Rinosinusite pediatrica: Linee Guida sul trattamento (I)

5 Novembre 2021

Rinosinusite pediatrica: Linee Guida sul trattamento (I). Trattamento medico. La Rinosinusite Pediatrica (PDRS) è definita come infiammazione della mucosa nasale in aggiunta a quella dei seni paranasali.

Questa patologia ha un effetto gravemente negativo sulla salute dei bambini, con effetti a lungo temine sull’età adulta e sulla educazione scolastica.

In assenza di linee guida condivise l’Articolo indica alcune raccomandazioni che sintetizzano la posizione del Regno Unito e dell’Europa sul tema, ma che possono essere condivise da altri paesi.

Epidemiologia

La prevalenza globale della PDRS è stimata in 14.6% per i ragazzi fra 13 e 14 anni e in 8.5% per i bambini di 6-7 anni. In Europa vi è una predominanza fra i maschi per le rinosinusiti allergiche e fra le femmine per le forme non allergiche nell’adolescenza.

Diagnosi

In accordo con le line guida NICE la Rinosinusite acuta può essere diagnosticata quando i seguenti sintomi sono presenti per meno di 12 settimane: ostruzione nasale, dolore facciale o senso di pressione, iposmia od anosmia.

Le line guida EPOS richiedono la presenza di due o più dei seguenti sintomi: Ostruzione nasale o congestione, rinorrea colorata o tosse per meno di 12 settimane.

EPOS 2020 ha suddiviso la rinosinusite acuta in base ai fattori causali in batterica, virale e post virale.

Comuni comorbidità associate alla PRS includono tosse persistente, respirazione con la bocca, voce nasale, russamento con o senza apnee notturne.

La visita dei distretti ORL completa è necessaria. Skin prick test e dosaggio delle IgE totali nel siero, unitamente alla storia familiare possono evidenziare un origine allergica della rinosinusite. La diagnostica per immagini (CT e MRI) viene riservata ai casi con indicazioni chirurgiche. Altri test (test genetici, nitric oxide tests, esame della morfologia ciliare) sono riservati a casi selezionati .

Trattamento medico

Rinosinusite allergica

Antistaminici orali od intranasali di seconda generazione. Vanno banditi gli antistaminici di prima generazione per l’indice terapeutico sfavorevole.

Gli steroidi intranasali in monosomministrazione giornaliera trattano la componente infiammatoria della RA ed il loro uso è raccomandato nei bambini di età superiore ai 2 anni. Gli steroidi per via sistemica sono limitati a casi strettamente necessari, previlegiando la dose giornaliera di 10-15 mg di prednisolone per via orale per 3-7 gg.

L’uso di Montelukast, antagonista dei recettori leucotrienici, in monoterapia si è rivelato efficace sia nella RA pediatrica intermittente che persistente .

Comparando l’efficacia singola di questi farmaci, gli steroidi intranasali risultano quelli più efficaci anche se vi sono studi che dimostrano che l’aggiunta di antistaminici e Montelukast agli steroidi intranasali ne aumenti il beneficio.

Lavaggi intranasali con soluzione salina o brevi cicli di decongestionanti nasali possono rivelarsi efficaci terapie aggiuntive . Per la RA IgE mediata l’immunoterapia allergene-specifica è utile e può potenzialmente prevenire la progressione ulteriore della malattia allergica.

Rinosinusite Acuta

1. Rinosinusite Acuta virale (comune raffreddore ) o infezione delle vie aeree superiori (URTI)

Non vi è nessuna evidenza che sia utile la terapia antibiotica essendo la causa un agente virale. Anche in assenza di effetti collaterali avversi non è supportata da evidenze scientifiche neppure il ricorso a corticosteroidi intranasali . E’ utile il ricorso a combinazioni di antistaminici-analgesici-decongestionanti ed a lavaggi nasali nei ragazzini più grandi. I probiotici possono ridurre la durata dell’episodio di URTI anche nei bambini .

2. Rinosinusite batterica acuta (ABRS)

Secondo le Linee Guida NICE 2017, se i sintomi durano meno di dieci giorni, gli antibiotici non sono consigliati.

Per contrastare il dolore e la febbre vanno somministrati paracetamolo o ibuprofene per bambini di età > 5 anni.

Vi sono modeste evidenze sull’ utilità di soluzioni saline intranasali e decongestionanti; nessuna evidenza che siano utili decongestionanti orali, antistaminici, mucolitici, suffumigi o impacchi caldi facciali.

Gli antibiotici sono inizialmente sconsigliati poichè la maggior parte delle rinosinusiti acute infantili sono causate da virus, sia per non favorire le resistenze antimicrobiche sia perché la maggior parte dei bambini va meglio senza antibiotici.

Se tuttavia i sintomi durano più di 10 gg gli antibiotici vanno presi in considerazione. L’antibiotico di prima scelta è phenoxymethylpenicillina, ma se le condizioni cliniche del bimbo sono serie ed a rischio di complicazioni è preferibile ricorre ad Amoxicillina-Acido Clavulanico.

In presenza di allergia alla penicillina, si suggerisce Claritromicina o Doxiciclina (per bambini >12 a.). Il dosaggio dipende dal peso ed età del bambino e la durata è di solito 5 gg. Se la sintomatologia non migliora dopo 3gg di antibioticoterapia, va cambiato antibiotico o consultato un microbiologo.

Non vi sono trials che dimostrino l’efficacia degli steroidi intranasali nei bambini con ABRS

Rinosinusite acuta post virale

La rinosinusite acuta postvirale nei bambini è una malattia autolimitante in cui l’uso degli antibiotici non si è dimostrato particolarmente utile anche se spesso usati.

L’aggiunta di corticosteroidi nasali riduce i sintomi, anche se gli elementi per raccomandarli sono ancora insufficienti.

Rinosinusite cronica (PCRS)

Basandosi sui risultati della Cochrane Systematic Review è emersa la raccomandazione di utilizzare irrigazioni nasali con soluzione salina per il trattamento (PCRS) sia come monoterapia, sia come terapia adiuvante.

A tutt’oggi non vi è evidenza sul vantaggio della antibioticoterapia orale od intravenosa short o long term.

In caso di sintomatologia persitente od ingravescente, la scelta dell’antibiotico andrebbe fatta dopo esame colturale ed antibiogramma su tampone nasale. In questi casi la terapia protratta di 20gg anzichè i classici 10gg si è rivelata più efficace .

Sono altresì necessari studi più ampi per raccomandare l’uso di steroidi intranasali nella PCRS, anche se l’efficacia antinfiammatoria ed i risultati nel trattamento della Rinite allergica non ne controindicano l’utilizzo.

Cicli di terapia steroidea sistemica a scalare si sono dimostrati efficaci, spesso in aggiunta agli antibiotici, stando attenti ad evitare gli effetti collaterali.

Non sono raccomandati mucolitici, modificatori dei leucotrieni, antistaminici orali od intranasali e decongestionanti, salvo casi di patologie concomitanti, reflusso gastroesofageo o rinite allergica .