Anatomia Chirurgica dello Svuotamento Latero Cervicale. La diffusione metastatica dei tumori del distretto cervico-facciale alle stazioni linfatiche del collo avviene secondo vie anatomiche ben precise.
L’esecuzione di una corretta chirurgia presuppone la perfetta conoscenza della disposizione normale delle catene linfatiche distrettuali.
La rete linfatica cervicale forma una maglia tridimensionale nei cui punti nodali sono intercalati i linfonodi.
Pur essendo variabili per numero e dimensioni, essi risultano costanti per sede e tali da poterli riunire topograficamente in stazioni linfoghiandolari (Livelli sec Robbins).
Il razionale dello svuotamento latero cervicale (SLC) è l’asportazione del tumore insieme alla rete linfatica. I principi ispiratori dello SLC conservativo o funzionale si devono a Suarez (1963) : Non esistono formazioni linfonodali al di fuori dei rivestimenti fasciali del collo e a Bocca (1967): L’asportazione delle logge cervicali comprese all’interno delle fascie consente uno svuotamento “radicale” ma con la possibilità di risparmiare la vena giugulare interna ed il muscolo SCM.
Le fascie devono essere asportate senza soluzione di continuo salvo nei punti in cui esse si presentano discontinue o dove avvolgano strutture nervose quali n. spinale, ipoglosso, frenico.
Incisa cute e sottocute l’intervento inizia con l’incisione della fascia cervicale superficiale e del muscolo platisma lungo il decorso del muscolo Sternocleidomastoideo (SCM)
Si reperta la vena giugulare esterna che nasce dalla confluenza della v. mascellare e dalle vene temporali superficiali.
Decorre sul muscolo SCM, sotto il platisma e piega poi lateralmente per gettarsi nel plesso venoso di Pirogoff sotto il m. omoioideo.
Se non vi sono controindicazioni per motivi oncologici, la vena giugulare esterna va conservata perché migliora il deflusso venoso ed è decisiva in caso di svuotamento radicale demolitivo bilaterale simultaneo.
Dietro al muscolo SCM si evidenziano i rami cutanei sensitivi del plesso cervicale: nervo grande auricolare e nervo cutaneo del collo.
Repere importante per la ricerca del ramo posteriore del nervo accessorio spinale è il punto di Erb, che è dove il nervo grande auricolare circonda il muscolo SCM e si fa superficiale.
Il nervo spinale emerge dietro il margine posteriore del muscolo SCM, circa 1 cm al di sopra del punto di Erb.
Il nervo ha decorso serpiginoso dall’alto in basso e raggiunge il muscolo trapezio e vi entra medialmente al margine anteriore.
Personalmente non denudo il nervo completamente ma lo lascio aderente ai tessuti profondi per non comprometterne la vascolarizzazione e quindi la funzione.
Il nervo spinale emerge anteriormente al muscolo SCM, con decorso obliquo che divide la loggia spinale in una porzione posteriore (recesso retrospinale) ed in una porzione anteriore delimitata dal muscolo digastrico superiormente a dalla vena giugulare interna anteriormente.
La loggia spinale va svuotata da dietro in avanti e dall’alto in basso liberando tutto il cellulare lasso che circonda il nervo spinale fino al piano profondo del muscolo splenium capitis.
Il limite inferiore dello svuotamento è rappresentato dalla loggia sovraclaveare, compresa fra muscolo SCM e muscolo omojoideo.
Nella loggia decorrono i vasi cervicali trasversi che vanno possibilmente evidenziati e conservati, soprattutto l’arteria.
A sinistra nell’angolo diedro aperto lateralmente fra v. giugulare interna e vena succlavia si trova il dotto toracico che raccoglie la linfa da tutta la regione sottodiaframmatica e da metà della regione sovradiaframmatica.
Circonda posteriormente la vena succlavia e con una inversione di 180° vi confluisce.
Particolare attenzione nel non lederlo per evitare la linforragia. Eventualmente va legato rinforzando l’emostasi con materiale emostatico.
Nella loggia sovraclaveare in profondità, sotto la fascia cervicale profonda, decorre il plesso brachiale (innerva arto superiore) composto da tre tronchi primari che fuoriescono tra m. scaleno anteriore e scaleno medio.
Medialmente al plesso brachiale, sotto la fascia profonda sulla faccia esterna del muscolo scaleno anteriore, si evidenzia il nervo frenico, importante per l’innervazione del diaframma.
Al limite superiore con la loggia sovraclaveare si evidenziano i rami del plesso cervicale, costituito da 3 anse anastomotiche formate dai rami anteriori dei primi 4 nervi cervicali (C1-C4). Contribuiscono insieme al nervo spinale alla innervazione dei muscoli della spalla.
Procedendo da laterale a mediale lo svuotamento prosegue ricercando il fascio vascolo nervoso del collo che va liberato dalle fascie che lo circondano, asportando i linfonodi in esse contenuti.
I limiti sono muscolo SCM posteriormente, muscolo omojoideo infero anteriormente e muscolo digastrico superiormente.
Il ventre anteriore del muscolo omojoideo viene liberato fino all’osso ioide ed all’incrocio con il muscolo digastrico.
Al termine dello svuotamento sono evidenti le strutture anatomiche liberate dalle fasce e dal cellulare lasso contenente i linfonodi: nervo spinale anteriore e posteriore, vena giugulare interna, arteria carotide, nervo vago m nervo ipoglosso con la sua ansa, arteria tiroidea superiore.
Nel liberare la vena giugulare se non vi sono esigenze oncologiche che lo richiedano viene conservato il tronco venoso tiro-linguo-facciale.
Talora si repertano varianti anatomiche particolari come un tronco carotideo comune molto corto con una biforcazione cervicale bassa.
Maggiore attenzione a non ledere la carotide interna molto esposta per un lungo tratto nel collo.
Nello svuotamento radicale demolitivo vengono rimossi muscolo SCM, vena giugulare e nervo spinale .
Il pezzo operatorio, asportato spesso in monoblocco con il Tumore, viene poi diviso nei livelli della classificazione di Robbins per uno studio topografico delle stazioni linfonodali coinvolte.
Nella prossimo video verra’ esaminata la regione sottomandibolare (I livello)
Per ulteriori approfondimenti, potete guardare i video e leggere gli articoli ai seguenti link:
Linfonodi nei carcinomi della Testa e del Collo