Carcinoma squamoso cutaneo cervico facciale con metastasi linfonodali: fattori prognostici negativi. Uno studio retrospettivo multicentrico australiano ha indagato, con un follow up medio di 3.2 anni, 1151 pazienti (84% maschi – età media 73.3 anni) affetti da Carcinoma squamoso della cute Cervico facciale (HNcSCC) con metastasi linfonodale alla parotide o ai linfonodi latero cervicali.
L’obiettivo era valutare i fattori prognostici determinanti il controllo locoregionale (LRC), la sopravvivenza malattia specifica (DSS) e la sopravvivenza globale.
Immunosoppressione (hazard ratio [HR], 2.48), invasione perineurale (HR, 1.69), diffusione extracapsulare (ENE) (HR, 1.53), dimensione dei linfonodi (>3-6 cm vs ≤3 cm [HR, 1.41 ], >6 cm vs ≤3 cm [HR, 5.01 ]) e numero delle metastasi linfonodali (3-4 vs 1-2 [HR, 1.54; ]; ≥5 vs 1-2 [HR, 2.86 ] sono risultati associati ad una minore sopravvivenza libera da malattia, minor controllo locoregionale e peggiore sopravvivenza globale.
Gli autori sollecitano una revisione critica dell’ENE che secondo l’ultima edizione della stadiazione TNM classifica il paziente automaticamente in IV stadio, verossimilmente sovrastadiando una quota di essi che hanno elevate chance di guarigione.
BIBLIOGRAFIA Adrian Ebrahinmi , Ruta Gupta; Laxhlan Mc Dowel, et al , Mattew J.R.Magarey, Paul N. Smith, Klaus-Martin Schulte, Diana M Perriman, Michael Vneeen, Sandro Porceddu, Tsu-Hui-Hubert Low, Allan Fowler, Jonathan R.Clark. Determinants of Prognosis in Head and Neck Cutaneous Squamous Cell Carcinoma With Nodal Metastases JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2024. doi:10.1001/jamaoto.2024.3103
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Manovra di Semont: prima scelta nel trattamento della vertigine parossistica posizionale del canale semicircolare posteriore. Uno studio di metanalisi della letteratura (18 trial controllati randomizzati per un totale di 2237 pazienti affetti da Vertigine posizionale Parossistica Benigna (BPPV), ha confermato che la manovra di Semont è considerata una ottima opzione per il trattamento della cupulolitiasi del canale semicircolare posteriore, con una percentuale di successo intorno all’ 80%.
Rappresenta la prima scelta soprattutto in pazienti con problemi cervicali o lombari e con problematiche cardiache e respiratorie severe.
BIBLIOGRAFIA Alashram, A.R. Semont maneuver for posterior canal benign paroxysmal positional vertigo: a systematic review of randomized controlled trials. Eur Arch Otorhinolaryngol 281, 3985–3999 (2024). https://doi.org/10.1007/s00405-024-08586-0
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Updates su Reflusso Faringo Laringeo (LPR) 1- diagnosi. Hardip Singh Gendeh and Balwant Singh Gendeh hanno pubblicato un recente update sul Reflusso Faringo Laringeo che puntualizza definizione, controversie, diagnosi e trattamento di questa patologia molto diffusa in campo otorinolaringoiatrico. Quella che segue è una sintesi tradotta di questo lavoro che ritengo molto interessante. La prossima settimana verrà presentato il trattamento
1. Introduzione
Con la definizione di Reflusso Laringofaringeo (LPR) si intende la risalita di secreto acido dallo stomaco verso il tratto aerodigestivo superiore della laringe e del faringe dove il ph è intorno a 7 mentre l’acidità dello stomaco ha un ph fra 1,5 e 2. Quando il contenuto gastrico ricco di enzimi digestivi come pepsina, sali biliari ed enzimi pancreatici arriva a contatto ripetutamente con la laringe, causa un trauma laringeo che può condurre al LPR. Esiste ancora un dibattito se LPR sia una sottosede del Reflusso Gastroesofageo (GERD) dato che per arrivare in faringolaringe il contenuto gastrico deve prima passare per l’esofago. Oggi si ritiene che siano due entità separate dato che la presenza di acido in esofago è considerata parafisiologica. Un paziente con reflusso può avere sintomi da LPR ma non GERD come al contrario, pazienti con GERD significativa, senza tipica sintomatologia gastro-esofagea, possono avere LPR. Secondo alcuni studi si stima che oltre il 44% dei pazienti con LPR siano asintomatici per GERD e risultino normali alla Esofago Gastroscopia (OGDS)
Cause and pathofisiologia
Due sono stati i meccanismi proposti per causare LPR:
1. Reflusso gastrico nel basso esofago stimola un riflesso vagale che porta a tossire ed a schiarirsi la gola ed eventualmente a sintomi laringei senza insulto diretto del contenuto gastrico sulla mucosa laringea
2. Reflusso gastrico bypassa lo sfintere Esofageo Superiore causando un insulto diretto alla mucosa laringea.
Altri fattori sono stati presi in considerazione nella patofisiologia del Reflusso:
Lechien et al. (2020) hanno messo in luce un’area grigia nella patofisiologia del LPR, evidenziando il ruolo dei sali biliari contenuti nel reflusso gastrico quale causa della infiammazione faringolaringea.
Un altro fattore da indagare è la modifica della flora microbica faringea da parte degli inibitori di pompa protonica (PPI).
Wang et al. (2019) hanno trovato una significativa correlazione tra disfunzione del sistema nervoso autonomo e LPR nel quale lo stress può giocare un ruolo upregolando l’attività del sistema simpatico che potrebbe causare un rilassamento temporaneo degli sfinteri esofagei. [9].
Si ritiene che i pazienti con LPR abbiano valori inferiori dell’enzima anidrase carbonica che secerne bicarbonato sostanza alcalina che neutralizza il contenuto acido del reflusso gastrico.
L’acidità gioca un ruolo importante. Bastano tre episodi di reflusso gastrico (Ph 1.5-2) a far diminuire il ph faringolaringeo da 7 a 4, sufficiente per traumatizzare la laringe.
Altri autori hanno postulato il ruolo del Reflusso non acido, dove la pepsina depositata in faringo-laringe può venire attivata da un episodio di reflusso acido o dalla dieta acida causando danno intracellulare.
Il reflusso LPR solitamente avviene durante la giornata in posizione eretta a differenza del GERD dove il reflusso è maggiore in posizione supina e durante la notte.
Il 57% dei pazienti con LPR ha Helicobacter pylori che si localizza in molte sedi compresa la mucosa laringea e la regione interaritenoidea. L’impatto sul LPR è ancora da dimostrare.
L’Obesità, attraverso l’incremento della pressione intraddominale, l’abuso di fumo e alcool sono stili di vita che possono contribuire e sicuramente peggiorare GERD e LPR causando trauma diretto alla mucosa laringea.
3. Sintomi
I più comuni sintomi laringei dei pazienti con sospetta GERD sono raucedine persistente da più di 3 mesi, tosse, globo faringeo con sensazione di corpo estraneo, e frequente necessità di schiarire la voce. Solo nel 43% si manifestano i sintomi tipici del GERD, bruciore o rigurgito acido. Altri sintomi meno specifici sono mal di gola persistente, muco laringeo eccessivo e alitosi.
Un LPR significativo è stato associato a sintomi rinologici, quando il contenuto del reflusso raggiunge il nasofaringe irritando la mucosa nasale.
In pazienti con rinosinusite cronica con o senza poliposi è stata trovata la pepsina nell’epitelio della mucosa ghiandolare del turbinato inferiore e nelle secrezioni nasali di questi pazienti. Va approfondita in questi pazienti con una attenta anamnesi e con una valutazione endoscopica la presenza di postnasal drip che causa irritazione laringea e tosse cronica.
La presenza di LPR si può manifestare anche nelle stenosi sottoglottiche e nei tumori maligni della laringe, come nella disfonia muscolo tensiva e nello spasmo laringeo.
4. Esami diagnostici
4.1 Laringoscopia
È un esame fondamentale per pazienti con sintomi laringei. Può essere effettuata con nasofaringolaringoscopio flessibile o rigido angolato 70°. I reperti più comuni tra i pazienti con reflusso faringolaringeo sono:
1. Ipertrofia della Commissura posteriore. È presente nell’85% dei casi ed è classificato come:
a.Assente b. Lieve (aspetto tipo baffo della commissura posteriore); c.Moderato (linea orizzontale nella laringe posteriore); d.Severo (più di una linea orizzontale che oblitera parte del segmento posteriore dell’aditus laringeo)
2. Obliterazione ventricolare: presente nell’ 80% dei pazienti con LPR Si caratterizza come Edema della corda vocale vera e falsa che oblitera lo spazio ventricolare parzialmente o integralmente
3. Pseudosulcus Vocalis: anche conosciuto come edema sottoglottico che appare come una doppia linea al bordo libero della corda esteso da anteriore a posteriore lungo tutta la corda (a differenza dal sulcus vocalis che si ferma nel punto medio della corda)
4. Eritema laringeo Un arrossamento diffuso della laringe o spesso confinato alla regione aritenoidea. È meno specifico.
5. Edema della Corda Vocale Viene classificato in a. Lieve; b.Moderato; c. Severo; d.Polipoide
6. Diffuso edema laringeo classificata in a. lieve; b moderata c. severa. Si presta ad una valutazione soggettiva
7. Tessuto di granulazione: Il Granuloma può presentarsi ovunque nell’ambito della laringe anche se nella mia esperienza è più frequente nel terzo posteriore, al davanti della aritenoide
8. Muco endolaringeo denso Si apprezzano strie orizzontali di muco che attraversano la laringe
La fibrolaringoscopia è anche una occasione per esaminare le fosse nasali individuando i segni di rinite e le secrezioni coanali e retronasali frequenti nei pazienti affetti da LPR .
4.2 PH metria esofagea ’
Il monitoraggio esofageo con un pH probe rappresenta il gold standard per confermare il LPR quando il pH all’ altezza dello sfintere esofageo distale è inferiore a 4 per più di 24 ore. Un probe esofageo distale è spesso piazzato 5 cm al di sopra dello sfintere esofageo inferiore per evitare che con la deglutizione venga depiazzato nello stomaco. Il monitoraggio multicanale intraluminale è utile per riscontrare reflusso acido e non acido. Non univoche sono le indicazioni su quale valore di pH sia diagnostico di LPR e di dove posizionare in ipofaringe il probe prossimale. Alcuni autori hanno suggerito l’utilizzo di un triplo sensore: primo prossimale, secondo distale a livello dello sfintere esofageo superiore e terzo prossimale allo sfintere esofageo inferiore
4.3 Reflux symptoms index
Il Reflux Symptoms Index (RSI) è un questionario autosomminitrato con nove situazioni cui il paziente deve rispondere al momento della visita, dando a ciascuna un punteggio in base alla gravità (0-5). Uno score >13 è considerato anomalo e indice di patologia da LPR (Per il dettaglio del questionario si rinvia a specifiche pubblicazioni reperibili nel sito)
4.4 Reflux finding score
Il Reflux Finding Score (RFS) dettaglia i reperti obiettivi durante la firbrolaringoscopia in 8 condizioni che rappresentano i più comuni riscontri durante il LPR. Uno score f >7 è considerato anormale e suggestivo di LPR (per i dettagli vedi altre specifiche pubblicazioni nel sito)
BIBLIOGRAFIA Hardip Singh Gendeh and Balwant Singh Gende : Updates on Laryngo-Pharyngeal Reflux (LPR) and Its Management DOI: http://dx.doi.org/10.5772/intechopen.109733
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La Frozen Section nella valutazione dei Linfonodi Sentinella nei T1-T2 N0 del cavo orale. L’ Esame istologico al congelatore (FS) del Linfonodo Sentinella offre potenzialmente la possibilità di diagnosi e trattamento immediato del collo nei casi di Carcinoma Squamoso T1-T2 del cavo orale N0.
Uno studio dell’University College di Londra di metanalisi ha revisionato i 17 lavori pubblicati fra 2000 e 2023 in cui era stata utilizzata la Frozen Section, per un totale di 878 pazienti. Le metastasi occulte sono state riscontrate globalmente nel 30% dei casi (263/878) di cui nel 65.8 % (173 casi) mediante FS.
La sensibilità della FS è risultata 0.71, con un 34.2 % di falsi negativi. Questi casi (90) sono poi stati recuperati dall’esame istologico definitivo del LS con sezioni seriate e sottoposti successivamente a svuotamento latero cervicale.
BIBLIOGRAFIA Munir Abikhder, Axel Shovaler, Panagiotis Vrakas, Mark McGurk, Selvam Thavaraj, Clare Schilling Frozen section analysis of Sentinel Nodes in patients with Oral Squamoud cell carcinoma. A systematic review and Meta-Analysis JAMA OtolaryngolHead Neck Surg 2024, 150 (11):1021-28, doi : 10.1001/jamakito.2024.3094
La valutazione intraoperatoria con FS del linfonodo sentinella darebbe un grande arricchimento per le procedure, evitando al 30% circa dei pazienti sottoposti a SNB un secondo intervento di svuotamento. Gli aspetti negativi, confermati anche da questa review, sono l’allungamento dei tempi chirurgici ed il numero troppo elevato di falsi negativi (34%).
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Iodio urinario e TSH possono aiutare a identificare il carcinoma papillifero della tiroide. La concentrazione di iodio urinario (UIC) ed il valore del TSH possono fungere da predittori indipendenti di carcinoma papillare della tiroide, secondo uno studio cinese pubblicato su Frontiers in Endocrinology.
Gli autori hanno riscontrato che la soglia ottimale di TSH per la diagnosi di carcinoma papillare della tiroide è di 2,4 mIU/L.
I livelli di TSH erano correlati positivamente con l’Indice di Massa Corporea (IMC) e la concentrazione di iodio urinario.
Chirurgia endoscopica funzionale del naso personalizzata. Il video mostra un caso recentemente operato di Rinosinusite polipoide in cui concomitava uno sperone settale, una piccola conca bullosa del turbinato medio ed una ipertrofia dei turbinati inferiori. La condizione anatomica nasale precludeva un agevole accesso endoscopico ai seni paranasali, per cui, rimossi preliminarmente i polipi endonasali, si è proceduto ad una chirurgia funzionale personalizzata alle esigenze del caso.
Previa infiltrazione con anestetico e vasocostrittore nella mucosa del setto in corrispondenza dello sperone settale, è stata eseguita la settoplastica endoscopia rimuovendo la porzione di cartilagine settale deviata e riaccollando la mucosa previamente conservata.
Successivamente con apposita pinza si è provveduto al trattamento mininvasivo della conca bullosa della testa del turbinato medio.
Questa metodica viene da me utilizzata solo in caso di conche bullose piccole, in cui la compressione omogena fra le valve della pinza della mucosa turbinale frattura la conca riducendo il volume del turbinato in modo rapido, senza sanguinamento.
Infine con manipolo a radiofrequenza per turbinati ( MECHAN ® ) è stata eseguita bilateralmente la decongestione sottomucosa interstiziale dei urbinati inferiori. Sempre sotto controllo endoscopico, lo strumento collegato al generatore di radiofrequenza al plasma entra nel turbinato a livello della testa.
La radiofrequenza applicata per tempi di ca 15 secondi ogni volta lungo tutto il decorso del turbinato, riduce, grazie al calore, la rete di vasi, comportando una significativa riduzione volumetrica utile immediatamente per il tempo chirurgico succesivo, che poi si consoliderà nel tempo di un paio di settimane.
Ritengo sempre opportuno trattare separatamente la coda del turbinato con una o due applicazioni di radiofrequenza dedicate.
Ripristinato uno spazio chirurgico congruo, si può procedere all’esecuzione della FESS per la risoluzione della patologia rinosinusale polipoide.
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WORLD HEARING DAY 2025: Sfida alla consapevolezza sull’importanza della salute uditiva. I messaggi chiave del World Hearing Day che si celebra il 3 marzo 2025 partono dal presupposto che entro il 2030 oltre 500 milioni di persone soffriranno di una perdita uditiva invalidante che richiederà una riabilitazione e questo numero potrebbe salire a 700 milioni nel 2050 (1 persona su 5).
A questo si aggiunge l’allarme che riguarda i giovani a causa dell’esposizione prolungata a suoni forti durante le attività ricreative come l’ascolto di musica o i videogiochi: oltre 1 miliardo rischia la perdita permanente dell’udito.
La maggior parte delle perdite uditive possono essere evitate attraverso l’adozione di buone pratiche di cura dell’udito e di ascolto sicuro (Prevenzione).
La Diagnosi precoce e l’accesso ad una riabilitazione tempestiva hanno importanza fondamentale.
Effettuare controlli regolari, proteggere l’udito dai suoni forti, utilizzare apparecchi acustici e, laddove necessario, supportare tutti quelli che convivono con una disabilità uditiva, rappresentano comportamenti che devono ispirare ciascuno di noi.
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Il Delta Neutrophil Index (DNI), un valore che calcola sul sangue il tasso di granulociti immaturi sui granulociti totali e che riflette la severità della malattia, in uno studio coreano su 117 pazienti, si è dimostrato un valido indicatore per predire la necessità di chirurgia endoscopica nei casi di sinusite cronica recalcitrante.
Nello studio il valore di cut-off ottimale di DNI per predire la chirurgia è risultato 9%.
L’epistassi rappresenta una comune emergenza nella pratica otorinolaringoiatrica. Se la maggior parte dei sanguinamenti anteriori a livello del plesso di Kiesselbach possono essere agevolmente controllati con misure conservative o con la causticazione, esistono forme difficili da trattare soprattutto in pazienti in trattamento anticoagulante per patologia cardiovascolare o con patologie della coagulazione.
Le epistassi posteriori provengono dalla arteria sfenopalatina nella parte posteriore della cavità nasale.
In epoca di chirurgia endoscopica l’identificazione precisa del punto di sanguinamento è un aspetto essenziale del trattamento delle epistassi severe.
Nel 2018, il brasiliano Aldo Cassol Stamm ha scoperto una sede di sanguinamento dalla parte superiore del setto nasale a livello della proiezione dell’ascella del turbinato medio chiamato “Stamm’s S-point. Il sanguinamento proviene dall’arteria etmoidale anteriore.
Foto: Raid M. Al-Ani
L’area dell’S-point è circondata da un arco anastomotico arterioso singolo o multiplo formato superiormente dall’arteria etmoidale anteriore e posteriormente dalle branche della arteria etmoidale posteriore ed inferiormente dalla arteria settale posteriore.
Un arco singolo è presente nel 36.3% dei setti, un arco multiplo nel 63.6% dei casi.
La distanza media dall’ S-point al limite anteriore dell’arco è 9 mm e 3 mm dall’arco posteriore, quando presente.
Il tetto nasale dista 10 mm. Il calibro delle arterie dell’arco è tipicamente più grande delle branche arteriose di supporto.
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A causa della sede nascosta dell’S-point (dietro al corpo settale) una rinoscopia anteriore di routine può non riuscire a visualizzarlo. La Sistematica Esplorazione Nasi Endoscopica (SENE) è un metodo eccellente per la diagnosi dei punti di sanguinamento nelle epistassi severe, particolarmente nella ricerca dell’S-point.
Nelle epistassi severe la prevalenza in letteratura dell’origine dall’S-point si aggira fra 28.8 e 28.3 %.
La SENE viene effettuata da personale esperto in anestesia locale o generale, in sala operatoria, utilizzando le ottiche nasali rigide 0° e 30°, mantenendo la normale pressione del paziente ed evitando il ricorso a decongestionanti locali.
Va ricercato ogni punto di sanguinamento o un vaso prominente con evidenza di un recente sanguinamento. La ricerca del sanguinamento deve essere comunque sistematica su tutte le parti della cavità nasale, setto, turbinati, meato medio, meato inferiore e coane.
Nella ricerca dell’S-point prima di tutto va fatta una leggera pressione sul corpo settale con uno scollatore di Cottle. Secondo, come già detto, va mantenuta la pressione normale, evitando il ricorso a decongestionanti nasali.
Una volta identificato l’S-point, va attuata la elettrocoagulazione che permette un controllo che arriva al 100%, prevenendo le recidive.
Collasso ipofaringeo prevalente nei bambini obesi con OSA. Uno studio dell’Università di Alberta – Canada- ha comparato il tipo di collasso visualizzato durante la sleep endoscopy (DISE) fra bambini obesi e non obesi affetti da OSA.
Il gruppo dei bambini obesi (body mass index >95 percentile) presentava prevalentemente un collasso ipofaringeo (62:47. p=.0021; OR:3.358).
La tipologia di ostruzione risultava 61 mista, 3 ostruttiva e 9 collasso per il gruppo obesi; 48 mista, 22 ostruttiva e 4 collasso per il gruppo non obesi.
La predominanza del collasso ipofaringeo nei bambini obesi può spiegare il fallimento della chirurgia volta solo a correggere la componente ostruttiva (adenotonsillectomia) e ribadisce il valore della sleep endoscopy come tempo preliminare alle scelte strategiche in tutti i pazienti affetti da OSA
BIBLIOGRAFIA Ibrahim Sadiq, Hamdy El-Hakim . Patterns of Pharyngeal Obstruction and Collapse in Obese and Nonobese Children on Drug-Induced Sleep Endoscopy.Otolaryngol Head Neck Surg. 2023 Oct;169(4):1041-1047. doi: 10.1002/ohn.345.
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