Le tecniche calde termoriduttive offrono il vantaggio di consentire contemporaneamente taglio/ablazione e coagulo dei tessuti
generando fibrosi e cicatrizzazione sottomucosa che rendono il turbinato meno predisposto a fenomeni di ingrandimento e congestione.
Come mostrato nella sessione video, l’ago viene di solito inserito nella testa del turbinato e fatto procedere per via sottomucosa parallelamente al cornetto osseo, in direzione della coda, sotto controllo endoscopico. L’inserimento , a seconda delle abitudini del chirurgo, potrà avvenire in uno o più punti del turbinato (testa, corpo, coda). I principali parametri di lavoro (potenza, temperatura e tempi di ablazione sono direttamente impostati dall’apparecchiatura, anche se il chirurgo li può variare a seconda delle esigenze (maggiore o minore effetto emostatico).
Il principio sul quale si fonda la tecnologia a radiofrequenze consiste in un rapido e selettivo riscaldamento tissutale, tramite impiego di energia ad alta frequenza ( pari a 465KHz nel caso dei sistemi monopolari e compresa tra 100 e 4000 KHz per quanto riguarda i generatori bipolari ) prodotta da radiazioni elettromagnetiche . Il passaggio ed il rilascio di questa energia eccita gli elettroni contenuti in un mezzo conduttivo (soluzione salina) creando un preciso plasma focalizzato nel quale le particelle caricate hanno sufficiente energia per spezzare i legami molecolari del tessuto intorno all’ago provocandone in tal modo il dissolvimento (effetto di sbiancamento sulla superficie del turbinato). Successivamente il processo dissolutivo porta a necrosi (72 ore) ed alla fibrotizzazione con ulteriore riduzione volumetrica del turbinato (2-3settimane).
L’ energia impiegata è a basso livello di potenza (1-15 watts) e basso voltaggio (80 volts), tale da determinare un aumento controllato della temperatura, che si manterrà compresa tra 40°e 70°C, (il bisturi elettrico convenzionale raggiunge temperature di 400-600 gradi) onde evitare fenomeni di carbonizzazione. Durante l’azione di coblation l’energia a radiofrequenza non passa direttamente al tessuto e la maggior parte del calore è assorbito nello strato plasmatico o dai processi di ionizzazione
Si possono distinguere sistemi di ablazione termica a radiofrequenza di tipo monopolare (Somnoplasty) oppure bipolare (radiofrequenza al plasma/coblation). Quest’ultimo ha il vantaggio di poter essere impiegato anche nei pazienti portatori di pacemaker cardiaco.
I limiti di questa tecnica si identificano soprattutto nella mancanza di un preciso “feedback” nei confronti della riduzione volumetrica del turbinato, con impossibilità di quantificare con sufficiente precisione il grado di lesione che si andrà a provocare (rischio di under o overtreatment).
Altro limite è dato da un accesso non ideale alla porzione posteriore del turbinato. Personalmente ritengo indispensabile attuare la procedura sotto controllo endoscopico per valutare all’inizio ed alla fine la situazione della “coda del turbinato” ed eventualmente applicarvi un trattamento ulteriore. .
I più comuni effetti collaterali della tecnologia a Radiofrequenza comprendono: dolore nel corso della procedura (in genere facilmente evitabile con una scrupolosa esecuzione di anestetico locale), sanguinamento (raro e solitamente modesto), crostosità ed edema iatrogeno della mucosa (“rebound swelling”).
Quest’ultima manifestazione clinica, portando ad una temporanea compromissione della pervietà respiratoria nasale, costituisce il disturbo post-operatorio maggiormente lamentato dal paziente.
In quasi tutte le procedure di riduzione sottomucosa, si osserva infatti, già nel corso dell’immediato post-operatorio, un ingrandimento paradosso del turbinato, nonostante nel corso dell’intervento sia apprezzabile un’evidente riduzione del suo volume. Tale fenomeno permane per almeno una decina di giorni, con graduale contrazione di volume, fino a stabilizzarsi in modo ottimale, circa 6-8 settimane dopo l’intervento
Altro aspetto degno di attenzione è quello riguardante il numero di sedute necessarie. Pur non essendo ancora chiaro quale possa essere quello ottimale, molti Autori sostengono che i risultati a distanza si rivelano migliori in coloro che ricevono multiple sessioni di trattamento. Personalmente riservo trattamenti multipli programmati solo nei pazienti fortemente allergici con turbinati abitualmente molto ipertrofici e congesti anche al di fuori dai periodi di esposizione allergica.
Le procedure a radiofrequenza si rivelano decisamente ben tollerate ed in tutti gli studi comparativi in cui sono state poste a confronto con altre metodiche (laser, turbinoplastica convenzionale, microdebrider) hanno indotto una minore incidenza di effetti collaterali.
Bibliografia:
Update in tema di patologia ostruttiva dei turbinati a cura di Fulvio Ferrario Atti XXXIV Convegno Nazionale di Aggiornamento AOOI, 2010