La tosse cronica è una delle condizioni più frequenti che portano a rivolgersi ai medici di medicina generale ma anche agli specialisti ORL.
Negli adulti, la tosse cronica viene definita come un sintomo che dura più di otto settimane.
Quando la tosse è persistente ed eccessiva, può accompagnarsi a vomito, dolori muscolari, incontinenza urinaria, stanchezza, sincope e depressione e compromettere seriamente la qualità della vita.
Inoltre ha anche impatto negativo sulle relazioni sociali causando imbarazzo.
Le cause della tosse cronica possono essere legate a una miriade di condizioni di salute.
Nell’inquadramento della Tosse cronica, le raccomandazioni dell’American College of Chest Physicians e della European Respiratory Society, raccomandano ai medici un’anamnesi completa ed esame obiettivo accurato, mentre un panel di esperti raccomanda ai clinici di avere una particolare attenzione nell’identificazione dei sintomired flags e di escludere altre condizioni più rare causa di tosse cronica.
La storia clinica è fondamentale per valutare la tosse cronica.
Vanno indagate con attenzione durata, insorgenza, gravità, posizione e caratteristiche associate della tosse, nonché ai potenziali fattori scatenanti e complicazioni.
Le principali condizioni associate da considerare includono asma, malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) e sindrome della tosse delle vie aeree superiori (UACS), insieme a una storia dettagliata occupazionale e di abitudine al fumo.
Le “red flags“ sono:
- Emottisi, febbre, calo ponderale, e/o edema periferico associato ad aumento di peso.
- Stato di fumatore di età >45 anni con tosse di recente insorgenza, modificazione della
tosse, o coesistenti alterazioni della voce. - Soggetto di età 55-80 anni con storia di fumo di 30 pack/year (fumatore corrente o stop negli ultimi 15 anni).
- Dispnea (a riposo o di notte).
- Raucedine, difficoltà a deglutire, mangiare o bere.
- Vomito.
- Polmonite ricorrente.
- Anomalie ad esame obiettivo o RX torace.
Cause della Tosse cronica
La mancanza di respiro improvvisa, la disfonia, il soffocamento e la difficoltà di deglutizione possono suggerire ostruzione laringea o disfunzione delle corde vocali (VCD) indicando la necessità di una valutazione otorinolaringoiatrica con una fibrolaringoscopia.
Il respiro sibilante con senso di costrizione toracica, la dispnea e la tosse indotta dall’esercizio fisico o dal freddo durante la notte possono essere indicativi di Asma.
L’UACS (Sindrome da Tosse delle Vie aeree superiori) si presenta associata a rinite o sinusite, con gocciolamento retronasale, congestione nasale e starnuti. La tosse è secca, peggiore di notte.
La MRGE (Malattia da Reflusso Gastro Esofageo) può causare pirosi gastrica e disfonia, in particolare dopo i pasti o quando ci si sdraia o ci si piega in avanti.
Non va trascurata la possibilità che la tosse cronica, generalmente secca, possa essere causata da Reflusso Faringo Laringeo (RFL), spesso in assenza di sintomi gastroesofagei. La tosse in questo caso è irritativa legata alla presenza modesta ma ricorrente del contenuto acido dello stomaco nell’ambiente non acido del faringe-laringe. Anche qui la diagnosi necessita valutazione otorinolaringoiatrica con fibrolaringoscopia
Bronchite Cronica. È una tosse catarrosa, soprattutto al mattino, con storia di fumo o esposizione a inquinamento o agenti irritanti
L’insufficienza cardiaca congestizia è una causa meno frequente, ma gli ACE-inibitori sono noti per causare tosse secca nel 5-35% dei pazienti.
La prevalenza di tosse cronica nel post-COVID-19 è incerta, con un’ampia variabilità tra gli studi e stimata del 18%.
Strumenti di valutazione
Valutazione soggettiva della tosse – La gravità della tosse viene spesso misurata utilizzando una scala di valutazione numerica da 0 a 10, una scala analogica visiva (VAS) da 0 a 100 mm o una classificazione verbale (lieve, moderata, molto grave e massima).
Valutazione oggettiva della tosse – La misurazione oggettiva della frequenza della tosse è il gold standard, ma non ancora applicato nella pratica clinica. Il monitor della tosse VitaloJAK, è un sistema semi-automatizzato che registra suoni per 24 ore, raccogliendo ogni evento tosse tramite un microfono indossabile. Successivamente il software rimuove i suoni non legati alla tosse. Gli studi documentano una sensibilità del 97-100% ed è riconosciuto come lo strumento clinico più validato per il monitoraggio obiettivo della tosse utilizzato in diversi trial clinici.
Esami essenziali
La radiografia del torace (RxT) dovrebbe essere eseguita in tutti i pazienti con tosse cronica per escludere masse, consolidamenti, malattie polmonari interstiziali (ILD), linfoadenopatia ilare e prove di enfisema. Seguita da tomografia computerizzata (TC) del torace non nei casi di pazienti con una RxT non normale o in forti fumatori con bronchiectasie.
La spirometria, con misurazioni pre e post broncodilatazione, è utile per diagnosticare malattie croniche delle vie aeree come asma e BPCO.
Un emocromo con formula leucocitaria per valutare la presenza di eosinofilia e il dosaggio delle IgE totali o specifiche elevate può supportare la diagnosi di asma, allergia o NAEB.
Una fibrolaringoscopia con visita ORL per valutare le VADS ed i segni clinici del Reflusso Faringolaringeo
Quando viene identificata una condizione sottostante ma la tosse persiste nonostante il trattamento, si parla di “tosse cronica refrattaria” (RCC). Se non viene trovata alcuna causa, la tosse viene etichettata come “tosse cronica inspiegabile” (UCC)
Il piano di gestione iniziale della tosse cronica formulato in un contesto di cure primarie dovrebbe comprendere:
- la cessazione del fumo, inclusa la sigaretta elettronica e la marijuana;
- il trattamento di eventuali infezioni sottostanti, escludendo la malignità;
- l’eventuale sostituzione dell’ACE inibitore, con farmaco anti-ipertensivo di altra classe. Il miglioramento può essere osservato entro 4-8 settimane, sebbene alcuni casi riportino l’effetto fino a 6 mesi;
- la terapia del Reflusso Gastroesofageo e/o Faringolaringeo da 2 a 6 mesi con PPI e alginati
BIBLIOGRAFIA
Paolo Spriano, MD. Tosse cronica nell’adulto: l’approccio clinico – Univadis – 18/03/2025.
Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:
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