Fattori predittivi recupero olfatto dopo FESS per sinusite cronica polipoide. Uno studio della University of Erlangen–Nuremberg, Erlangen, Germany, ha indagato i fattori favorenti il recupero dell’olfatto dopo chirurgia endoscopica rinosinusale nei pazienti con rinosinusite cronica con polipi.
Assenza di sinusite acuta, elevati livelli di Serpina F2 (inibitore della serina proteasi) e rinorrea anteriore sono risultati fattori predittivi di un rapido miglioramento dell’olfatto in questi pazienti.
BIBLIOGRAFIA A K Hernandez , O Wendler, S Mayr, H Iro , T Hummel , S K Mueller . Predictors of olfactory improvement after endoscopic sinus surgery in chronic rhinosinusitis with nasal polyps.J Laryngol Otol. 2023 May;137(5):524-531. doi: 10.1017/S0022215122001633.
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Presenza di Staphylococcus Aureus rettale fattore prognostico di Recidiva di Sinusite polipoide dopo FESS. La presenza di Staphylococcus aureus rettale preoperatoria è correlata ad un maggior rischio di recidiva di Sinusite cronica con polipi dopo Chirurgia Endoscopica rinosinusale (OR 2.34).
Lo afferma uno studio cinese su 391 casi in cui le recidive entro i 2 anni sono state il 36.3% Altri fattori di rischio significativi sono risultati l’asma (OR: 3.41 ), la terapia non steroidea (OR.2.27) e precedenti interventi di FESS (OR:3.64) .
BIBLIOGRAFIA Yue Peng, Zhao Liu, Zhijian Yu, Aiwu Lu . Tao Zhang .Rectal Staphylococcus aureus Carriage and Recurrence After Endoscopic Sinus Surgery for Chronic Rhinosinusitis With Nasal Polyps: A Prospective Cohort Study. Ear Nose Throat J. 2023 Oct;102(10):650-653. doi: 10.1177/01455613211019716.
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Ascesso peritonsillare nell’adulto: fattori di rischio di recidiva. Uno studio retrospettivo giapponese, utilizzando un database nazionale, ha indagato i fattori di rischio di recidiva di ascesso peritonsillare su 12.012 pazienti adulti trattati medicalmente od operati per tale patologia.
L’incidenza di recidive è stata dell’11,3%. La storia di ricorrenti tonsilliti, età < di 40 anni ed un trattamento antibiotico endovenoso inferiore ai 3 gg costituivano fattori aggravanti il rischio di recidiva dell’ascesso tonsillare.
Altri fattori presi in considerazione quali sesso, comorbidità, uso del tabacco e terapia chirurgica non avevano un valore statisticamente significativo
Questi dati mettono in discussione che sia mandatorio eseguire una tonsillectomia dopo un ascesso peritonsillare e contestualmente come il trattamento medico debba essere non inferiore ai 3 gg e con somministrazione endovenosa, vale a dire con ricovero ospedaliero
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Ipertrofia della tonsilla linguale: riduzione con laser CO2. Il video mostra l’utilizzo della tecnologia Laser CO2 nella riduzione volumetrica della ipertrofia linfatica severa della base lingua.
Tale patologia che causava disagi alla paziente come russamento, voce nasale, sensazione di corpo estraneo in gola etc., viene oggi trattata in molti centri con la chirurgia robotica.
Il Laser CO2 costutuisce una alternativa altrettanto valida, a costi decisamente inferiori.
Una volta esposta la lesione, la resezione avviene inizialmente con tecnica peace meal sezionando porzioni abbondanti del tessuto linfatico ipertrofico con regolazione del laser in modalità di taglio (potenza 4 Watt continuo superpulsato).
I pezzi asportati vengono inviati per l’esame istologico per escludere eventuale patologia linfoproliferativa (Linfoma).
Ipertrofia della tonsilla linguale: riduzione con laser CO2
La sezione avviene in campo prevalentemente esangue ma, come evidenziato anche nel video, l’emostasi dei vasi di calibro discreto va completata con coagulazione monopolare, utilizzando in questo caso apposito aspiratore coagulatore.
L’azione di taglio del Laser è favorita dalla tensione dei tessuti che viene ottenuta trazionando il pezzo con apposite micropinze endoscopiche laringee.
La duttilità della metodica consente di personalizzare l’intervento. L’obiettivo è ricreare la conformazione anatomica della vallecola glotto epiglottica, liberando dalla compressione del tessuto linfatico eccessivo l’epiglottide.
Ipertrofia della tonsilla linguale: riduzione con laser CO2
Alla fase di resezione segue, a volte alternandosi ad essa, la vaporizzazione del tessuto che consente un rimodellamento ottimale.
Il raggio laser viene defocalizzato e la potenza può essere aumentata. La dotazione di Digital Acublade presente nei laser Lumenis ® di ultima generazione, consente di utilizzare il laser in modalità di ablazione circolare con raggio di azione variabile regolabile permettendo di accorciare i tempi chirurgici significativamente.
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Svuotamento dei linfonodi paratracheali nei tumori ipofaringo-laringei. Quando? Uno studio di metanalisi anglo-francese ha individuato i fattori di rischio di un coinvolgimento dei linfonodi paratracheali (incidenza globale 18.6%) nei tumori della larige-ipofaringe: Stadio T4, linfonodi latero cervicali positivi N+, estensione sottoglottica , insorgenza del tumore primitivo da ipofaringe od esofago cervicale.
In queste condizioni, durante gli interventi di Laringectomia Totale o FaringoLaringectomia può essere indicata l’estensione dello svuotamento ai linfonodi paratracheali.
Diagnosi di iposmia anosmia: algoritmo diagnostico dopo studio di review. La disfunzione olfattoria ha profondi effetti negativi sulla qualità di vita , comportando alterazione della sensazione di percepire alcuni profumi ed odori ed alla impossibilità di riconoscere odori e sostanze potenzialmente pericolose.
Tale disfunzione può variare da una diminuita percezione olfattoria (iposmia) alla perdita completa dell’olfatto (anosmia).
Le disfunzioni olfattorie riconoscono diverse cause, incluso infezioni virali, tra cui quella da SARS-CO-V2 , traumi, ostruzione respiratoria, Rinosinusite Cronica polipoide, neoplasie o cause idiopatiche.
A fronte di tanta variabilità è indispensabile per il clinico poter diagnosticare correttamente e trattare i soggetti affetti da disturbo dell’olfatto.
I ricercatori della University School of Medicine di Indianapolis, Indiana ( USA), hanno pubblicato una review della letteratura in lingua inglese sulla diagnostica della Iposmia Anosmia. L’obiettivo degli Autori è identificare quali metodiche diagnostiche hanno maggiore valore e fornire una guida ai clinici per approcciare il disturbo dell’olfatto, in modo particolare nell’attuale situazione di aumento di questa sintomatologia dovuto alle manifestazioni di COVID-19. Dopo attenta selezione in base a rigidi criteri di valutazione i lavori inclusi nello studio sono stati 27 per un totale di 13.577 pazienti.
Dall’analisi della review emerge che:
i test dell’ olfatto ortonasali (come Sniffin’ Sticks ( SS) e University of Pennsylvania Smell Identification Test (UPSIT) dovrebbero essere utilizzati come indagine iniziale . UPSIT, il più largamente utilizzato, comporta la presentazione di 40 odori : uno score <18 è suggestivo per anosmia , mentre >33 nei maschi o >34 nelle femmine è considerato normosmia, con vari livelli di microsmia nelle situazioni intermedie. SS utilizza 12 odori per produrre un TDI score, che include soglia, discriminazione ed identificazione dell’odore: uno score di 31 o maggiore indica una normale funzione olfattoria, mentre <16 indica anosmia. Gli score intermedi depongono per iposmia. Sebbene sia documentato che SS e UPSIT siano largamente utilizzati e validati, spesso sono considerati test noiosi. Alla luce di ciò viene suggerito l’utilizzo di test più efficienti come quelli che presentano gli odori in modo randomizzato, o test che utilizzano un più limitato numero di odori e che hanno fornito risultati comparabili a SS e UPSIT .
E’ noto inoltre che pazienti con disturbi dell’olfatto ma senza disturbo del gusto conservano intatto l’olfatto retronasale, indicando come olfatto ortonasale e retronasale andrebbero indagati separatamente. Pertanto i test retronasali devono essere considerati un importante metodica di indagine quando i test ortonasali non sono in grado di spiegare completamente il quadro clinico del paziente .
In aggiunta ai test olfattori , possono essere utilizzate le immagini, soprattutto la Risonanza Magnetica (MRI) , sia quella tradizionale che funzionale (fMRI) .
I dati della Letteratura appaiono non univoci. Nelle forme di anosmia idiopatica solo il 4.6% dei soggetti presentava alterazioni morfologiche della via olfattoria alla MRI.
Alcuni autori hanno riscontrato che nei traumi dove sono offese le fibre olfattorie il volume del bulbo olfattorio diminuisce e si riscontrano anomalie del lobo frontale in oltre il 70% dei casi, mentre nelle forme virali, dove il danno interessa principalmente l’epitelio e la mucosa olfattoria, non si reperta una riduzione del bulbo olfattorio.
Altri autori hanno riscontrato un bulbo olfattorio di volume maggiore nei soggetti normoosmici se comparato pazienti anosmici con poliposi nasale, post trauma o post infezione.
Riguardo alla fMRI alcuni studi hanno riscontrato una attivazione cerebrale orbitofrontale, medio frontale infero .frontale e temporale ridotta in risposta alla somministrazione di amylacetate, menthone, e pyridine, nei soggetti ipoosmici rispetto a quelli normoosmici. Nei soggetti anosmici post-traumatici si riscontrava in uno studio ridotta attivazione nelle aree corticali olfattorie primarie e secondarie.
Altre modalità di indagine comprendono SPECT e PET, utilizzate in un setting accademico e non di routine. Alcuni studi usando SPECT hanno identificato una tipica ipoperfusione frontale in oltre l’80% dei soggetti anosmici postraumatici. Uno studio ha dimostrato una rallentata migrazione nel bulbo olfattorio del tallio introdotto per via nasale nei soggetti con disfunzione olfattoria, rispetto ai normosmici.
Per quanto attiene alla PET due studi hanno osservato un significativo ipometabolismo nella corteccia orbitofrontale, nel giro rettale nel polo frontale nei pazienti postraumatici anosmici.
In conclusione il reperto più comune nella diagnostica per imaging riscontrato nei soggetti anosmici od iposmici riguarda anormalità nella regione orbito frontale con le seguenti percentuali: 29/45 soggetti negli studi fMRI, 92/351 nella MRI convenzionale, 34/55 nella SPECT e 11/20 soggetti sottoposti a PET.
E’ noto come la corteccia orbitofrontale sia coinvolta nella percezione cognitiva e nel processo olfattorio. Uno studio sul costo beneficio di sottoporre tutti pazienti con ipo-anosmia idiopatica a MRI ha evidenziato la non fattibilità: su 130 pazienti idiopatici anosmici sottoposti a MRI solo in 6 l’esame era anormale e solo in un caso poteva spiegare l’anosmia .
Basato sui risultati di questa review e sulla fattibilità viene proposto il seguente algoritmo per assistere il clinico nella diagnosi di pazienti con disfunzione dell’olfatto in epoca di ampia diffusione di COVID-19 in cui questo sintomo è spesso il più precoce.
La sistematica review di questi casi di alterazione dell’olfatto non ha repertato alcun caso di tumore benigno o maligno, il che ribadisce la perplessità a sottoporre a diagnostica per imaging casi di disturbo dell’olfatto isolato senza altri sintomi neurologici o rinologici.
Il ricorso a MRI o ad eventuali più sofisticate metodiche è riservato unicamente ai casi post traumatici. Nell’algoritmo viene inserito in posizione centrale l’esame endoscopico nasale.
Carcinoma del naso T1-T2: svuotamento del collo nei casi ad alto rischio. Sebbene rara, la recidiva regionale (RR) danneggia seriamente la prognosi dei Carcinomi squamosi del naso in stadio precoce.
Uno studio austriaco ha evidenziato come fattori di rischio: Tumori T2; Carcinomi moderatamente o scarsamente differenziati (G2-3); origine dal setto o vestibolo nasale.
Secondo questo risk score, i pazienti ad alto rischio (tutti tre i fattori positivi) avevano una probabilità 14 volte superiore di incorrere in RR e 17 volte superiore di morire a causa del tumore.
In questa classe di rischio gli autori hanno calcolato che il numero di pazienti da trattare con svuotamento latero cervicale elettivo (END) per evidenziare un caso di metastasi linfonodale si riduca a 2.63 rispetto al valore di 8 dei casi a minor rischio.
Pertanto, in questi casi, gli autori propongono l’esecuzione di END, piuttosto che una radioterapia elettiva, per le seguenti ragioni: (i) bassa incidenza di complicanze e morbidità; (ii) maggiori informazioni istopatologiche (metastasi linfonodali occulte) che postano ad una stadiazione più accurata che può fare da guida alla necessità di chemioterapia adiuvante (iii) si evitano le complicanze della RT come xerostomia e mucositi (iv) la RT può essere preservata con trattamento curativo in caso di fallimento del trattamento chirurgico sul collo.
Nella casistica di 87 pazienti riportata nello studio, nessuno dei 15 pazienti sottoposti a END è andato incontro a RR.
Chirurgia Endoscopica Rinosinusale (FESS) per sinusite cronica polipoide. Il video illustra l’esecuzione di un intervento di FESS ( Functional Endoscopic Sinus Surgery) per una Sinusite Cronica Polipoide.
Il primo tempo chirurgico è la resezione parziale del turbinato medio affetto da concha bullosa.
Vengono poi mostrati i tempi classici dell’intervento: Uncinectomia, reperimento e calibrazione dell’ostio del seno mascellare, apertura del recesso frontale, etmoidectomia anteriore e posteriore e senotomia sfenoidale.
Vengono utilizzati sotto controllo delle ottiche rigide 0° e 45° gli strumenti classici della microchirurgia endoscopica ed il microdebrider.
L’obiettivo è di rimuovere il tessuto polipoide e la mucosa iperplastica ed infiammata che ostruisce l’aditus ai seni, permettendone una più facile aerazione ed il deflusso delle secrezioni.
La strumentazione dedicata e la anestesia in ipotensione controllata consente di limitare il sanguinamento intraoperatorio e di rispettare le strutture delicate (lamina papiracea- tessuti periorbitari – lamina cribra – arterie e vene etmoidali etc).
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Trattamento dei turbinati inferiori con radiofrequenza: risultati a breve e lungo termine. Il trattamento con Radiofrequenza dei turbinati inferiori ipertrofici è una procedura frequentemente utilizzata nel trattamento della ostruzione nasale.
I ricercatori dell’University Hospital of Leuven, Belgium, hanno valutato in due studi i risultati a breve e lungo termine di questo trattamento, sulla base di uno score di autovalutazione dei sintomi nasali (VAS) e la compilazione di un questionario riguardo comorbidità, precedente chirurgia nasale ed uso di farmaci.
A breve termine (6-8 settimane) si verificava un significativo miglioramento della ostruzione nasale (VAS-1.3, P< .001), dell’attività fisica (VAS -1.5, P < .001), delle alterazioni del sonno (VAS -0.9, P < .001), del russamento (VAS -1.1, P< .001) e dell’iposmia (VAS -0.6, P = .004).
L’assenza di fumo ed il precedente utilizzo di decongestionanti nasali spray risultavano fattori predittivi di buon risultato a breve termine.
A lungo termine (1-5 anni dal trattamento) l’ostruzione nasale continuava ad essere migliore rispetto a prima del trattamento (VAS -1.5, P < .001), ma lievemente peggiorata rispetto alla valutazione precoce (VAS +0.3, P = .036).
Allergia, Asma e precedente utilizzo di spray a base di corticosteroidi nasali erano associati ad un risultato meno ottimale mentre l’età avanzata era una fattore predittivo di un miglior risultato .
BIBLIOGRAFIA Kristien Sleurs, Job Postelmans, Jasper V Smit. Radiofrequency Ablation for Inferior Turbinate Hypertrophy: Predictive Factors for Short and Long-Term Outcomes. Ann Otol Rhinol Laryngol 2023 Aug;132(8):888-894. doi: 10.1177/00034894221121407.
I risultati concordano con l’esperienza personale. Il risultato funzionale sulla ostruzione rimane migliorativo rispetto alla condizione pretrattamento, ma col tempo, soprattutto nei soggetti allergici, si assiste ad una progressiva riduzione del successo iniziale. Un secondo trattamento, dopo generalmente 3-5 anni, consente di recuperare tutti i vantaggi iniziali, con una durata più lunga e spesso definitiva.
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Adenotomia endoscopica con microdebrider superiore rispetto al curettage convenzionale. L’adenotomia endoscopica con microdebrider (EMA) secondo uno studio turco effettuato su 833 bambini (età media 4.2 anni) è risultata una tecnica più sicura e con meno complicanze postoperatorie (adenoidi residue, recidiva di ipertrofia adenoidea, e otite media sierosa) rispetto al convenzionale curettage (CCA) (p=< 0.05).
Solo un tasso di ipernasalità alla seconda settimana postoperatoria risultava maggiore nel gruppo endoscopico.
BIBLIOGRAFIA Muhammed Yanılmaz, Davut Akduman . A comparative study of two adenoidectomy technics for efficacy and safety: Conventional curettage adenoidectomy versus endoscopic microdebrider adenoidectomy. Am J Otolaryngol. 2023 Jul-Aug;44(4):103807. doi: 10.1016/j.amjoto.2023.103807.
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