Terapia logopedica migliora le disfunzioni laringee post Covid-19. L’infezione COVID 19 ha comportato frequentemente problemi e disfunzioni laringee per mesi dopo la guarigione dalla malattia anche in pazienti non ospedalizzati e non intubati.
I ricercatori della Yale University School of Medicine, New Haven, CT, USA, hanno indagato la funzionalità vocale in 57 pazienti affetti da COVID 19 nel periodo 2020-21, di cui 37 ospedalizzati e 24 sottoposti ad intubazione.
Una disfonia era stata diagnosticata nel 70.2% dei pazienti; la disfagia era presente nel 25%, ipersensibilità laringea COVID relata nel 22.8%, stenosi laringo-tracheale nel 17.5 %.
Il 64%dei pazienti che si era sottoposto a terapia logopedica aveva riportato un miglioramento della sintomatologia e l’11% una risoluzione completa.
Il VHI score risultava ridotto nei pazienti che avevano riportato un miglioramento.
La stenosi Laringotracheale aveva richiesto più di 1 trattamento prima di riscontrare un miglioramento.
Stapedotomia con Laser CO2 vs Microdrill. Uno studio italiano pubblicato su European Archives of Oto-Rhino-Laryngology ha comparato i risultati chirurgici ed audiologici della stapedotomia con Laser CO2 vs quella con tecnica tradizionale con microdrill.
Non sono emerse differenze significative fra le due tecniche riguardo ai risultati chirurgici.
Il gruppo di pazienti trattato con Laser CO2 aveva però una chiusura del gap via aerea-via ossea (ABG) 0-10 dB più alto rispetto al gruppo tradizionale, pur con tempi chirurgici lievemente superiori.
BIBLIOGRAFIA
Andrea De Vito, Marco Mandalà, Francesco Soprani, Giannicola Iannella, Valeria Roustan, Francesca Viberti, Ludovica Livi, Stefano Pelucchi, Gloria Napoli, Antonino Maniaci, Salvatore Cocuzza & Claudio Vicini. Conventional approaches versus laser CO2 surgery in stapes surgery: a multicentre retrospective study. Eur Arch Otorhinolaryngol279, 2321–2327 (2022). https://doi.org/10.1007/s00405-021-06926-y
Complicanze nella chirurgia tiroidea: come evitarle. Il video riguarda una Lecture presentata durante la Relazione ufficiale di un Congresso del Gruppo Romano Laziale di Otoriolaringoiatria di cui ho avuto l’onore di essere stato Presidente nel 2016.
Vengono illustrate le principali possibili complicanze e le strategie da applicare per evitare gli errori.
Le complicanze principali riguardano la persistenza di malattia per errore diagnostico terapeutico; l’emorragia, il danno ricorrenziale che può portare a paralisi permanete di una od entrambe le corde vocali; l’ipoparatiroidismo per danneggiamento od asportazione incongrua delle ghiandole paratiroidi, il danno del nervo laringeo superiore.
Complicanze nella chirurgia tiroidea: come evitarle
Le casistiche personali sono state aggiornate e riportano, a partire dall’anno 2000, gli interventi effettuati personalmente all’Ospedale IDI-San Carlo-GVM fino al 2019 e presso IDI-IRCCS fino ad ora.
Si tratta di 466 pazienti sottoposti a tiroidectomia, 193 per tumori maligni e 273 per patologia benigna.
Le percentuali di complicanze in linea con quanto riportato in letteratura vengono dettagliate nella relazione.
Per ulteriori approfondimenti si possono consultare anche i seguenti link:
Linfoadenopatie latero cervicali nell’adulto: l’iter diagnostico. La presenza di un linfonodo aumentato di volume nel collo è una evenienza frequente, dato che più della metà dei linfonodi del nostro organismo è localizzata nella regione cervicale.
Ogni linfoadenopatia superiore al centimetro, persistente da oltre un mese, deve essere indagata, per escludere una patologia maligna e comprenderne l’etiologia.
L’iter diagnostico comprende:
ANAMNESI
Età e stile di vita (fumatore – etilista etc.)
Precedenti patologie (malattie sistemiche- malattia tubercolare- chirurgia del distretto cervico facciale- pregressa radioterapia)
Viaggi all’estero
Modalità di insorgenza e di evoluzione
Segni ORL associati
ESAME CLINICO
Va valutato numero, sede mono o bilaterale dei linfonodi, la dimensione, la dolorabilità, la consistenza, la fissità ai piani profondi e rispetto alla cute superficiale, la presenza di segni di infiammazione (calore, arrossamento della cute soprastante)
Esame completo delle VADS effettuando una oroscopia ed una fibrolaringoscopia alla ricerca sia di foci infiammatori primitivi che di eventuali sospette lesioni tumorali
Esame generale delle altra stazioni linfonodali (ascellari, inguinali) e della milza.
ESAMI COMPLEMENTARI
LABORATORIO: Emocromo con formula- Studio indici di infiammazione: VES- Proteina C Reattiva (PCR) – Indagini sierologiche: virus di Epstein Barr (EBV) con il dosaggio sia delle IgG che IgM- Citomegalovirus- Toxoplasmosi – HIV (con il consenso del paziente). In caso di anamnesi sospetta possono essere ricercati anche gli anticorpi per Sifilide (TPHA-VDRL)o per la TBC (test cutaneo alla tubercolina-quantiferon)
DIAGNOSTICA RADIOLOGICA: L’ecografia è l’esame d’elezione e va fatto sempre per primo in presenza di adenopatia. Può innanzitutto confermare il carattere linfonodale o meno della tumefazione e la presenza di alcune caratteristiche che possono essere suggestive di una adenopatia tumorale metastatica (dimensioni > 1 cm; forma arrotondata; assenza dell’ilo centrale; presenza di microcalcificazioni; presenza di necrosi centrale; invasione delle strutture adiacenti.
Lo studio TAC va effettuato in presenza di forte sospetto di patologia neoplastica per dare una precisa definizione spaziale della lesione e dei rapporti con le strutture anatomiche cervicali importanti (vasi e nervi) e per ricercare la eventuale primitività tumorale. L’esame va fatto sempre con mdc. La RM con gadolinio definisce meglio la eventuale primitività tumorale. Nei confronti del linfonodo, la presenza di lesioni cistiche all’interno che non hanno contrast enhancement, sono fortemente associate ad un’origine metastatica.
C) FNAB: L’agoaspirato con ago sottile è’ un esame imprescindibile in caso di sospetta lesione tumorale secondaria, quando si esclude una adenopatia infiammatoria, ed ha una attendibilità diagnostica elevata. Non è utile in caso di sospetta patologia linfoproliferativa (Linfoma, etc.)
D) BIOPSIA CHIRURGICA Si intende l’asportazione in cervicotomia dell’intero linfonodo sospetto e l’esame istologico. Se si sospetta una malattia linfoproliferativa maligna, il linfonodo prelevato deve essere inviato a fresco in contenitore sterile. L’esame istologico in questo caso permette la tipizzazione del linfoma indispensabile per la gestione terapeutica. L’analisi istologica estemporanea va evitata e la diagnosi si ottiene sempre solo dopo l’analisi definitiva
Nella prossima pubblicazione verranno sinteticamente presentate le più frequenti patologie responsabili di adenopatie infettive e non e la diagnosi defferenziale con le altre masse del collo.
Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:
Infezioni da HPV peggiorano gli indici prognostici nei tumori del cavo orale. È noto come le infezioni da Papilloma Virus (HPV) rappresentino un fattore prognosticamente favorevole nel cancro dell’orofaringe.
Vale lo stesso per i tumori del cavo orale (OCSCC)?
Una review sistematica della letteratura con metanalisi effettuata dai ricercatori della University of Hong Kong ha selezionato 22 lavori con una popolazione di 3065 pazienti affetti da OCSCC ed ha comparato casi HPV positivi con HPV negativi.
Nei casi HPV positivi la sopravvivenza globale (OS) ed il controllo a distanza sono risultati significativamente inferiori (HR= 1.45 e 2.16, rispettivamente).
Non vi erano differenze fra i due gruppi per la sopravvivenza libera da malattia (DFS), sopravvivenza malattia specifica (DSS), controllo locale (LC) e controllo regionale (RC).
L’infezione da HPV pertanto sembra essere un fattore prognosticamente sfavorevole nei tumori del cavo orale.
BIBLIOGRAFIA
Stephanus Christianto, Kar Yan Li, Ting Hsiang Huang, Yu-Xiong Su. The Prognostic Value of Human Papilloma Virus Infection in Oral Cavity Squamous Cell Carcinoma: A Meta-Analysis. Laryngoscope 2022 Sep;132(9):1760-1770. doi: 10.1002/lary.29996
Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:
Chirurgia funzionale del naso migliora la qualità del sonno nei soggetti allergici e con ostruzione nasale. Una sistematica review della letteratura (35 studi per un totale di 9037 pazienti) pubblicata su Otolaryngol Head Neck Surg ha dimostrato che il trattamento chirurgico dell’ostruzione nasale per la rinite allergica (AR) e per la deviazione settale (NSD), migliora significativamente la qualità soggettiva del sonno (Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire, Nasal Obstruction Symptom Evaluation, Epworth Sleepiness Scale (EpSS), and Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI).)
Ancora insufficienti sono i dati per dimostrare un miglioramento dei parametri oggettivi dell’apnea .
Chirurgia funzionale del naso migliora la qualità del sonno nei soggetti allergici e con ostruzione nasale
Per chi soffre di disturbi del sonno è indispensabile sottoporsi preliminarmente ad una visita ORL con fibrorinolaringoscopia. Ne deriva l’eventuale inquadramento dell’Apnea e la condivisione di una strategia terapeutica, ma anche la possibilità, con una chirurgia funzionale mirata e personalizzata, di migliorare la qualità di vita nel sonno e durante la giornata. Se sei interessato prenota una visita!
Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:
Aderenza al follow up riduce incidenza delle recidive nella FESS. L’esame clinico con fibre ottiche e il trattamento con steroidi nel follow up dopo Chirurgia funzionale endoscopica (FESS) per rinosinusite cronica polipoide (CRSwNP) è cruciale per mantenere il risultato funzionale ed identificare precocemente le recidive.
I ricercatori della Università di Torino in uno studio su 60 pazienti sottoposti a FESS hanno riscontrato una significativa minor incidenza di recidive (7.7% vs 38%) nei pazienti con aderenza al follow up e trattamento precoce delle piccole recidive.
Enucleazione di cisti cordale con Laser Co2. Il video mostra i vantaggi della tecnologia Laser CO2 nella asportazione di una cisti epidermoide congenita della corda vocale.
Esposta la laringe in microlaringoscopia, l’intervento inizia con la idrodissezione, iniettando nella corda vocale 1 cc di soluzione fisiologica per permettere un più agevole scollamento della cisti.
Il settaggio del Laser è con bassa potenza ed impulso singolo, con l’obiettivo di enucleare la cisti, conservando parzialmente la mucosa e non danneggiando il legamento vocale.
L’incisione viene effettuata sulla mucosa cordale in corrispondenza della cisti.
Enucleazione di cisti cordale con Laser Co2
Lo scollamento viene effettuato in campo esangue, con estrema precisione di taglio, aderente alla capsula della cisti. Come tutti gli interventi di fonochirurgia è un intervento di precisione, non va fatto di corsa, e va usata una elevata magnificazione del microscopio.
Al temine, asportata la cisti, il letto chirurgico deve era alloggiata viene ricoperto ribaltandovi il lembo di mucosa cordale conservato.
Con un piccolo tamponcino di garza umida la mucosa viene distesa sulla superficie volare della corda, evidenziando come il margine cordale che affronta la corda controlaterale sia integro per permettere una più rapida ripresa della fonazione.
Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:
Bisogna fare lo svuotamento dopo Linfonodo Sentinella positivo nel melanoma del testa collo? La biopsia del Linfonodo sentinella (SLNB) è divenuta una procedura standard nella presentazione iniziale del melanoma cutaneo senza coinvolgimento linfonodale.
Tradizionalmente, se il linfonodo sentinella risulta positivo veniva eseguito uno svuotamento linfonodale (CLND).
Il Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial II (MSLT-II), pubblicato nel 2017, ha viceversa mostrato che non vi è una miglior sopravvivenza melanoma specifica effettuando lo svuotamento dei linfonodi e le attuali linee guida NCCN stabiliscono che l’osservazione è l’approcio preferenziale dopo SLNB positivo, lasciando il CLND come opzione da discutere con il paziente.
Il melanoma del distretto cervico facciale (HNCM) ha però delle caratteristiche di unicità che lo differenziano dai melanomi cutanei del resto del corpo:
a) la prognosi peggiore;
b) la vicinanza con strutture anatomiche critiche che impediscono spesso demolizioni ampie ed il raggiungimento di margini di resezione profondi ed ampi
c) le sequele estetiche e funzionali
d) il tasso di linfedema dopo CLND nel collo è molto basso in confronto agli altri distretti.
Uno degli argomenti utilizzato per scoraggiare il ricorso allo Svuotamento è il rischio di morbidità dei nervi cranici che però in molti studi si è dimostrato molto basso e comunque significativamente inferiore a quello che si avrebbe in caso di recidiva del melanoma e di trattamento della stessa.
Pertanto l’applicabilità del MSLT-II trial è fonte di controversie nel HNCM anche se non è stata dimostrata una differenza statisticamente significativa nella sopravvivenza melanoma specifica praticando CLND anche in altri studi.
Gli autori, pur valutando la strategia osservazionale dopo SLNB positivo un approccio ragionevole, invitano alla cautela, reputando CLND una alternativa altrettanto ragionevole in considerazione dei benefici sul controllo loco regionale associato al potenziale miglioramento della qualità di vita.
In attesa di ulteriori dati, va fatta una franca discussione con il paziente informandolo di tutte le problematiche connesse alla scelta da condividere.
BIBLIOGRAFIA
Brent A.Chang, Ameya A.Asarkar, Thomas H. Nagel , Cherie-Ann O.Nathan Should Neck Dissection Be Done After Positive Sentinel Node Biopsy for Head and Neck Melanoma? Laryngoscope, February 2022 https://doi.org/10.1002/lary.30053
La mia esperienza sul Linfonodo Sentinella e sullo Svuotamento Latero Cervicale nel distretto cervico facciale mi porta a condividere tutte le perplessità espresse nel lavoro circa l’opportunità di affidarsi alla sola osservazione dopo SNB positivo. La morbidità dello svuotamento è bassa, ma non è la stessa fra un collo clinicamente NO e uno con una metastasi conclamata e potenzialmente infiltrante.
Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:
PDTA del Carcinoma del Rinofaringe (aggiornamento AIOCC 2022). L’ Associazione Italiana Oncologia Cervico Cefalica (AIOCC), visto il successo del primo percorso diagnostico-terapeutico (PDTA) di presa in carico del paziente, elaborato in maniera condivisa tra gli associati esperti nell’ambito delle principali discipline coinvolte e pubblicato nel 2017, e il primo aggiornamento del 2020, ha ritenuto fosse utile metterne a disposizione della comunità medica una ulteriore versione aggiornata alla luce degli avanzamenti medici e scientifici degli ultimi due anni.
Ritengo utile proporre, oggi e nelle prossime pubblicazioni, una sintesi, sede per sede delle principali raccomandazioni del PDTA.
PDTA del Carcinoma del Rinofaringe (aggiornamento AIOCC 2022)
Il tumore del rinofaringe si manifesta solitamente con ostruzione nasale, epistassi, otite media effusiva persistente e non responsiva alle terapie, dolore e adenopatie laterocervicali. Nelle forme più avanzate possono associarsi diplopia (per deficit del VI n. cranico), oftalmoplegia, parestesia-anestesia nei territori del trigemino, chemosi. Nelle aree non endemiche (regioni asiatiche) il carcinoma rinofaringeo presenta un duplice picco di incidenza, in età giovanile e alla sesta decade. I carcinomi rinofaringei in età pediatrica rappresentano circa il 7-18% del totale. Nella maggioranza dei casi si tratta di carcinomi indifferenziati (WHO tipo 3) EBV correlati, in stadio avanzato. Le stime di sopravvivenza sono in generale migliori rispetto all’adulto.
PDTA del Carcinoma del Rinofaringe (aggiornamento AIOCC 2022)
DIAGNOSTICA
La valutazione tramite esame endoscopico con fibre ottiche rigide o flessibili è imprescindibile. La sede di insorgenza più frequente è la fossetta di Rosenmuller.
Il prelievo bioptico può essere eseguito sotto guida endoscopica in anestesia locale; nel caso il paziente sia compliante e senza morbidità rilevanti e l’anatomia delle fosse nasali sia favorevole la procedura può essere eseguita anche in regime ambulatoriale.
Nel caso di neoplasia del rinofaringe clinicamente accertata le indagini di imaging devono definire l’estensione profonda (sottomucosa) della lesione. Generalmente la RM è considerata tecnica di elezione, superiore alla TC soprattutto nell’identificazione dell’invasione della base cranica, della fossa cranica media e del seno cavernoso, della diffusione perineurale (principalmente lungo il n. mascellare, mandibolare o – nello spazio carotideo – lungo i nervi misti).
L’ecografia (eventualmente associata a prelievo FNA) può fornire informazioni integrative dimostrando anomalie strutturali in linfonodi che hanno normali dimensioni;
Nei pazienti con malattia in stadio clinico localmente avanzato la stadiazione deve includere la ricerca di metastasi a distanza: in questo ambito, la PET/TC è la metodica più indicata; se non disponibile, può essere sostituita da una combinazione di TC del torace e dell’addome e scintigrafia ossea.
Un recente studio su 20.000 soggetti sani di sesso maschile in un’area endemica per il carcinoma del rinofaringe ha evidenziato l’efficacia della ricerca del EBV DNA nel plasma a scopo di screening. La presenza di EBV DNA nel plasma di soggetti sani ha permesso, con una successiva valutazione endoscopica, di diagnosticare un numero maggiore di casi in fase precoce. Recenti evidenze hanno dimostrato il ruolo prognostico del dosaggio di EBV-DNA circolante dopo il trattamento locoregionale. In particolare, il suo valore dopo chemioterapia di induzione negli stadi avanzati ha un impatto prognostico indipendente sulla sopravvivenza globale, libera da malattia e sul rischio di sviluppare metastasi a distanza. Alla luce di questi dati EBV-DNA si configura in futuro come un promettente biomarcatore per la personalizzazione del trattamento e del follow up.
La determinazione molecolare dell’infezione da virus di Epstein Barr (EBV) (mediante ibridazione in situ per EBER) non ha significato prognostico o predittivo
PDTA del Carcinoma del Rinofaringe (aggiornamento AIOCC 2022)
TRATTAMENTO
La radioterapia rappresenta la pietra miliare per il trattamento del tumore ed è una componente essenziale per il trattamento con intento curativo degli NPC non disseminati. Tecniche radioterapiche ad intensità modulata (IMRT) rappresentano oggi lo standard terapeutico. Comportando una riduzione significativa della xerostomia tardiva, del trisma e del danno al lobo temporale. Inoltre ed un miglioramento della qualità di vita a lungo termine dei pazienti sopravvissuti nel tempo, rispetto alle tecniche convenzionali. La radioterapia dovrebbe iniziare entro 30 giorni dalla biopsia. Nel trattamento delle neoplasie del rinofaringe risulta di importanza fondamentale l’adeguata copertura dosimetrica del volume bersaglio. (D95% al PTV T superiori a 60 Gy e, ancor più, superiori a 65 Gy così come raccomandato da linee guida internazionali).
L’utilizzo di adroterapia (in particolare protoni) è consigliato qualora non sia possibile irradiare adeguatamente la neoplasia nel rispetto dei limiti di dose degli organi a rischio (Linee guida NCCN 2022). I trattamenti con protoni in questo setting di pazienti possono essere esclusivi oppure utilizzati in associazione ad un trattamento IMRT.
Nell’ambito del trattamento chemio-radioterapico concomitante il cisplatino può essere proposto a cadenza settimanale con dosi di 40 mg/mq/settimana x 7 settimane durante il trattamento curativo.
Il trattamento d’induzione (preCT/RT) è indicato nel carcinoma rinofaringeo localmente avanzato. Il trattamento andrebbe avviato entro 10 giorni dalla diagnosi e dalla relativa decisione terapeutica. Ad ogni ciclo è importante valutare le tossicità, il peso corporeo, tutti i sintomi potenzialmente correlati al trattamento, con particolare attenzione a dolore e ad uso di terapie antalgiche. È fondamentale mantenere un elevato grado di comunicazione con il radioterapista allo scopo di aggiornarlo circa l’evoluzione della terapia e di concordare il timing della rivalutazione di malattia oncologica (dopo due cicli nella malattia in trattamento con finalità di organ preservation e nei pazienti candidati a RT o CT/RT sequenziale). La simulazione e l’inizio del trattamento RT esclusivo (o combinato) devono avvenire a circa 4 settimane dall’ultimo ciclo di polichemioterapia.
I pazienti con malattia avanzata del rinofaringe sono candidati in prima linea a schemi polichemioterapici standard come sale di platino (cisplatino 100 mg/mq oppure carboplatino AUC 5) + 5 Fluorouracile 1000 mg/mq/ die ev ic gg1°-4° oppure cisplatino 80 mg/mq g1°+ gemcitabina 1000 mg/mq g1°,8° q 21 x 6 cicli (quest’ultimo rappresenta al momento l’opzione “di scelta” avendo ottenuto in studi clinici migliori risultati in termini di sopravvivenza e attività rispetto al “vecchio” standard cisplatino-5FU). Anche l’associazione cisplatino-taxani dimostra un’alta efficacia. Dalla seconda linea in poi, invece, si utilizzano monochemioterapie o anche immunoterapia in accordo con le condizioni del paziente.
Una recente revisione sistematica delle letteratura ha evidenziato il ruolo del dosaggio del EBV DNA plasmatico nelle varie fasi del processo diagnostico terapeutico dei tumori del rinofaringe EBV-correlati (valori persistentemente elevati dopo chemioterapia di induzione e/o in corso o al termine del trattamento radiante sono indicativi di prognosi peggiore).
La chirurgia riveste un ruolo marginale nel trattamento dei tumori rinofaringei. Nel carcinoma rinofaringeo è da riservare al salvataggio di neoplasie persistenti/recidivanti quanto può assicurare ai pazienti un significativo incremento della sopravvivenza (sopravvivenza globale a cinque anni attorno al 50%); il trattamento chirurgico è da considerare come scelta negli adenocarcinomi/tumori di tipo salivare, resecabili (T1-T3) in ragione della minore chemio-radiosensibilità di queste istologie. La resezione è solitamente eseguita en bloc e graduata in base all’estensione della recidiva. Sono stati descritti tre tipi di NER: NER tipo I: asportazione della parete posteriore del rinofaringe; NER tipo II: asportazione della parete posteriore del rinofaringe e della volta rinofaringea (con abbattimento del pavimento dei seni sfenoidali); NER tipo III: tipo II allargata alla parete laterale (abbattimento della pterigoide e resezione della tuba cartilaginea; eventuale ampliamento laterale alla fossa infratemporale e/o spazio masticatorio). Per quanto riguarda la recidiva, le controindicazioni principali all’intervento sono l’infiltrazione massiva del basicranio e dell’apice orbitario, l’estensione intracranica, l’infiltrazione massiva della fossa infratemporale. Il coinvolgimento dell’arteria carotide interna non è una controindicazione assoluta.
Lo svuotamento linfonodale deve essere eseguito solo in caso di recidiva linfonodale accertata. La sua estensione dipende dai livelli e dalle strutture interessate; in caso di recidive localizzate, è indicata l’asportazione solamente dei livelli interessati (svuotamento superselettivo).
BIBLIOGRAFIA:
AIOCC: Percorso Diagnostico Terapeutico e Assistenziale per i Tumori Testa Collo: Aggiornamento 2022-
