Criteri di monitoraggio intraoperatorio del Paratormone. Aggiornamento della American Association of Endocrine Surgeons. L’iperparatiroidismo primario (PHPT) è diagnosticato in 100 000 adulti per anno nei soli Stati Uniti.
È spesso causato da un singolo adenoma paratiroideo iperfunzionante. In questi pazienti, l’asportazione chirurgica della paratiroide iperfunzionante offre una elevata percentuale di successo di cura, limitato solamente se vi è una difficoltà di individuazione dell’adenoma, se vi è una malattia multighiandolare o se vi è del tessuto paratiroideo ectopico iperfunzionante. Queste condizioni possono capitare nel 10-15 % dei casi.
Il monitoraggio del Paratormone Intraoperatorio (IOPTH) è raccomandato dall’American Association of Endocrine Surgeons durante la paratiroidectomia per iperparatiroidismo primario fin dal 2016 anche se la procedura è stata introdotta nella chirurgia paratiroidea oltre 30 anni fa.
Al momento esistono diversi criteri di monitoraggio del IOPTH e non vi è un consenso universale che ne ottimizzi l’accuratezza diagnostica.
La necessità di standardizzare una procedura efficace deriva anche dal fatto che il prolungamento dei tempi chirurgici aumenta i costi e dalla necessità di prevenire una chirurgia di revisione con esplorazioni cervicali non necessarie e dotate di un certo grado di morbidità .
Uno studio di metanalisi di 72 lavori comprendenti 19.072 pazienti, pubblicato recentemente su JAMA Otorhinolaryngol, ha selezionato come più attendibili i criteri di Miami modificati utilizzati in 49 dei 72 lavori presi in considerazione.
Essi richiedono la riduzione del 50% dei livelli intraoperatori di PTH rispetto ai dosaggi pre escissione 15 minuti o più dopo l’escissione della ghiandola.
I criteri di Miami (50% di decremento PTH dal livello più altro pre incisione o pre escissione a 10 minuti dalla escissione della paratiroide) hanno avuto migliori valori predittivi negativi (NPV) minimizzando i risultati falsi negativi ed evitando così esplorazioni cervicali non necessarie.
Dallo studio di revisione risulta che l’adozione dei criteri di Miami modificati che richiedono il time point ad un minimo di 15 minuti dopo l’escissione della ghiandola, migliora l’accuratezza diagnostica riducendo il numero di falsi positivi (paratiroidectomie di revisione) ma mantenendo il basso tasso di falsi negativi (non necessarie esplorazioni cervicali).
La specificità è risultata migliore (0.83), un più alto LR positivo (5.58), un migliore diagnostic OR (100.80). Il tasso globale di cura di malattia era 0.93.
Secondo il protocollo di Miami modificato la accuratezza diagnostica ottimale si ottiene con solo 3 dosaggi intraoperatori (prima della incisione cutanea, prima della escissione di ogni tessuto paratiroideo iperfunzionante e 15 minuti dopo l’escissione della paratiroide sospetta).
Va tenuto presente che fattori clinici possono impattare sulla cinetica di caduta delll’IOPTH, laddove pazienti con normale funzione renale, deficienza di vitamina D, adenoma paratiroideo più grande ed ipercalcemia moderata dimostrano un maggiore decremento dell’OIPTH a 15 minuti rispetto ai 10 minuti dopo la escissione della ghiandola.
Controversi rimangono l’impatto dei livelli di vitamina D preoperatoria o l’uso del propofol durante l’induzione anestesiologica sulla cinetica di caduta dell’IOPTH.
I chirurghi tuttavia devono continuare ad effettuare una esplorazione del collo bilaterale per pazienti con PHPT, specialmente se la malattia è di lunga durata, vi è malattia ossea attiva, bassi livelli dell’IOPTH, normocalcemia, diagnostica per immagini negativa per adenoma evidente o adenomi piccoli e/o 2 o più paratiroidi coinvolte.
Il dosaggio intraoperatorio guidato del PTH del collo unilaterale minimizza il tempo operatorio per l’adenoma solitario, riducendo il rischio di ipocalcemia postoperatoria rispetto alla esplorazione bilaterale del collo.
Viene comunque raccomandato nella chirurgia mininvasiva per pazienti con adenomi localizzati anche se vi sono studi che sottolineano la utilità nel migliorare la ricerca chirurgica nei casi di PHPT con immagini negative.
BIBLIOGRAFIA
Philip Staibano, Michael Au, Han Zhang et al, Sheila YI, Winnie Liu, Jesse D.Pasternak, Xing Xing, Carolyn D. Seib, Lisa Orloff, Hhu-Tram Nguyen, Michael K.Gupta, Eric Monteiro, Sameer Parpia, Tyler McKechnie, Alex Tabane, J.E.M. Ted Young, Mohit Bhandari . Intraoperative Parathyroid Hormone Monitoring Criteria in Primary Hyperparathyroidism.A Network Meta-Analysis of Diagnostic Test Accuracy. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg.  December 26, 2024. doi:10.1001/jamaoto.2024.4453
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