Updates su Reflusso Faringo Laringeo (LPR) 1- diagnosi

14 Marzo 2025

Updates su Reflusso Faringo Laringeo (LPR) 1- diagnosi. Hardip Singh Gendeh and Balwant Singh Gendeh hanno pubblicato un recente update sul Reflusso Faringo Laringeo che puntualizza definizione, controversie, diagnosi e trattamento di questa patologia molto diffusa in campo otorinolaringoiatrico. Quella che segue è una sintesi tradotta di questo lavoro che ritengo molto interessante. La prossima settimana verrà presentato il trattamento

1. Introduzione

Con la definizione di Reflusso Laringofaringeo (LPR) si intende la risalita di secreto acido dallo stomaco verso il tratto aerodigestivo superiore della laringe e del faringe dove il ph è intorno a 7 mentre l’acidità dello stomaco ha un ph fra 1,5 e 2.
Quando il contenuto gastrico ricco di enzimi digestivi come pepsina, sali biliari ed enzimi pancreatici arriva a contatto ripetutamente con la laringe, causa un trauma laringeo che può condurre al LPR.
Esiste ancora un dibattito se LPR sia una sottosede del Reflusso Gastroesofageo (GERD) dato che per arrivare in faringolaringe il contenuto gastrico deve prima passare per l’esofago.
Oggi si ritiene che siano due entità separate dato che la presenza di acido in esofago è considerata parafisiologica. Un paziente con reflusso può avere sintomi da LPR ma non GERD come al contrario, pazienti con GERD significativa, senza tipica sintomatologia gastro-esofagea, possono avere LPR. Secondo alcuni studi si stima che oltre il 44% dei pazienti con LPR siano asintomatici per GERD e risultino normali alla Esofago Gastroscopia (OGDS)

Cause and pathofisiologia

Due sono stati i meccanismi proposti per causare LPR:

1. Reflusso gastrico nel basso esofago stimola un riflesso vagale che porta a tossire ed a schiarirsi la gola ed eventualmente a sintomi laringei senza insulto diretto del contenuto gastrico sulla mucosa laringea

2. Reflusso gastrico bypassa lo sfintere Esofageo Superiore causando un insulto diretto alla mucosa laringea.

Altri fattori sono stati presi in considerazione nella patofisiologia del Reflusso:

Lechien et al. (2020) hanno messo in luce un’area grigia nella patofisiologia del LPR, evidenziando il ruolo dei sali biliari contenuti nel reflusso gastrico quale causa della infiammazione faringolaringea.

Un altro fattore da indagare è la modifica della flora microbica faringea da parte degli inibitori di pompa protonica (PPI).

Wang et al. (2019) hanno trovato una significativa correlazione tra disfunzione del sistema nervoso autonomo e LPR nel quale lo stress può giocare un ruolo upregolando l’attività del sistema simpatico che potrebbe causare un rilassamento temporaneo degli sfinteri esofagei. [9].

Si ritiene che i pazienti con LPR abbiano valori inferiori dell’enzima anidrase carbonica che secerne bicarbonato sostanza alcalina che neutralizza il contenuto acido del reflusso gastrico.

L’acidità gioca un ruolo importante. Bastano tre episodi di reflusso gastrico (Ph 1.5-2) a far diminuire il ph faringolaringeo da 7 a 4, sufficiente per traumatizzare la laringe.

Altri autori hanno postulato il ruolo del Reflusso non acido, dove la pepsina depositata in faringo-laringe può venire attivata da un episodio di reflusso acido o dalla dieta acida causando danno intracellulare.

Il reflusso LPR solitamente avviene durante la giornata in posizione eretta a differenza del GERD dove il reflusso è maggiore in posizione supina e durante la notte.

Il 57% dei pazienti con LPR ha Helicobacter pylori che si localizza in molte sedi compresa la mucosa laringea e la regione interaritenoidea. L’impatto sul LPR è ancora da dimostrare.

L’Obesità, attraverso l’incremento della pressione intraddominale, l’abuso di fumo e alcool sono stili di vita che possono contribuire e sicuramente peggiorare GERD e LPR causando trauma diretto alla mucosa laringea.

3. Sintomi

I più comuni sintomi laringei dei pazienti con sospetta GERD sono raucedine persistente da più di 3 mesi, tosse, globo faringeo con sensazione di corpo estraneo, e frequente necessità di schiarire la voce. Solo nel 43% si manifestano i sintomi tipici del GERD, bruciore o rigurgito acido. Altri sintomi meno specifici sono mal di gola persistente, muco laringeo eccessivo e alitosi.

Un LPR significativo è stato associato a sintomi rinologici, quando il contenuto del reflusso raggiunge il nasofaringe irritando la mucosa nasale.

In pazienti con rinosinusite cronica con o senza poliposi è stata trovata la pepsina nell’epitelio della mucosa ghiandolare del turbinato inferiore e nelle secrezioni nasali di questi pazienti. Va approfondita in questi pazienti con una attenta anamnesi e con una valutazione endoscopica la presenza di postnasal drip che causa irritazione laringea e tosse cronica.

La presenza di LPR si può manifestare anche nelle stenosi sottoglottiche e nei tumori maligni della laringe, come nella disfonia muscolo tensiva e nello spasmo laringeo.

4. Esami diagnostici

4.1 Laringoscopia

È un esame fondamentale per pazienti con sintomi laringei. Può essere effettuata con nasofaringolaringoscopio flessibile o rigido angolato 70°. I reperti più comuni tra i pazienti con reflusso faringolaringeo sono:

1. Ipertrofia della Commissura posteriore. È presente nell’85% dei casi ed è classificato come:

a. Assente b. Lieve (aspetto tipo baffo della commissura posteriore); c. Moderato (linea orizzontale nella laringe posteriore); d. Severo (più di una linea orizzontale che oblitera parte del segmento posteriore dell’aditus laringeo)

2. Obliterazione ventricolare: presente nell’ 80% dei pazienti con LPR Si caratterizza come Edema della corda vocale vera e falsa che oblitera lo spazio ventricolare parzialmente o integralmente

3. Pseudosulcus Vocalis: anche conosciuto come edema sottoglottico che appare come una doppia linea al bordo libero della corda esteso da anteriore a posteriore lungo tutta la corda (a differenza dal sulcus vocalis che si ferma nel punto medio della corda)

4. Eritema laringeo Un arrossamento diffuso della laringe o spesso confinato alla regione aritenoidea. È meno specifico.

5. Edema della Corda Vocale Viene classificato in a. Lieve; b.Moderato; c. Severo; d.Polipoide

6. Diffuso edema laringeo classificata in a. lieve; b moderata c. severa. Si presta ad una valutazione soggettiva

7. Tessuto di granulazione: Il Granuloma può presentarsi ovunque nell’ambito della laringe anche se nella mia esperienza è più frequente nel terzo posteriore, al davanti della aritenoide

8. Muco endolaringeo denso Si apprezzano strie orizzontali di muco che attraversano la laringe

La fibrolaringoscopia è anche una occasione per esaminare le fosse nasali individuando i segni di rinite e le secrezioni coanali e retronasali frequenti nei pazienti affetti da LPR .

4.2 PH metria esofagea ’

Il monitoraggio esofageo con un pH probe rappresenta il gold standard per confermare il LPR quando il pH all’ altezza dello sfintere esofageo distale è inferiore a 4 per più di 24 ore. Un probe esofageo distale è spesso piazzato 5 cm al di sopra dello sfintere esofageo inferiore per evitare che con la deglutizione venga depiazzato nello stomaco. Il monitoraggio multicanale intraluminale è utile per riscontrare reflusso acido e non acido. Non univoche sono le indicazioni su quale valore di pH sia diagnostico di LPR e di dove posizionare in ipofaringe il probe prossimale. Alcuni autori hanno suggerito l’utilizzo di un triplo sensore: primo prossimale, secondo distale a livello dello sfintere esofageo superiore e terzo prossimale allo sfintere esofageo inferiore

4.3 Reflux symptoms index

Il Reflux Symptoms Index (RSI) è un questionario autosomminitrato con nove situazioni cui il paziente deve rispondere al momento della visita, dando a ciascuna un punteggio in base alla gravità (0-5). Uno score >13 è considerato anomalo e indice di patologia da LPR (Per il dettaglio del questionario si rinvia a specifiche pubblicazioni reperibili nel sito)

4.4 Reflux finding score

Il Reflux Finding Score (RFS) dettaglia i reperti obiettivi durante la firbrolaringoscopia in 8 condizioni che rappresentano i più comuni riscontri durante il LPR. Uno score f >7 è considerato anormale e suggestivo di LPR (per i dettagli vedi altre specifiche pubblicazioni nel sito)

BIBLIOGRAFIA
Hardip Singh Gendeh and Balwant Singh Gende : Updates on Laryngo-Pharyngeal Reflux (LPR) and Its Management DOI: http://dx.doi.org/10.5772/intechopen.109733

Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:

Il reflusso faringo laringeo: quanto deve durare la terapia?

Laringospasmo nel sonno: responsabile il Reflusso Faringo Laringeo

PH Impedenzometria nel Reflusso Faringo Laringeo

Reflusso faringo laringeo: confronto sulla prevalenza dei sintomi e segni otorinolaringoiatrici fra pazienti e specialisti

Linee guida IFOS per la diagnosi e trattamento del reflusso faringo laringeo: Parte I

Linee guida IFOS per la diagnosi e trattamento del reflusso faringo laringeo: Parte II

Atresia Coanale: più recidive nelle forme bilaterali e nei pazienti con Reflusso

Reflusso Faringo Laringeo: video intervista

Polipi Cordali e Reflusso Faringo Laringeo

Sintomi del reflusso faringolaringeo e tempi di terapia

Il Reflusso Faringolaringeo e la rinosinusite cronica