L’indicazione all’approccio chirurgico endorale dei carcinomi della lingua mobile è rappresentato da lesioni superficiali di dimensioni non superiori a 2.5 cm ( T1-T2), senza deficit motori della lingua e senza interessamento di altre sottosedi (pavimento orale, base lingua).
La diagnostica preoperatoria prevede sempre uno studio per imaging con TC o RM con mezzo di contrasto del cavo orale e collo per valutare estensione ed infiltrazione della lesione e per lo studio dei linfonodi del collo che potrebbero essere interessati da una diffusione tumorale metastatica nel 30% dei casi. Va sempre effettuata una biopsia incisionale della lesione per una diagnosi istologica che valuti possibilmente anche la profondità di infiltrazione.
La tecnica chirurgica prevede il posizionamento di alcuni punti di repere in seta o vicry l trasfissi a tutto spessore a circa 1.5 cm di distanza dai bordi macroscopici della lesione neoplastica. Si applicano altresì due punti antero-laterali che consentano di mantenere la lingua in tensione permettendo al chirurgo di disporre di reperi fissi per condurre l’escissione in tessuto sano. (Fig. 1)
La resezione viene condotta a cuneo, partendo dalla mucosa ed approfondandosi nella muscolatura linguale, calcolando di mantenersi a 2 cm dalla lesione palpabile in profondità. Questo margine profondo rappresenta sempre il punto più a rischio di microinfiltrazione neoplastica e va generalmente studiato con esame istologico intraoperatorio estemporaneo al congelatore. L’escissione può essere effettuata con bisturi a lama fredda, con elettrobisturi, o bisturi ad ultrasuoni ( Ultracision) ( Fig 2-3) . La nostra preferenza va al Ligasure o al Laser a CO2, entrambi utili ad evitare il sanguinamento , perché utilizzano energia termica per effettuare contemporaneamente resezione ed emostasi.
In un successivo approfondimento dettaglierò le caratteristiche tecniche e le indicazioni di ciascuna tecnologia.
A demolizione completata ( Fig. 4) , il pezzo operatorio va orientato su un supporto di sughero con reperi posizionati secondo convenzione stabilita con il patologo. ( Fig 5) . Si effettuano con bisturi a lama fredda prelievi laminari multipli sui margini residui della breccia chirurgica che vengono inviati per esame istologico definitivo dei margini a conferma della radicalità chirurgica ottenuta.
per convenzione io metto sempre due aghi al margine anteriore
Dopo accurata emostasi si suturano i due piani mucosi della lingua dorsale e ventrale con punti staccati riassorbibili , procedendo in senso postero-anteriore. I punti vengono applicati in sede sottomucosa sulla faccia dorsale e trasfissi su quella ventrale. (Fig.5) La guarigione sarà completa in circa 1 mese. (Fig.6) Non residua alcun deficit ne’ nella funzione deglutitoria, ne’ in quella fonatoria.
Le complicanze immediate di questo intervento sono scarse per incidenza e gravità, data la modesta estensione e la sede dell’exeresi e sono rappresentate dal sanguinamento per lo più conseguente ad una non ottimale emostasi dei rami collaterali della arteria linguale. Lo stravaso emorragico può essere responsabile di macroglossia e deve essere seguito da rimozione di uno o più punti della sutura linguale , verificando l’emostasi e legando con filo riassorbibile il vaso responsabile del sanguinamento. E’ importante che nella prima settimana postoperatoria il paziente si alimenti con cibi esclusivamente liquidi e freddi, limitandosi nel parlare al minimo indispensabile. Talora può essere opportuno posizionare un sondino naso gastrico per pochi giorni.
Bibliografia:
M.G.Vigili, et al. Il cavo orale in E.De Campora, F.Marzetti: La chirurgia oncologica della Testa e del Collo. Vil 1, 115-165, Pacini Ed , 1996.
Per ulteriori approfondimenti potete leggere e vedere anche:
- partial glossectomy and sentinel node biopsy with Lugasure Small Jaw https://www.mauriziovigili.it/?p=198
-
La progressione tumorale delle lesioni precancerose del cavo orale https://www.mauriziovigili.it/?p=954