I TUMORI DEL CAVO ORALE II – Terapia chirurgica

30 Luglio 2021

I TUMORI DEL CAVO ORALE II – Terapia chirurgica. La strategia chirurgica del trattamento dei Tumori del Cavo Orale dipende dalla precocità della diagnosi.

Nel caso di tumori piccoli è sufficiente una asportazione con margini di sicurezza senza necessità di ricostruzione.

Può essere utilizzato il Laser CO2 che consente sulla Lingua una asportazione rapida esangue ed una guarigione ottimale.

Oppure il bisturi ad ultrasuoni Harmonic scalpel utilizzato in questo caso di glossectomia parziale laterale con ricostruzione per prima intenzione o in alternativa il Ligasure con manipolo small jaw che consente di ottenere emostasi termica e sezione successiva del tessuto.

Nel caso di lesioni della guancia, il Laser CO2 permette una asportazione completa, condotto in profondità sul piano muscolare, esangue, spesso in anestesia locale con una guarigione tissutale concentrica, rapida e molto valida già dopo 1 mese.

Nel caso di Tumori piccoli con assenza di Linfonodi patologici o sospetti, la preferenza va alla ricerca del Linfonodo sentinella che permette di sottoporre a svuotamento solo i casi di Linfonodo sentinella Positivo, risparmiando circa il 70% di interventi inutili e potenzialmente gravati di morbidità.

Negli stadi avanzati, le problematiche sono complesse: il controllo loco regionale è difficile da ottenere per l’elevato tasso di recidive che supera il 60% globalmente; sono necessarie resezioni ampie che comportano deficit funzionali e peggioramento della qualità di vita oltre che minore sopravvivenza.

La negatività dei margini di resezione va sempre ricercata, generalmente si accompagna a minore incidenza di recidiva, senza comunque costituire una garanzia di successo.

I deficit funzionali riguardano deglutizione, fonazione ed aspetto fisiognomico, tutti aspetti importanti e di difficile valutazione sulla qualità di vita, che deve essere misurata con test soggettivi e dati oggettivi.

Tumori avanzati vuol dire innanzitutto un planning chirurgico basato su una accurata definizione spaziale della lesione con TAC E RM, per definire una via di accesso ampia per dominare il tumore, entità della demolizione, previsione dei deficit funzionali causati, tenendo presenti le diverse opzioni ricostruttive a disposizione.

Per la via di accesso ad un tumore della lingua posteriore viene previlegiata una via transmandibolare conservativa con osteotomia a scalino della mandibola che, dopo la resezione condotta de visu sulla neoplasia, viene riposizionata e fissata con viti e placche in titanio.

Va pianificato anche il trattamento di N, con lo svuotamento che deve essere, se oncologicamente possibile, conservativo in funzione della ricostruzione o, se richiesto, demolitivo.

Nella scelta del lembo ricostruttivo vanno calcolati il volume, lo spessore, la mobilità residua e la possibilità di donare sensibilità all’organo ricostruito.

Nel video vengono mostrati alcuni casi di demolizioni linguali con ricostruzione con lembo nasogenieno, lembi liberi microchirurgici di avambraccio radiale o laterale di coscia.

In caso di asportazione totale della lingua mobile può essere utilizzato un lembo miocutaneo peduncolato di muscolo gran pettorale.

La problematica della ricostruzione della sinfisi mandibolare è molto complessa.

Nella mia esperienza abbiamo usato l’osso omologo prelevato dalla cresta iliaca, in rari casi la ricostruzione è stata fatta con osso autologo trattato con azoto liquido intraoperatoriamente e reinpiantato.

La ricostruzione più valida ed efficace si ottiene con lembi compositi in cui viene prelevata, oltre alla porzione cutanea, un segmento di fibula che viene sagomato a riscostruire la parte di mandibola rimossa e sul quale potranno essere eseguiti impianti dentali osteointegrati.

In caso di carcinomi del palato duro con infiltrazione mascellare, abbiamo utilizzato un lembo di muscolo temporale o, in un altro caso, un doppio lembo nasogenieno, tunnellizzato all’interno della bocca e suturato l’uno con l’altro sulla linea mediana.

E’ chiaro che questo tipo di chirurgia non si improvvisa e può essere attuata solo dove possa essere creata una equipe integrata in grado di attuare la adeguata preparazione preoperatoria, gestire la condotta anestesiologica intraoperatoria, effettuare le scelte ricostruttive vagliando le diverse possibilità per arrivare alla scelta della soluzione ricostruttiva più vantaggiosa.

Fondamentale è il monitoraggio postoperatorio e la successiva gestione multidisciplinare del follow up terapeutico assistenziale di questi pazienti complessi.