PH Impedenzometria nel Reflusso Faringo Laringeo. Come noto il Reflusso (LPR) è una condizione infiammatoria delle mucose del tratto aerodigestivo superiore, correlata direttamente o indirettamente al reflusso del contenuto gastroesofageo e tale da indurre alterazioni morfologiche dei tratto aerodigestivo.
Ad oggi la maggior parte dei clinici pongono diagnosi di LPR sulla base dei sintomi riferiti dal paziente (Reflux symptom index score> 13) e sui reperti riscontrati con la fibrorinolaringoscopia (reflux finding score >7) e la diagnosi viene confermata se vi è un miglioramento dei sintomi dopo 3 mesi di trattamento empirico con PPI ed antiacidi.
Questo approccio ha evidenti limiti, derivati anche dal fatto che spesso gli eventi reflessogeni non sono acidi e che la compliance del paziente alla cura prescritta non è sempre ottimale, sia per il mancato feedback della acidità percepita che rende dubbioso il paziente sulla diagnosi, sia per il timore di millantati effetti collaterali dei PPI che ciclicamente vengono enfatizzati dalla stampa e socialmedia che si interessano di medicina.
La dimostrazione degli eventi di reflusso faringeo mediante studio delle variazioni del pH (hypopharyngeal-esophageal multichannel intraluminal impedance-pH monitoring (HEMII-pH) costituisce un importante step nel trattamento del LPR perchè rappresenta l’approccio più efficace per obiettivare il reflusso del contenuto gastrico in faringe, permettendoci di migliorare la comprensione dei meccanismi patofisiologici del LPR.
PH Impedenzometria nel Reflusso Faringo Laringeo
Dati riportati in lettaratura (De Bortoli et al) asseriscono che la diagnosi di LPR non trova conferma nel monitoraggio della pH impedenzometria in ben il 40% dei casi cui era stato diagnosticato un LPR.
Lo studio del pH dura circa 24 ore e risulta tollerato dal 95% dei pazienti.
L’inserimento del catetere sonda può essere doloroso ed il pHProbe può causare eruttazione e tosse durante la prima fase del monitoraggio, soprattutto in pazienti con ipersensibiità della mucosa esofagea o laringofaringea.
Il vantaggio principale dello studio del pH è la identificazione degli episodi di reflusso (HREs), la composizione (gassoso, liquido misto), il tipo (acido, debolmente acido, non acido) la postura di comparsa (in piedi, supino).
La identificazione delle caratteristiche del reflusso può incidere significativamente sulla terapia che viene personalizzata, riconsiderando l’utilità dei PPI (reflusso acido/debolmente acido vs reflusso alcalino) come il è tempo di assunzione dei farmaci (reflusso diurno – notturno- delle 24 ore).
PH Impedenzometria nel Reflusso Faringo Laringeo
Ad oggi non esiste un consenso per l’indicazione alla HEMII-pH ed un recente survey dimostra che l’otorinolaringoiatra preferisce indirizzare il paziente al gastroenterologo piuttosto che alla HEMII-pH per resistenza del paziente ad un esame scomodo (59.4%), difficoltà di comprensione ed interpretazione dell’esame (49.2%), supposti costi elevati (35.1%), mancanza di conoscenze per interpretare l’esame (35.4%).
Le indicazioni più razionali al ricorso alla HEMII-pH nei pazienti con diagnosi clinica di LPR, secondo le recenti linee guida presentate da Lichien e coll., sono costituite dall’assenza di miglioramento dopo Trial di terapia empirica (Dieta PPI – Alginati) e/o da Severo LPR con un significativo impatto sulla qualità di vita (RSSQoL>38).
Dal punto di vista tecnico, il sensore di pH prossimale va posizionato nella cavità ipofaringea o a 0.5-1 cm al di sopra dello sfintere esofageo superiore o all’interno dello sfintere; il sensore distale in esofago, il più possibile vicino a 5 cm sopra lo sfintere esofageo inferiore. Almeno due sensori di impedenza esofagei e due ipofaringei.
Il controllo del piazzamento dei sensori è raccomandato con esame fibroscopico o con manometria.
La dieta deve essere normale ed il paziente non deve aver assunto PPI per almento 7 gg.
Il profilo dei pazienti con LPR che emerge dagli studi di HEMII-pH è che nel 74% abbiano HREs oltre 1 ora dopo il pasto, nel 20.5 % entro 1 ora dopo il pasto e nel 5.5% durante la notte.
Il LPR è spesso gassoso, non acido o debolmente acido in più della metà dei casi e nel 59% dei casi si manifesta solo in piedi e durante la giornata, non la notte.
Queste caratteristiche si spiegano con una dismotilità esofagea, specialmente un rilassamento temporaneo degli sfinteri esofagei inferiori e superiori. La manometria ad alta risoluzione evidenzia una ridotta contrattilità esofagea prossimale.
BIBLIOGRAFIA
Jerome R. Lechien. Clinical Update Findings about pH-Impedance Monitoring Features in Laryngopharyngeal Reflux Patients. J. Clin. Med. 2022, 11(11), 3158; https://doi.org/10.3390/jcm11113158
De Bortoli, N.; Nacci, A.; Savarino, E.; Martinucci, I.; Bellini, M.; Fattori, B.; Ceccarelli, L.; Costa, F.; Mumolo, M.G.; Ricchiuti, A.; et al. How many cases of laryngopharyngeal reflux suspected by laryngoscopy are gastroesophageal reflux disease-related? World J. Gastroenterol. 2012, 18, 4363–4370.
Jerome R. Lichien, Walter W Chan, Lee M Akst, Toshitaka Hoppo, Blair A.Jobe et al. And Jonathan M Bock. Normative Ambulatory Reflux Monitoring Metrics for Laryngoesophageal Reflux: A systematic review of 720 Healthy Individuals . 2012 Otolar Head and Neck Surg I-18 doi 10.1177/0194599321102933I9
Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:
Linee guida IFOS per la diagnosi e trattamento del reflusso faringo laringeo: Parte I
Linee guida IFOS per la diagnosi e trattamento del reflusso faringo laringeo: Parte II
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