Tumori della tiroide: review (I parte). L’ US Preventive Services Task Force ha pubblicato un aggiornamento delle Raccomandazioni riguardo lo Screening per i Tumori della Tiroide. Ne riassumo un estratto dei punti salienti.
Nella prossima pubblicazione verranno presentate le raccomandazioni circa il Trattamento
Epidemiologia
(Review su PubMed dei lavori in lingua inglese dal 2010 al 2023)
Il Carcinoma tiroideo è, per frequenza, al nono posto fra tutti i tumori e al settimo fra i tumori che colpiscono le donne.
È al primo posto fra i tumori che colpiscono adolescenti e giovani sotto i 40 anni.
L’incidenza di cancro della tiroide è aumentata del 313% nelle ultime 4 decadi, dovuto soprattutto al maggior utilizzo delle metodiche diagnostiche per imaging e al ricorso all’agoaspirato che hanno permesso di diagnosticare anche tumori piccoli e asintomatici.
La mortalità rimane bassa: 0.5 per 100 000 persone/anno negli USA, con una sopravvivenza globale a 5 anni del 98.5%.
Fa eccezione il carcinoma anaplastico che rappresenta solo l’1% di tutti i cancri tiroidei, ma che contribuisce per il 19.9% del tasso di mortalità per tumore tiroideo con una sopravvivenza media di 6.5 mesi .
Fattori di rischio
L’ esposizione a radiazioni ionizzanti nei bambini aumenta il rischio di sviluppare un tumore tiroideo di 5.25 per Gy di esposizione. Il rischio permane per circa 30 anni dopo la esposizione.
La maggior parte dei fattori di rischio [età avanzata (60-79 anni), sesso femminile, razza od etnia, e storia familiare (3%-9% di rischio)] non sono modificabili.
La presenza di gozzo nodulare non tossico per alcuni studi è associata ad un aumento di rischio di tumore tiroideo pari a 4.91. Anche elevati livelli di Tirotropina (> 5mlU/L) comportano un rischio aumentato di carcinoma tiroideo (OR= 4,56)
Diagnosi
Tra il 7% ed il 15% dei noduli tiroidei sono maligni.
La determinazione di malignità è basata sulle caratteristiche ecografiche e sulla citologia.
Le linee guida dell’American Thyroid Association raccomandano di evitare la biopsia di noduli inferiori ad 1 cm.
Le seguenti caratteristiche ecografiche aiutano a stabilire quando necessario l’agoaspirato: dimensioni del nodulo >1 cm, ipoecogenicità, bordi irregolari, aumentata vascolarizzazione, presenza di microcalcificazioni, diametro trasverso maggiore sia in altezza che in larghezza, hanno una sensitività variabile fra 64% e 77% ed una specificità fra 82% e 90% nell’individuazione della malignità.
La classificazione citopatologica di Bethesda distingue lesioni benigne (Bethesda II), o maligne (Bethesda V or VI).
In caso di citologia indeterminata (Bethesda III and IV), che ricorre in circa il 30% degli esami citologici i test molecolari possono aiutare la diagnosi.
Una analisi genomica completa in uno studio su 50 734 noduli indeterminati ha riscontrato un 65.3% di negativi e 33.9% di positivi e 0.2% di positivi per carcinoma midollare.
La maggior parte dei pazienti con carcinoma della tiroide sono asintomatici.
Il 30% dei pazienti sintomatici alla diagnosi si presenta con una massa nel collo, disfagia, sensazione di bolo e raucedine e generalmente hanno una malattia avanzata.
Sottotipi istologici e profilo molecolare
La caratterizzazione molecolare del cancro della tiroide, oltre ad aiutare la definizione di casi indeterminati alla citologia, contribuisce a definire sottotipi diversi di carcinoma tiroideo, ognuno con uno specifico comportamento clinico, una diversa suscettibilità al radioiodio ed alle terapie target, specificatamente mirate nei casi di tumore avanzato.
Le più comuni varianti genetiche associate ed in grado di promuovere la crescita del tumore tiroideo avvengono nelle proteine della intracellular mitogen-activated protein kinase (MAPK).
La più comune variante genica è BRAF V600E, che si riscontra in circa il 60% dei pazienti con carcinoma papillifero.
La mutazione BRAF V600E avviene più frequentemente nella variante del carcinoma papillifero tall-cell, che si caratterizza per una alta incidenza di metastasi linfonodali latero cervicali, recidive locoregionali, ed è meno responsivo al radioiodio.
La mutazione RAS avviene in circa il 13% dei tumori papilliferi e tra il 25 ed il 50% dei carcinomi follicolari.
I carcinomi tiroidei con mutazione RAS sono più predisposti alla invasione vascolare e mantengono una buona responsività al redioiodio.
Fusioni cromosomiali (soprattutto RET fusion) si repertano nel 15.3% degli adulti e fra 60 e 70% dei bambini con carcinoma papillifero privo di mutazioni BRAF e RAS.
Si caratterizzano per una maggiore invasività ed una minore risposta alle terapie.
Tumori ad alto grado di differenziazione, carcinomi poco differenziati ed anaplastici derivano dalle cellule tiroidee follicolari. Sono rari (6%) hanno un elevato tasso di mutazioni e sono meno responsivi al radioiodio ed hanno una più alta mortalità.
Il carcinoma midollare è ereditario nel 25% dei pazienti (mutazioni RET )
BIBLIOGRAFIA
Laura Boucai, Mark Zafereo, Maria E. Cabanillas. Thyroid Cancer: A Review. JAMA. 2024; 331(5):425-435. 10.1001/jama.2023.26348
Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:
Infiltrazione del nervo laringeo ricorrente da carcinoma tiroideo
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