La Malattia di Meniere: opzioni di trattamento (III)

La Malattia di Meniere: linee guida di pratica clinica opzioni di trattamento (III). Nelle precedenti sessioni l’estratto delle Clinical Practice Guide Line sulla Malattia di Meniere (MD) pubblicate su Otolaryngol Head Neck Surg. Aprile 2020 ha definito la Malattia di Meniere ed il Work up diagnostico. Qui viene presentata la sintesi delle opzioni terapeutiche che vanno discusse con i pazienti nelle diverse fasi della malattia

ASSUNTO 7. TRATTAMENTO SINTOMATICO DELLA VERTIGINE:

I farmaci antivertiginosi da usare durante le crisi appaiono primariamente agire sopprimendo l’attività neurale vestibolare centrale a livello del tronco encefalo e bloccando contemporaneamente la nausea.

Le classi di farmaci utilizzate sono:

Gli antistaminici di prima generazione attraversano la barriera ematoencefalica e si legano ai recettori di diversi neurotrasmettitori, inclusi recettori dell’istamina e i recettori muscarinici dell’acetilcolina. Negli USA le formulazioni iniettive più comuni sono diphenhydramina e promethazina Entrambe causano ipersonnolenza, bocca secca e ritenzione urinaria.

Le benzodiazepine sono agonisti dei recettori dell’acido gamma aminobutirrico. Sono efficaci nel bloccare sia la sintomatologia vertiginosa che secondariamente la nausea. Tra esse qualche vantaggio lo fornisce il Lorazepam (1-2 mg ogni 8 ore) per la rapidità di azione e la breve emivita.

Gli anticolinergici (scopolamina e atropina) hanno azione centrale e bloccano i recettori muscarinici del glicopirolato. La Scopolamina è più frequentemente usata in formulazione transdermica.

ASSUNTO 8. RIDUZIONE DEI SINTOMI E PREVENZIONE: E’ importante che i pazienti con MD siano educati a modificazioni dietetiche e dello stile di vita che possano portare ad una riduzione e prevenzione dei sintomi, migliorando la qualità di vita. Storicamente viene consigliato:

di limitare l’apporto di sodio, caffeina ed alcool. La American Heart Association raccomanda non più di 2300mg di sodio al giorno, con un limite ideale di 1500 mg/die per la maggior parte degli adulti, anche se non vi è un reale consenso in letteratura sulla efficacia di queste misure.
ottenere il controllo delle allergie, dato che è stata riportata una prevalenza di patologia allergica nei pazienti con MD rispetto alla popolazione generale.
la riduzione dello stress ottenuta abbassando la vasopressina che è aumentata nel plasma dei pazienti con MD. L’abbassamento della vasopressina si ottiene con un’abbondante introduzione di acqua, dormendo in un stanza buia o mediante l’inserimento attraverso tubi transtimpanici.
Promettenti risultati sul controllo della vertigine sono stati descritti in alcuni pazienti trattati con Agopuntura. L’esiguità dei numeri e la non eccelsa qualità degli studi non consentono conclusioni definitive.

ASSUNTO 9. FARMACOTERAPIA ORALE PER IL MANTENIMENTO: I farmaci utili per ridurre i sintomi o prevenire gli attacchi di MD sono: diuretici e betaistina, tenendo conto che la risposta agli stessi è estremamente variabile.

La base fisiopatologica dell’utilità dei diuretici è l’idrope endolinfatica che storicamente è stata sempre associata alla Malattia di Meniere. I diuretici modificano l’equilibrio elettrolitico nell’endolinfa, riducendone automaticamente il volume. Tra i vari diuretici, quelli più comunemente prescritti sono i tiazidici con o senza risparmio di potassio (idroclorotiazide/triamterene o spironolattone). In questi pazienti vanno monitorati elettroliti e pressione arteriosa.

La Betaistina dihidrocloride è una analogo della Istamina che è un forte antagonista dei recettori H3 dell’istamina ed un debole agonista dei recettori H1. Il miglioramento della sintomatologia vertiginosa si attesta intorno al 56%. La Betaistina deve essere usata con cautela nei pazienti asmatici e con storia di ulcera gastrica ed evitata nei pazienti con feocromocitoma. La durata del trattamento riportata in letteratura è estremamente variabile, da 2 a 12 settimane, con studi recenti in cui la finestra di studio è anche 9 mesi. Con il paziente va discusso quando stoppare il trattamento, una volta che i sintomi si sono ridotti

ASSUNTO 10. TERAPIA A PRESSIONE POSITIVA: Va sconsigliata, per l’inefficacia, ogni terapia a pressione positiva nei pazienti con Malattia di Meniere (es Meniett device)

ASSUNTO 11. TERAPIA STEROIDEA INTRATIMPANICA: Possono essere indirizzati al trattamento steroideo intratimpanico (IT) pazienti con Malattia di Meniere attiva, non responsivi al trattamento farmacologico non invasivo. Il meccanismo d’azione degli steroidi è di stabilizzare l’endotelio vascolare e migliorare l’irrorazione cocleare attraverso effetti antinfiammatori e l’omeostasi degli ioni e fluido cocleari. I farmaci più comunemente utilizzati sono Metilprednisolone e Desametazone. Estremamente variabili sono le esperienze riguardo alle concentrazioni, numero ed intervallo di dosi e risultati.

ASSUNTO 12. TERAPIA CON GENTAMICINA INTRATIMPANICA : L’indicazione alla iniezione di Gentamicina intratimpanica è per pazienti con MD attiva non responsivi alle terapie non ablative. La Gentamicina è un antibiotico tossico per l’orecchio interno, specificatamente mirato verso le cellule neurosensoriali del sistema vestibolare. La somministrazione può essere ottenuta mediante iniezione diretta nell’orecchio medio, attraverso tubo di ventilazione con o senza catetere o mediante l’inserimento chirurgico di un microcatetere nell’orecchio medio. Non vi sono dati certi sulla concentrazione di Gentamicina da iniettare (da 10 a 80 mg), sui tempi e frequenza di somministrazione. La maggior parte degli studi mostra come la Gentamicina sia ben tollerata, migliori la sintomatologia vertiginosa ed abbia un bassa incidenza di grave ipoacusia. I pazienti vanno informati che i tempi del compenso vestibolare centrale possono impiegare settimane o mesi, con il persistere di disequilibrio. Cautela va consigliata nei pazienti con MD bilaterale per il rischio di ipofunzione vestibolare bilaterale.

ASSUNTO 13 TERAPIA CHIRURGICA ABLATIVA:

La Labirintectomia è indicata in una popolazione selezionata di pazienti con MD attiva con vertigine invalidante, che hanno fallito tutte le terapie non ablative e hanno una funzionalità uditiva compromessa (non utilizzabile per la comunicazione) nell’orecchio malato. Nel proporre questa soluzione, vanno considerati i rischi associati, la morbidità e la necesstità di un periodo di riabilitazione. L’obiettivo della labirintectomia con approccio transmastoideo è quello di rimuovere completamente gli elementi neuroepiteliali danneggiati dei canali semicicolari e gli organi otolitici i cui malfunzionamenti sono ritenuti la causa della vertigine. La percentuale di successo sulla vertigine è stimata intorno al 95%

Neurectomia Vestibolare (VNS): È stata attuata in pazienti con MD attiva, refrattaria alle terapie conservative, con una buona funzione vestibolare controlaterale ed un udito utilizzabile nell’orecchio malato. E’ una procedura intradurale che comporta la selettiva sezione del nervo vestibolare con preservazione del nervo cocleare.

Chirurgia del Sacco Endolinfatico: Le Linee Guida non raccomandano la decompressione del sacco endolinfatico per i benefici non sicuri ed i risultati discordanti, derivati dal confronto di piccoli studi controllati con studi più ampi e numerosi, ma non controllati. Inoltre i buoni risultati nel controllo della vertigine a due anni, declinano nei controlli a 10 anni.

ASSUNTO 14A. RUOLO DELLA TERAPIA VESTIBOLARE PER IL DISEQUILIBRIO CRONICO

Va fornita ai pazienti con disequilibrio cronico la possibilità di effettuare terapia fisica riabilitativa (VR). Questo ambito comprende un vasto range di esercizi fisici e manovre intese a promuovere il recupero della funzione e la mitigazione dei sintomi di disequilibrio

ASSUNTO 14B. RUOLO DELLA TERAPIA VESTIBOLARE NELLA VERTIGINE ACUTA: Non deve essere raccomandata una riabilitazione vestibolare o terapia fisica nel trattamento degli attacchi acuti di MD

ASSUNTO 15. COUNSELING PER AUSILI PROTESICI UDITIVI: I pazienti con MD ed ipoacusia grave vanno indirizzati all’uso di presidi ed ausili uditivi tecnologici.

ASSUNTO 16. RISULTATI: I medici che trattano pazienti con MD dovrebbero documentare guarigioni, miglioramenti o peggioramenti della vertigine, acufeni ed ipoacusia ed ogni modificazione della qualità di vita del paziente durante qualunque tipo di trattamento della MD