Carcinoma Adenoide Cistico delle Ghiandole Salivari

11 Marzo 2022

Carcinoma Adenoide Cistico delle Ghiandole Salivari. Acta Otorinolaringologica Italica ha recentemente pubblicato una esaustiva review sul carcinoma adenoido cistico del dott. Giulio Cantù, stimato esperto dell’argomento per tanti anni Direttore della Chirurgia Cervico Facciale dell’INT di Milano. Ne riassumo i punti salienti.

Il Carcinoma Adenoido Cistico (ACC) rappresenta il 3-5 % di tutti i tumori maligni del distretto cervico facciale ed il 5.15% dei tumori maligni rinosinusali.

Insorge principalmente a carico delle ghiandole salivari minori della testa e del collo (lingua, seni paranasali, palato, nasofaringe, laringe, ghiandola lacrimale e condotto uditivo esterno).

Nelle ghiandole salivari maggiori è comune nella ghiandola sottomandibolare (35-40% di tutti i tumori), più raro nella parotide (2-5%).

Può insorgere anche nelle ghiandole secretorie site in altri tessuti come l’albero tracheobronchiale, l’esofago, la mammella, il polmone, la prostata, la cervice uterina, le ghiandole di Bartolini e la cute.

Per tutte le sedi, ad eccezione del polmone e dei bronchi, è più frequente nel sesso femminile e molto raro nell’infanzia ed adolescenza.

L’etiologia riconosce tra i fattori di rischio l’esposizione a radiazioni ionizzanti (sopravvissuti alla bomba atomica, pazienti radiotrattati soprattutto per tumori cutanei e tumori pediatrici) e bassa introduzione di vitamina C. Maggiore, ma non statisticamente significativo, il rischio di esposizione al fumo, nessuna correlazione con l’abuso di alcool.

Rara anche l’associazione con HPV nei ACC nasosinusali (11%).

Dal punto di vista Istopatologico, la diagnosi esige spesso patologi esperti.
Tradizionalmente si riconoscono 3 tipi istologici: cribriforme, tubulare, e solido, senza che sia stata universalmente dimostrata una prognosi peggiore nella maggior presenza della componente solida.

Recenti studi hanno analizzato la patogenesi molecolare, le mutazioni genetiche e la overexpression di alcune proteine incrementando le conoscenze nella patogenesi dell’ACC.

Il comportamento clinico appare indolente, non particolarmente diverso, nelle ghiandole salivari maggiori da altre neoplasie, semmai con una maggiore fissità ai tessuti profondi.

Una delle caratteristiche cliniche più marcate, in riferimento alla sede di origine, è la tendenza alla invasione neurale: lungo la II e III branca del trigemino per i tumori del cavo orale o seni paranasali, al ganglio di Gasser attraverso il forame ovale e forame rotondo.

Pertanto accanto alla lenta crescita deve essere prestata attenzione alla presenza di un lieve dolore ed all’insorgenza di parestesie che durano da mesi a diversi anni.

Le metastasi linfonodali regionali nelle localizzazioni parotidee sono rare (14.2% alla presentazione 7% durante il follow up).

Nelle localizzazioni ai seni paranasali l’incidenza di metastasi linfonodali varia (fra 25 e 13%).

Una caratteristica tipica dell’ACC è la frequenza di metastasi a distanza, rare alla presentazione della malattia, spesso silenti, ma che a 10 anni sono presenti nel 30%-40% dei casi.

Le sedi più comuni sono polmone, osso, fegato e cervello.

Il workup diagnostico, oltre all’esame clinico, prevede il ricorso alla Ecografia con color doppler, con ricorso se possibile alla Elastografia che in alcuni studi ha dimostrato un pattern più specifico per i tumori maligni (stiffer).

In caso di sospetta malignità all’esame clinico, o di estensione al lobo profondo o nello spazio parafaringeo si impone il ricorso alla TC o RM con mdc., estesa all’esame del collo.

RM/TC sono mandatorie in caso di origine sinusale o estensione al basicranio.

Deve sempre essere effettuata una TC del torace in fase di stadiazione.

L’esame citologico si agoaspirato con ago sottile (FNAB) è entrato nella routine delle indagini sulla patologia nodulare delle ghiandole salivari per la sua facilità di esecuzione e assenza di effetti collaterali.

L’accuratezza diagnostica è però ancora limitata: correlazione cito-istologica per malignità oscilla fra 63% e 71%.

Il ricorso alla Core Biopsy riduce il numero di esami inadeguati, ma in alcuni lavori è stata riscontrata diffusione di malattia attraverso in decorso dell’ago.

Ovunque sia localizzato, il trattamento primario del’ACC è la completa “adeguata ed appropriata” (NCCN Guidelines 2019) resezione chirurgica.

Rimangono ancora diverse controversie sulla scelta di un trattamento standardizzato.

Dato lo stretto rapporto con i rami del faciale un intervento radicale conservativo è difficilmente ottenibile e la positività microscopica o la vicinanza ai margini risulta para al 40% e 70% rispettivamente.

In caso di non macroscopica infiltrazione del nervo si preferisce non sacrificarlo e affidarsi alla radioterapia.

Data la incertezza della radicalità non ha senso imporre sempre una parotidectomia totale quando l’asportazione dei pochi acini del lobo profondo non aggiungono vantaggi significativi.

Riguardo al trattamento di N, è indicato quando vi è una evidenza clinica di metastasi o quando la resezione del tumore primitivo imponga un accesso transcervicale.

In caso di collo N0, essendo l’incidenza di metastatizzazione inferiore al 20% e non rilevandosi alcun vantaggio in termini di sopravvivenza, non si consiglia di eseguire uno svuotamento profilattico.

Per la ghiandola sottomandibolare il limite di radicalità può essere il nervo linguale; per l’ ACC dei seni paranasali, l’estensione del tumore alla base cranio ed attraverso la II branca del trigemino.

Per i tumori del palato duro è richiesta una maxillectomia subtotale o totale; per quelli piccoli della base lingua è possibile una resezione transorale o robotica.

Quando i tumori coinvolgano corpo linguale e base lingua è necessaria una mandibulotomia con pull-through ed una ricostruzione con lembi liberi.

La Radioterapia Postoperatoria (PORT) è sempre utilizzata in caso di T3-T4, resezioni incomplete o close, invasione ossea, invasione perineurale, e pN+.

Un paio di studi ha riportato un miglioramento nel controllo locoregionale utilizzando neutroni o protoni in rapporto alla radioterapia convenzionale con fotoni e/o elettroni, ma il rischio di effetti collaterali che si incrementano col tempo è alto.

La terapia con ioni carbonio (CIRT) sembra recentemente aver dimostrato buoni risultati con minori effetti collaterali, su ACC non resecabili o incompletamente resecati.

La chiemioterapia e terapia molecolare negli studi effettuati ha riportato risultati scarsi e sopravvivenza limitata.

Dato il comportamento della malattia (lenta crescita, elevata percentuale di metastasi a distanza tardive) il follow up deve essere mantenuto almeno per 10 anni.

I fattori prognostici sfavorevoli sono stadio avanzato, invasione intra e perineurale, margini coinvolti, presenza od insorgenza di metastasi linfonodali, metastasi a distanza.

In uno studio recente la sopravvivenza riportata nei ACC della testa e del collo a 5-10 e 15 anni è risultata rispettivamente pari a 90.34%, 79.88% e 69.22%