Rinosinusite cronica pediatrica: un up-to-date sulla rinosinusite cronica pediatrica è stato pubblicato recentemente su European Archieves of Oto Rhino laryngology. A seguire una sintesi liberamente tradotta.
Definizione
La rinosinusite è una infiammazione del naso e seni paranasali. Sulla base della durata dei sintomi viene classificata in Acuta (ARS) quando si risolvono in meno di 4 settimane e Cronica (CRS), quando durano più di 12 settimane. Si definisce Rinosinusite ricorrente 4 o più episodi di ARS per anno, con risoluzione dei sintomi tra i singoli episodi. La CRS pediatrica è la presenza di due o più dei seguenti sintomi cardinali che durino 12 settimane o più: ostruzione nasale – scolo nasale anteriore o posteriore- pressione/dolore facciale e tosse. I sintomi devono essere accompagnati dalla evidenza obiettiva di infiammazione. In età pediatrica la diagnosi differenziale è più difficile perché sintomi analoghi a quelli riportati possono essere dovuti o concomitanti anche a Infezioni respiratorie, Rinite Allergica, e/o Adenoidite. La rinite allergica presenta gli stessi sintomi ma spesso in modo intermittente della durata di pochi giorni. La presenza di muco colorato non sembra rivestire un carattere determinante fra le due forme. Va considerato che il circa il 27% dei casi le due forme, Rinite allergica e CRS sono sovrapposte e concomitanti.
Epidemiologia
La prevalenza della CRS pediatrica oscilla fra 5% e 15% a seconda dei vari paesi. Negli USA è una diagnosi formulata in oltre il 2.1% dei pazienti che si rivolgono ad un ambulatorio pediatrico in un anno.
Fattori di Rischio
Vi sono diversi fattori di rischio che possono predisporre allo sviluppo di CRS, tra cui la storia familiare di CRS. Altri fattori sono:
- Fibrosi cistica, malattia autosomica recessiva che colpisce le vie aeree superiori ed inferiori, spesso accompagnata da poliposi. Sono pazienti spesso molto refrattari al trattamento e richiedono trattamenti multidisciplinari;
- Discinesia ciliare Primaria, rara, è anch’essa un disordine autosomico recessivo caratterizzato da un deficit specifico dalla clearance mucociliare. Spesso si accompagna a quadri di otite media ricorrente ed alla sindrome di Kartagener (situs inversus e bronchiectasie)
- Immunodeficienze di vario tipo (deficit si Sottoclassi di Ig, deficienza selettiva di IgA etc) che predispongono ad infezioni sinusali croniche;
- Reflusso Gastroesofageo (GERD) che può causare aumento delle secrezioni mucose nasali e congestione. Il trattamento del GERD secondo le recenti opinioni degli esperti non entrerebbe comunque nel trattamento standard della CRS;
- Rinite Allergica. Non vi sono evidenze che questa patologia, spesso concomitante alla CRS, ne possa essere la causa. Certamente ne peggiora il quadro clinico a rallenta la guarigione;
- Asma, anch’esse spesso concomitanti, si influenzano vicendevolmente, nel senso che i sintomi dell’asma incrementano il rischio di sviluppare CRS e nei pazienti asmatici con CRS la manifestazione clinica è più grave.
Etiologia e Patogenesi
La patogenesi della CRS non è completamente chiara. La capacità dei seni paranasali di mantenere fluide le secrezioni nasali dipende da tre fattori principali: la pervietà degli osti, la funzione ciliare e la consistenza del muco. Tutto quello che ostacola questa funzionalità porta a infiammazione, edema, proliferazione batterica, ostruzione del drenaggio delle secrezioni e disfunzione mucociliare con sviluppo di CRS. La ipertrofia adenoidea è contestualmente sede di batteri patogeni e causa diretta delle infezioni mediante la ritenzione del muco. E’ stato ipotizzato che le infezioni batteriche, spesso secondarie a infezioni virali, causino edema mucoso, aumento del muco che causa ostruzione del complesso ostio-meatale dei seni con diminuita aerazione e ritenzione di muco aumentando, come un circolo vizioso ulteriori infezioni batteriche. Una conferma indiretta di questa patogenesi è in genere il buon risultato terapeutico alle terapie antibiotiche che vengono usate in prima battuta in queste forme. Il ruolo dei mediatori della infiammazione nella patogenesi delle CRS in età pediatrica a differenza che negli adulti, dove esercita un suolo da protagonista, è incerto.
Diagnostica
L’esame endoscopico Nasale può essere utile anche se non è sempre fattibile in tutti i bambini. L’esame Radiologico tradizionale ha poca sensibilità e specificità e largamente impreciso rispetto alla TC che rappresenta il gold standard per la diagnosi di CRS. La sua indicazione è al termine di un adeguato trattamento medico intensivo. La classificazione con Lund-McKay score permette di dettagliare la CRS. Vengono valutati tutti i 5 seni di ogni lato cui viene dato un punteggio a seconda del coinvolgimento (0=completamente pulito; 1 parzialmente chiaro; 2 completamente opacificato). Anche alla pervietà dell’ostio del seno Mascellare viene attribuito un punteggio: 0=completamente aperto; 2= parzialmente/ completamente opacificato e bloccato. Un punteggio del CT LM score > 5 ha dimostrato una sensitività dell’86% ed una specificità dell’85% nel fare diagnosi di CRS pediatrica. La RM ha un ruolo marginale e viene richiesta solo in caso di complicanze o sospetto tumore.

In aggiunta si consiglia di ricorrere alla valutazione soggettiva della qualità di vita utilizzando il questionario SNOT-5 (SinoNasal Quality of Life) che ben correla con la TC anche nei pazienti pediatrici ed aiuta nella DD con la Adenoidite Cronica
Terapia Medica
Antibiotici
L’obiettivo del trattamento medico della CRS è ridurre i sintomi nasali, ridurre l’infiammazione e ripristinare la funzionalità nasosinusale. Il documento di Consensus dell’American Academy of Otolaryngology raccomanda un trattamento di 20 gg con un antibiotico orale o endovenoso appropriato che può essere direttamente scelto dopo un esame colturale. Questo approccio non è integralmente condiviso per mancata evidenza sulla reale efficacia dall’ European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps e dall’International Consensus on Allergy and Rhinology.
Per l’uso di antibiotici orale sono raccomandate come prima linea di trattamento alte dosi di Amoxicillina o Amoxicillina-Acido Clavulanico. In pazienti con allergia o intolleranza alla Amoxicillina si preferisce una Cefalosporina di seconda o terza generazione o Macrolidi. Pur non essendovi un accordo riguardo alla durata del trattamento, si suggerisce che duri almeno 3 settimane, ripetendoli a seconda della risposta del bambino.
Non vi è accordo, anche se l’uso non è infrequente, sulla opportunità di attuare una antibioticoprofilassi per prevenire le recidive di CRS, dato il rischio di favorire la antibioticoresistenza. Può essere indicata in pazienti con Fibrosi cistica, disordini immunitari primari o discinesia mucociliare. Non vi è evidenza che prevengano le complicanze della CRS.
L’eventuale somministrazione di antibiotici per via endovenosa è riservata esclusivamente alle forme con complicazioni.
Trattamenti aggiuntivi
Consistono nell’uso topico di soluzioni saline spray e/o spray nasali corticosteroidei. I primi si sono dimostrati efficaci nel migliorare la clearance mucosa, l’attività mucociliare, e allontanare allergeni ed altri mediatori. Fluticasone e Mometasone spray in cicli brevi di somministrazione si sono dimostrati efficaci nel trattamento dei disordini infiammatori. I potenziali effetti collaterali seri limitano l’utilizzo di corticosteroidi sistemici, riservati unicamente alle forme recalcitranti al trattamento conservativo. Pazienti pediatrici resistenti al trattamento o affetti da frequenti esacerbazioni possono essere testati per deficienze immunitarie ed inviato all’Immunologo. In casi con associata immunodeficienza primaria vi sono lavori che documentano buoni risultati con immunoglobuline intravenose. In casi di fibrosi cistica c’è un recente lavoro su 39 bambini che mostra miglioramenti della CRS alla RM con Lumacaftor e Ivacaftor.
Trattamento Chirurgico
La Chirurgia Endoscopica Funzionale mininvasiva dei seni paranasali (FESS) ha l’obiettivo di ripristinare la pervietà ed il drenaggio naturale dei seni paranasali e del naso. Al momento è considerata la procedura elettiva per bambini selezionati che ricadono nei criteri dell’European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps, International Consensus on Allergy and Rhinology, e American Academy of Otolaryngology. Numerosi studi di review della Letteratura hanno evidenziato un successo superiore all’80% con miglioramento della sintomatologia e qualità di vita nelle forme di CRS recalcitranti con una incidenza di complicanze maggiori tra 1 e 1.4%.
La Adenoidectomia è raccomandata come trattamento chirurgico di prima linea nei casi di CRS con un tasso di successo superiore all’80% che sale all’88% se viene associato all’intervento un lavaggio intraoperatorio dei seni paranasali. La percentuale di successo si abbassa nei bambini di età < 6 anni e nei casi di asma concomitante (28%)
Sinusoplastica con Balloon (BCS)
È un’altra procedura chirurgica utilizzata nel trattamento della CRS pediatrica. Viene praticata durante l’intervento di Adenotomia e di FESS per dilatare mediante un catetere a palloncino l’ostio dei seni ed effettuare un lavaggio. Le complicanze sono scarse e la percentuale di successo se effettuata insieme alla adenotomia raggiunge l’87% nei 3-5 anni post dilatazione.
BIBLIOGRAFIA
Hassan H. Ramadan. Pediatric chronic rhinosinusitis. Eur Arch OtoRhinoLaryngol Vol 281, 1131-1137, 2024 https://doi org/10.1007/s00405-023-08307-z
Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:
Rinosinusite pediatrica: Linee Guida sul trattamento (I)
Rinosinusite pediatrica: Linee Guida sul trattamento (II)
Adenoidite e Rinosinusite Cronica nei bambini
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Il microbioma nasale ha un ruolo nella patogenesi della rinosinusite cronica
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