Consensus sulla valutazione della qualità della voce nella pratica clinica. Diciannove Laringologi-Foniatri della European Laryngological Society (ELS) e della Union of the European Phoniatricians (UEP), hanno prodotto un documento di Consensus aggiornato (2023), riguardo alle linee guida per valutare la qualità della voce soggettiva ed oggettiva in modo multidimensionale.

L’ultimo protocollo sulla valutazione funzionale della voce risale al 2001 ed è stato formulato dal gruppo dei foniatri della European Laryngological Society.

Il protocollo di valutazioni multidimensionali del presente consensus può essere considerato come il modello minimo di valutazione della voce nella pratica clinica e fonochirurgica.   Questo protocollo può essere una guida per otorinolaringologi generali, laringologi o foniatri nella loro pratica clinica e può migliorare la collaborazione e la ricerca adottando un approccio comune e validato sulla Qualità della Voce.   

1. Anamnesi deve includere: a) storia medica e chirurgica del paziente; b) allergie, uso/abuso di tabacco e alcool; c) trattamento in corso; d) occupazione, uso della voce, e postura del paziente, e) abitudine a cantare f) sintomi laringo-faringei;
   
2. Esame laringoscopico
   
   1) Deve essere effettuato con laringostroboscopio flessibile o rigido.
   2) Devono essere effettuate le seguenti valutazioni fornendo un grado di valutazione basato sulla scala di Likert [no (0) alterazione lieve (1), moderata (2), severa (3)]:

• Simmetria dell’onda mucosa 
• Ampiezza dell’onda mucosa
• Regolarità, chiusura, movimento e motilità della corda vocale
• Aspetto morfologico (colore, vascolarizzazione, lesioni, etc.)

3) Durante l’esame la corda vocale deve essere valutata nella pronuncia della vocale /i/ e in respirazione 

4) in pazienti selezionati deve essere testato: glissando (cantanti, attori od alte voci professionali), pronuncia di brevi frasi (atteggiamento ipercinetico, insufficienza glottica, etc.)

Valutazione perceptuale della qualità della voce

1. È necessaria la valutazione con la scala GRBAS (Grade, Roughness, Breathiness, Asthenia, and Strain) pronunciando una breve frase su modelli selezionati da esperti o contando (punteggio da 1 a 4 punti)
2. Ulteriore valutazione pronunciando in modo sostenuto la vocale /a/ o /i/ in casi selezionati

C) Valutazione della qualità della voce riportata dal paziente

Viene rilevato con il 30-Voice Handicap Index (VHI) o con la versione ridotta: 10- Voice Handicap Index (10-VHI. Considera le caratteristiche culturali e sociali delle Qualità della voce ed è validata per numerose lingue, che sono aspetti importanti per la percezione del paziente

D) Misurazioni aerodinamiche

1- Viene valutato il tempo massimo di fonazione  (MPT)  che si ottiene da tre prove di pronuncia prolungata della vocale /i/

2- Misure aerodinamiche della pressione dell’aria, flusso dell’aria o volume aereo forniscono utili informazioni della funzionalità polmonare, dell’efficienza laringea e dei cambiamenti che intervengono nel tipo di apertura e chiusura delle corde vocali sono state escluse in questa consensus per la necessità di eseguire valutazione spirometrica non alla portata degli otorinolaringoiatri.

E) Misurazioni acustiche

1. Le seguenti misurazioni acustiche devono essere incluse nella valutazione della qualità della voce; F0, Jitter, Shimmer, e Noise-to-Harmonic Ratio.

2. Vanno incluse le seguenti misurazioni acustiche nella valutazione della voce professionale: deviazione standard del F0, range di intensità, (dB), intensità minima (dB) ed intensità massima (dB).

3. I parametri acustici devono essere misurati pronunciando in modo sostenuto la vocale /a/ considerando le tre durate media sullo stesso livello di dB quando il paziente agisce sotto il proprio controllo.

4. La misurazione deve essere fatta in ambiente quieto o in un allestimento silente.

5. La registrazione viene fatta da un pc dotato di software acustico o comunque con un microfono professionale ad alta risoluzione professionale.

La qualità della voce può essere analizzata acusticamente nei parametri: tempo, frequenza ed ampiezza.

La misurazione dei parametri acustici fornisce una valutazione oggettiva molto sensibile alle sottili modificazioni della voce che possono rimanere non percepibili all’orecchio umano.

Le valutazioni acustiche sono particolarmente utilizzate come indicatori dell’efficacia delle terapie chirurgiche o mediche o logopediche e sono incluse nella valutazione di alcuni score multidimensionali come dysphonia severity index o the acoustic voice quality index che sono utilizzati nella sanità pubblica per ottenere rimborsi delle terapie di rieducazione vocale o logopedica. 

Va detto comunque che i parametri acustici sono sensibili alle metodiche utilizzate per misurare i segnali acusticia prescindere dalla malattia e sono sensibili alla intensità della voce utilizzata per la misurazione, con una significativa variabilità nello stesso paziente, nello stesso momento, se consideriamo misurazione a 60,70 o 80dB.

La scelta della F0 media, jitter percent, shimmer percent, e noise-to-armonic ratio in tutti i pazienti è basata sulla disponibilità di molti software come Praat® o programmi multidimensionali della voce (MDVP®, Kay Elemetrics Corporation, Lincoln Park, NJ, USA). 

Comorbidità e altre condizioni laringofaringee

1. In caso di Reflusso Faringo Laringeo (LPR) responsabile di numerose modificazioni anatomofisiologiche delle corde vocali, viene indicato necessario l’utilizzo del Reflux Symptom Score (RSS) e Reflux Sign Assessment (RSA) per la valutazione dei segni e sintomi laringofaringei [1-2]

2. In caso di disfagia, eating-assessment tool-10 (EAT-10) e dysphagia handicap index (DHI) dovrebbero essere considerati nella valutazione della disfagia. Tali questionari sono disponibili nella versione italiana [3-4]

BIBLIOGRAFIA
Jerome R Lechien, Ahmed Geneid, Jörg E Bohlender , Giovanna Cantarella, Juan C Avellaneda, Gauthier Desuter, Elisabeth V Sjogren, Camille Finck , Stephane Hans , Markus Hess , Haldun Oguz , Marc J Remacle , Berit Schneider-Stickler , Miroslav Tedla , Antonio Schindler , Isabel Vilaseca, Michal Zabrodsky, Frederik G Dikkers, Lise Crevier-Buchman. Consensus for voice quality assessment in clinical practice: guidelines of the European Laryngological Society and Union of the European Phoniatricians Eur Arch Otorhinolaryngol 2023 Dec;280(12):5459-5473. doi:  10.1007/s00405-023-08211-6

1. Lechien JR, Rodriguez Ruiz A, Dequanter D, Bobin F, Mouawad F, Muls V, Huet K, Harmegnies B, Remacle S, Finck C, Saussez S (2020) Validity and reliability of the Reflux Sign Assessment. Ann Otol Rhinol Laryngol 129(4):313–325. https://doi.org/10. 1177/0003489419888947
2. Lechien JR, Bobin F, Rodriguez A, Dequanter D, Muls V, Huet K, Harmegnies B, Crevier-Buchman L, Hans S, Saussez S, Carroll TL (2021) Development and validation of the short version of the Reflux Symptom Score: Reflux Symptom Score-12. Otolaryngol Head Neck Surg 164(1):166–174. https://doi.org/10.1177/01945 99820941003
3.  Schindler A, Mozzanica F, Monzani A, Ceriani E, Atac M, Jukic- Peladic N, Venturini C, Orlandoni P (2013) Reliability and valid- ity of the Italian Eating Assessment Tool. Ann Otol Rhinol Laryn- gol 122(11):717–724. https://doi.org/10.1177/000348941312201-109
4. Ginocchio D, Ninfa A, Pizzorni N, Lunetta C, Sansone VA, Schindler A (2022) Cross-cultural adaptation and validation of the Ital- ian Version of the Dysphagia Handicap Index (I-DHI). Dysphagia 37(5):1120–1136. https://doi.org/10.1007/s00455-021-10369-2

Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:

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Qualità Acustiche della Voce

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