Rinosinusite cronica: da fenotipo a endotipo

19 Dicembre 2025

Rinosinusite cronica: da fenotipo a endotipo. La sinusite cronica rappresenta il più comune disturbo respiratorio cronico la cui incidenza raggiunge negli USA il 12% della popolazione.

Incide significativamente sui costi sanitari e costituisce un impatto negativo sulla qualità di vita giudicato addirittura superiore alla cardiopatica cronica congestizia, alle malattie ostruttive polmonari croniche o al morbo di Parkinson.

Nelle definizioni di sinusite cronica sono comprese una serie di patologie che si manifestano con sintomi tipici della durata superiore a 3 mesi: congestione nasale, abnorme drenaggio nasale, pressione facciale, diminuito olfatto, unitamente a segni endoscopici e radiologici di infiammazione rinosinusale.

La classificazione fenotipica basata sulla presenza (CRSwNP) od assenza (CRSwithout NP) di polipi appare superata alla luce delle diverse risposte fornite dalla somministrazione dei farmaci biologici.

Un polipo nasosinusale piò essere presente in sottotipi di sinusite cronica che possono derivare da diversi processi patologici: rinosinusite allergica fungina, malattia respiratoria esacerbata dalla aspirina, fibrosi cistica, granulomatosi eosinofila con poliangite, granulomatosi con poliangite, polipo antrocoanale, malattia infiammatoria non specificata e persino papilloma invertito.

Il trattamento di queste diverse entità patologiche può variare significativamente fra opzioni mediche e chirurgiche che dipendono dal fenotipo della malattia, dalla sua gravità e dalle risposte alla terapia, ma anche dal processo infiammatorio sottostante la patologia.

Il processo infiammatorio nella CRSwNP inizia con la infiammazioni nei seni paranasali senza alcun polipo presente e rimane ancora misterioso quanto debba durare il processo infiammatorio cronico prima della manifestazione polipoide.

Similarmente anche la CRSwithout NP comprende varie patologie: sinusite infettiva batterica, discinesia ciliare primaria, disfunzioni immunitarie, granulomatosi con poliangite, infezioni odontogene, micetomi ed altre patologie.

La identificazione clinica della patofisiologia (identificazione endoscopica dei polipi, drenaggio purulento dai seni , reperto della TAC, reperto patologico (eosinofilia, neutrofilia, vasculite, elementi fungini, mucina allergica) e reperti di laboratorio (eosinofilia nel sangue periferico, leucotrieni nelle urine etc) consentono di classificare la CSR in endotipi specifici che risponderanno in modo diverso alle diverse strategie terapeutiche (irrigazioni nasali saline, corticosterioidi topici e sistemici, antibiotici, chirurgia e farmaci biologici)

In altre parole nella CRS oggi si parla sempre più di endotipi, cioè sottotipi della malattia definiti dai meccanismi biologici ed immunologici che la causano e non solo dai sintomi o dall’aspetto clinico.

In modo semplificato gli endotipi principali sono legati al tipo di infiammazione presente. La classificazione per endotipi è importante perché guida la scelta terapeutica (steroidi chirurgia biologici) permettendo un approccio di medicina personalizzata.

Il più frequente e studiato è l’Endotipo di tipo 2 (T2-high).

E’ caratterizzato da infiammazione mediata da Th2 e da citochine come IL-4, IL-5 e IL-13 e periostina. E’ presente eosinofilia citologica e tissutale (>10 eosinofili/campo) ed ematica (>250-300/uL) ed IgE totali elevate.

Spesso si associa a poliposi nasale, asma bronchiale, allergia ed intolleranza alla aspirina (AERD).

Risponde bene alla terapia steroidea sistemica (scarsamente a quella topica) ed ai farmaci biologici: Dupilumab (anti IL4/IL13), Mepolizumab/Benralizumab (anti IL5), Omalizumab (anti IgE). Discretamente frequenti le recidive alla chirurgia.

L’endotipo non di tipo 2 (non-T2) è caratterizzato da una infiammazione prevalentemente neutrofila o mista. E’ più frequente nella CRS senza polipi nasali e coinvolge mediatori come IL-1, IL-6, IL-8, IL-17, TNF-a, IFN-γ.

Le IgE sono normali. È associato a infezioni batteriche croniche e fattori ambientali ed anatomici.

La terapia è spesso antibiotica, talvolta a lungo termine. Risponde bene alla terapia chirurgica endoscopica ed ai corticosteroidi (meno che l’endotipo T2). Non esistono farmaci biologici specifici.

Un terzo gruppo comprende endotipi misti o di transizione in cui coesistono caratteristiche T2 e non-T2.

Questi pazienti possono cambiare profilo infiammatorio nel tempo o dopo interventi chirurgici e terapie. Il loro trattamento è più difficile.

BIBLIOGRAFIA
Michael P.Platt, Stacey T.Gray, Anju T.Peters. Phenotype to Endotype- The Future of Chronic Rhinosinusitis JAMA 2025 DOI:10.1001/jama.2025.10887

Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:

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