi è evidenza che prevengano le complicanze della CRS.
L’eventuale somministrazione di antibiotici per via endovenosa è riservata esclusivamente alle forme con complicazioni.
Trattamenti aggiuntivi
Consistono nell’uso topico di soluzioni saline spray e/o spray nasali corticosteroidei. I primi si sono dimostrati efficaci nel migliorare la clearance mucosa, l’attività mucociliare, e allontanare allergeni ed altri mediatori. Fluticasone e Mometasone spray in cicli brevi di somministrazione si sono dimostrati efficaci nel trattamento dei disordini infiammatori. I potenziali effetti collaterali seri limitano l’utilizzo di corticosteroidi sistemici, riservati unicamente alle forme recalcitranti al trattamento conservativo. Pazienti pediatrici resistenti al trattamento o affetti da frequenti esacerbazioni possono essere testati per deficienze immunitarie ed inviato all’Immunologo. In casi con associata immunodeficienza primaria vi sono lavori che documentano buoni risultati con immunoglobuline intravenose. In casi di fibrosi cistica c’è un recente lavoro su 39 bambini che mostra miglioramenti della CRS alla RM con Lumacaftor e Ivacaftor.
Trattamento Chirurgico
La Chirurgia Endoscopica Funzionale mininvasiva dei seni paranasali (FESS) ha l’obiettivo di ripristinare la pervietà ed il drenaggio naturale dei seni paranasali e del naso. Al momento è considerata la procedura elettiva per bambini selezionati che ricadono nei criteri dell’European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps, International Consensus on Allergy and Rhinology, e American Academy of Otolaryngology. Numerosi studi di review della Letteratura hanno evidenziato un successo superiore all’80% con miglioramento della sintomatologia e qualità di vita nelle forme di CRS recalcitranti con una incidenza di complicanze maggiori tra 1 e 1.4%.
La Adenoidectomia è raccomandata come trattamento chirurgico di prima linea nei casi di CRS con un tasso di successo superiore all’80% che sale all’88% se viene associato all’intervento un lavaggio intraoperatorio dei seni paranasali. La percentuale di successo si abbassa nei bambini di età < 6 anni e nei casi di asma concomitante (28%)
Sinusoplastica con Balloon (BCS)
È un’altra procedura chirurgica utilizzata nel trattamento della CRS pediatrica. Viene praticata durante l’intervento di Adenotomia e di FESS per dilatare mediante un catetere a palloncino l’ostio dei seni ed effettuare un lavaggio. Le complicanze sono scarse e la percentuale di successo se effettuata insieme alla adenotomia raggiunge l’87% nei 3-5 anni post dilatazione.
Ricerca degli anticorpi anti HPV-L1 fattore prognostico nei tumori orofaringei HPV correlati.Nonostante la prognosi più favorevole del Carcinoma Orofaringeo HPV correlato (OPSCC), oltre il 25% dei pazienti incorre in una recidiva nei 5 anni successivi al trattamento.
Nell’intento di trovare biomarkers che possano identificare i pazienti a rischio, i ricercatori della Medical University of Graz, Austria, hanno indagato gli anticorpi specifici contro HPV-L1 capsid protein in 33 pazienti con HPV+OPSCC con un follow-up medio di 55 mesi.
L’analisi ha dimostrato che si riscontravano livelli elevati di IgG anti HPVL1 nei pazienti con tumori di stadio più avanzato ed un incremento delle IgG rispetto ai valori iniziali si accompagnava alla comparsa di recidiva.
La predominanza di IgA alla diagnosi, risultava, viceversa, associata ad una maggiore sopravvivenza libera da malattia.
Il numero di casi studiati è ritenuto dagli autori ancora troppo limitato per trarre conclusioni definitive.
Granuloma laringeo da contatto: trattamenti a confronto. Uno studio cinese della Xi’an Jiaotong University ha messo a confronto diverse metodiche di trattamento del granuloma da contatto laringeo.
A 3 mesi dall’inizio del trattamento, il gruppo che aveva ricevuto iniezione di ormone steroideo combinata con terapia acido soppressiva, aveva risultati significativamente migliori rispetto al gruppo con solamente terapia antiacida (P = 0.018) e a quello con chirurgia e terapia antireflusso.
Anche i tempi di guarigione del primo gruppo risultavano più rapidi (P = 0.007).
