Frattura post traumatica della cartilagine laringea. Il video mostra il caso di un giovane paziente venuto alla mia attenzione per disfagia, fastidi alla deglutizione, con dolore ipofaringeo, insorti dopo trauma cervicale ed alla colonna vertebrale in seguito ad incidente con la moto.
In fibrolaringoscopia a livello della parete laterale dell’ipofaringe appena sopra il seno piriforme di destra si vedeva la protrusione della mucosa che, all’atto della deglutizione, chiudeva parzialmente il seno piriforme alterando la dinamica deglutitoria.
Uno studio TAC nelle proiezioni assiali e coronali evidenziava la frattura del corno superiore della cartilagine tiroidea della laringe con la dislocazione di un frammento cartilagineo che andava ad improntare la mucosa ipofaringea.
Frattura post traumatica cartilagine laringea
Il paziente è stato operato con accesso cervicotomico.
Seguendo il profilo laterale della laringe, è stato facilmente repertato il corno superiore della cartilagine tiroidea che appariva fratturato e dislocato verso l’interno con due frammenti posizionati trasversalmente.
Il corno è stato sezionato alla base ed asportato dopo sezione del legamento tiro-iodeo. Sono stati anche asportati i 2 frammenti responsabili della sintomatologia.
A distanza di 1 mese, il paziente riferisce scomparsa completa della sintomatologia algica deglutitoria e la fibrolaringoscopia di controllo evidenzia l’apertura completa del seno piriforme e la scomparsa della protrusione mucosa.
Immunoterapia locale intranasale efficace nei pazienti allergici. La Immunoterapia locale intranasale specifica (LNIT) è stata testata in uno studio italiano su 324 pazienti allergici (191 all’acaro, 133 a graminacee o parietaria) per valutarne l’efficacia in alternativa alla somministrazione sottocutanea o sublinguale.
La valutazione comparativa è stata effettuata dopo 32 settimane di trattamento.
Lo score di risposta soggettiva, rispetto al gruppo di controllo, dimostrava un significativo miglioramento dei sintomi, confermato anche dal test di provocazione nasale e dalla analisi rinomanometrica che evidenziavano differenze statisticamente significative rispetto ai valori basali prima dell’inizio della terapia.
Non erano state riscontrate differenze nel tempo di clearance mucociliare.
Il trattamento intranasale si è pertanto dimostrato efficace, senza effetti collaterali, ben tollerato dal paziente e può essere effettuato a domicilio con minori reazioni sistemiche.
Espansione mascellare rapida non migliora l’OSA pediatrica. L’OSA introduce modificazioni anatomofunzionali significative nel periodo critico di crescita e sviluppo del distretto craniofacciale.
La respirazione orale è una delle manifestazioni cliniche più comuni dell’OSA ed è spesso accompagnata da russamento cronico e difficoltà con sforzo respiratorio.
Prevenire la respirazione orale durante la crescita rimane una sfida con significative conseguenze cliniche.
Un gruppo di ricercatori Brasiliani ha pubblicato una sistematica review e metanalisi della letteratura in lingua inglese sull’utilizzo della espansione mascellare rapida (RME) nel trattamento dell’OSA pediatrica.
Nell’ambito degli oral appliance nel trattamento ortodontico facciale, la tecnica della espansione rapida mascellare prima che avvenga la osteosintesi della mascella sulla linea mediana viene utilizzata per contrastare affollamento dentario e la malocclusione di palati ad arco stretto od ogivali che spesso si riscontrano nei casi di OSA nei bambini.
La valutazione polisomnografica con determinazione dell’Indice di Apnea Ipopnea (AHI) non ha però riscontrato alcuna consistente evidenza a lungo termine di miglioramenti dell’OSA nel trattamento con RME.
Gli autori concludono che RME non deve essere considerato un trattamento raccomandabile nell’OSA dell’infanzia.
PH Impedenzometria nel Reflusso Faringo Laringeo. Come noto il Reflusso (LPR) è una condizione infiammatoria delle mucose del tratto aerodigestivo superiore, correlata direttamente o indirettamente al reflusso del contenuto gastroesofageo e tale da indurre alterazioni morfologiche dei tratto aerodigestivo.
Ad oggi la maggior parte dei clinici pongono diagnosi di LPR sulla base dei sintomi riferiti dal paziente (Reflux symptom index score> 13) e sui reperti riscontrati con la fibrorinolaringoscopia (reflux finding score >7) e la diagnosi viene confermata se vi è un miglioramento dei sintomi dopo 3 mesi di trattamento empirico con PPI ed antiacidi.
Questo approccio ha evidenti limiti, derivati anche dal fatto che spesso gli eventi reflessogeni non sono acidi e che la compliance del paziente alla cura prescritta non è sempre ottimale, sia per il mancato feedback della acidità percepita che rende dubbioso il paziente sulla diagnosi, sia per il timore di millantati effetti collaterali dei PPI che ciclicamente vengono enfatizzati dalla stampa e socialmedia che si interessano di medicina.
La dimostrazione degli eventi di reflusso faringeo mediante studio delle variazioni del pH (hypopharyngeal-esophageal multichannel intraluminal impedance-pH monitoring (HEMII-pH) costituisce un importante step nel trattamento del LPR perchè rappresenta l’approccio più efficace per obiettivare il reflusso del contenuto gastrico in faringe, permettendoci di migliorare la comprensione dei meccanismi patofisiologici del LPR.
PH Impedenzometria nel Reflusso Faringo Laringeo
Dati riportati in lettaratura (De Bortoli et al) asseriscono che la diagnosi di LPR non trova conferma nel monitoraggio della pH impedenzometria in ben il 40% dei casi cui era stato diagnosticato un LPR.
Lo studio del pH dura circa 24 ore e risulta tollerato dal 95% dei pazienti.
L’inserimento del catetere sonda può essere doloroso ed il pHProbe può causare eruttazione e tosse durante la prima fase del monitoraggio, soprattutto in pazienti con ipersensibiità della mucosa esofagea o laringofaringea.
Il vantaggio principale dello studio del pH è la identificazione degli episodi di reflusso (HREs), la composizione (gassoso, liquido misto), il tipo (acido, debolmente acido, non acido) la postura di comparsa (in piedi, supino).
La identificazione delle caratteristiche del reflusso può incidere significativamente sulla terapia che viene personalizzata, riconsiderando l’utilità dei PPI (reflusso acido/debolmente acido vs reflusso alcalino) come il è tempo di assunzione dei farmaci (reflusso diurno – notturno- delle 24 ore).
PH Impedenzometria nel Reflusso Faringo Laringeo
Ad oggi non esiste un consenso per l’indicazione alla HEMII-pH ed un recente survey dimostra che l’otorinolaringoiatra preferisce indirizzare il paziente al gastroenterologo piuttosto che alla HEMII-pH per resistenza del paziente ad un esame scomodo (59.4%), difficoltà di comprensione ed interpretazione dell’esame (49.2%), supposti costi elevati (35.1%), mancanza di conoscenze per interpretare l’esame (35.4%).
Le indicazioni più razionali al ricorso alla HEMII-pH nei pazienti con diagnosi clinica di LPR, secondo le recenti linee guida presentate da Lichien e coll., sono costituite dall’assenza di miglioramento dopo Trial di terapia empirica (Dieta PPI – Alginati) e/o da Severo LPR con un significativo impatto sulla qualità di vita (RSSQoL>38).
Dal punto di vista tecnico, il sensore di pH prossimale va posizionato nella cavità ipofaringea o a 0.5-1 cm al di sopra dello sfintere esofageo superiore o all’interno dello sfintere; il sensore distale in esofago, il più possibile vicino a 5 cm sopra lo sfintere esofageo inferiore. Almeno due sensori di impedenza esofagei e due ipofaringei.
Il controllo del piazzamento dei sensori è raccomandato con esame fibroscopico o con manometria.
La dieta deve essere normale ed il paziente non deve aver assunto PPI per almento 7 gg.
Il profilo dei pazienti con LPR che emerge dagli studi di HEMII-pH è che nel 74% abbiano HREs oltre 1 ora dopo il pasto, nel 20.5 % entro 1 ora dopo il pasto e nel 5.5% durante la notte.
Il LPR è spesso gassoso, non acido o debolmente acido in più della metà dei casi e nel 59% dei casi si manifesta solo in piedi e durante la giornata, non la notte.
Queste caratteristiche si spiegano con una dismotilità esofagea, specialmente un rilassamento temporaneo degli sfinteri esofagei inferiori e superiori. La manometria ad alta risoluzione evidenzia una ridotta contrattilità esofagea prossimale.
Figura 1. Profilo di pH-impedenza di pazienti con LPR (A) reflusso diurno (la maggior parte dei casi) (B) pazienti con reflusso ipofaringeo diurno e notturno (da Lichien e coll. J. Clin. Med. 2022)
BIBLIOGRAFIA
Jerome R. Lechien. Clinical Update Findings about pH-Impedance Monitoring Features in Laryngopharyngeal Reflux Patients. J. Clin. Med. 2022, 11(11), 3158; https://doi.org/10.3390/jcm11113158
De Bortoli, N.; Nacci, A.; Savarino, E.; Martinucci, I.; Bellini, M.; Fattori, B.; Ceccarelli, L.; Costa, F.; Mumolo, M.G.; Ricchiuti, A.; et al. How many cases of laryngopharyngeal reflux suspected by laryngoscopy are gastroesophageal reflux disease-related? World J. Gastroenterol. 2012, 18, 4363–4370.
Jerome R. Lichien, Walter W Chan, Lee M Akst, Toshitaka Hoppo, Blair A.Jobe et al. And Jonathan M Bock. Normative Ambulatory Reflux Monitoring Metrics for Laryngoesophageal Reflux: A systematic review of 720 Healthy Individuals . 2012 Otolar Head and Neck Surg I-18 doi 10.1177/0194599321102933I9
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SARS CoV2 e Vaccini aumentano il rischio di Paralisi di Bell. Uno studio iraniano di metanalisi sistematica della letteratura (dicembre 2019-agosto 2022) ha evidenziato una incidenza significativamente più alta di paralisi completa del nervo faciale o paralisi di Bell (BP) nei pazienti vaccinati (odds ratio [OR], 3.00) rispetto al gruppo di controllo di non vaccinati.
Non vi era una significativa differenza nell’incidenza di BP fra individui vaccinati con una dose di Pfizer/BioNTech rispetto a individui vaccinati con prima dose di Oxford/AstraZeneca.
La BP risultava altresì significativamente più comune dopo infezione da SARS CoV2 che dopo vaccinazione contro SARS CoV2 (rischio relativo 3.23).
SARS CoV2 e Vaccini aumentano il rischio di Paralisi di Bell
I meccanismi proposti del danno neurale sono la compressione all’interno dell’osso temporale dovuta alla infiammazione perineurale e alla conseguente risposta edematosa all’infezione virale, come avviene per l’Herpes Virus o per EB virus.
Il vaccino diminuendo la carica virale ne riduce gli effetti, potendo, peraltro, elicitare una risposta autoimmunitaria parzialmente dannosa per la funzionalità del nervo faciale stesso.
BIBLIOGRAFIA
Ali Rafati , Yeganeh Psebani , Melika Jameie, Yuchen Yang, Mana Jameia, Saba Ilkani, Mobina Amanollahi, Delaram Sakhaei, Mahran Rahimlou, Amir Kheradmand .Association of SARS-CoV-2 Vaccination or Infection With Bell PalsyA Systematic Review and Meta-analysis, 2023b JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. . doi:10.1001/jamaoto.2023.0160
In linea con altri studi si conferma che il rischio di eventi avversi di tipo neurologico da infezione COVID-19 è marcatamente più alta rispetto a quello indotto dalle vaccinazioni anti SARS-CoV-2
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Qualità di vita dopo biopsia del linfonodo sentinella migliore rispetto allo svuotamento selettivo del collo. La biopsia del Linfonodo sentinella è ormai considerata un comprovato metodo di stadiazione del collo nei pazienti con carcinoma iniziale del cavo orale, apprezzabile anche per la sua ridotta morbidità rispetto al tradizionale svuotamento selettivo (SND).
Uno studio brasiliano ha voluto indagare la qualità di vita dopo SNB in 15 pazienti con T1/T2N0 del cavo orale, rispetto a quella di 9 pazienti sottoposti a SND.
Qualità di vita dopo biopsia del linfonodo sentinella migliore rispetto allo svuotamento selettivo del collo
La valutazione, ottenuta rispondendo al University of Washington quality of life questionnaire, mostrava che i pazienti sottoposti a SNB avevano, a 36 mesi di follow up, una migliore qualità di vita (p=0.025) soprattutto per l’aspetto fisiognomico (p=0.035) e la capacità di masticare (p=0.041), se paragonata ai pazienti sottoposti a SND.
Il 46% dei pazienti sottoposti a SNB definiva la qualità di vita “molto buona” od “eccellente”, contro nessuno dei pazienti sottoposti a SND.
Fa molto piacere che anche la prestigiosa scuola chirurgica Brasiliana del mitico professor Claudio Cernea abbia riconosciuto la validità della procedura del SNB e apprezzato l’impatto positivo sulla qualità di vita dei pazienti con carcinoma iniziale del cavo orale!
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Diverticolo di Zenker (II): Trattamento. Questa è la seconda parte dell’approfondimento che riguarda il Diverticolo di Zenker e nella fattispecie il trattamento.
A)TRATTAMENTO ENDOSCOPICO
L’approccio endoscopico realizza una miotomia transmucosa del colletto diverticolare (diverticolotomia).
L’intervento esige l’anestesia generale. Controindicazioni all’approccio endoscopico sono: severe comorbidità mediche che impediscano l’anestesia generale e difficoltà di esposizione del setto muscolare che separa il diverticolo dal lume esofageo. Controindicazioni relative sono le dimensioni, troppo piccole (<2cm) o troppo grandi (>6 cm) del diverticolo.
La tecnica chirurgica consiste nella miotomia parziale del muscolo cricofaringeo per l’intera altezza della parte postriore del muscolo stesso, seguendo due linee verticali paramediane e rimuovendo le fibre muscolari frapposte fino alla lamina fasciale esterna.
Per l’esposizione viene utilizzato apposito laringoscopio di Holinger-Benjamin (Karl Storz,Germany). Il laser CO2 viene settato in continuo superpulsato.
Il paziente nel postoperatorio viene mantenuto in nutrizione parenterale totale per almeno 48 ore sotto copertura antibiotica.
Alcuni autori propongono una sezione del setto diverticolare con la pinza tagliente autosuturante (Stapler), più difficile spesso da posizionare sotto controllo diretto date le dimensioni, ma analogamente efficace.
Diverticolo di Zenker (II): Trattamento
B)TRATTAMENTO CERVICALE
Viene eseguito preferenzialmente in anestesia generale. Può essere preceduto da endoscopia per aspirare dal diverticolo residui di cibo ed eventualmente introdurvi una sonda di media grandezza per facilitarne il reperimento.
Si esegue inizialmente una cervicotomia laterale generalmente sinistra (sede del nervo ricorrente più costante da questo lato) lungo il bordo anteriore del muscolo SCM. Si incide la fascia cervicale superficiale, si seziona il muscolo omoioideo, divaricando i vasi carotido giugulari per approcciare la parete posteriore dell’asse faringo esofageo. Il fondo del diverticolo viene isolato e si procede alla dissezione dal basso verso l’alto liberando le fibre muscolari aderenti al diverticolo fino ad arrivare al colletto. Si esegue poi la miotomia dello sfintere esofageo superiore (SES) a partire dal colletto del diverticolo sulla faccia posteriore della giunzione faringo-esofagea arrivando fino al muscolo cricofaringeo (MCP) ed alla muscolatura striata dell’esofago cervicale.
Dissezione del MCP dalla mucosa e miotomia da un lato. A questo punto si può eseguire: a) esofagizzazione del diverticolo senza colletto residuo; b) diverticolopessia con fondo del diverticolo sospeso alla faccia profonda del muscolo SCM; c) diverticolectomia con resezione del diverticolo a livello del colletto. Quest’ultima è la tecnica che preferisco ed ho sempre utilizzato la Stapler per sezione e sutura contestuale. Può comunque essere anche effettuata una sutura per piani.
Al termine nella chiusura il muscolo omoioideo e la fascia cervicale vengono suturate per rafforzare la parete di chiusura. Si posiziona un drenaggio in aspirazione e l’alimentazione per 5 giorni viene effettuata con sondino nasogastrico.
Diverticolo di Zenker (II): Trattamento
Le complicanze di questo tipo di chirurgia sono legate alla perforazione della mucosa faringea e possono avvenire con entrambe le tecniche. Si manifestano con enfisema seguito da una infezione locoregionale che può evolvere in mediastinite e complicanze polmonari.
ùNell’intervento per via cervicale ci sono maggiori rischi di danno ricorrenziale.
È possibile anche una stenosi esofagea a distanza se la sezione mucosa al momento della diverticolotomia esterna è eccessiva.
Il tasso di mortalità, considerando entrambe le tecniche si aggira intorno all’1.2%. Le recidive sono di poco più elevate per via endoscopica (13% vs 0-5%) probabilmente a causa di interventi incompleti
BIBLIOGRAFIA S. Perié, j. Lacau St Guily Diverticoli faringo esofagei. Encycl Med Chir Otorinolaringoiatria , 20-840-A-10, 2002G.Peretti, C.Piazza, F Del Bon, L.De Benedetto, S.Mangili. Endoscopic treatment of Zenker’s diverticulum by carbon dioxide laser. Acta Otorhinologica italica 2010;30,1-4.
Per ulteriori approfondimenti, si può consultare la prima parte dell’approfondimento su https://www.mauriziovigili.it/il-diverticolo-di-zenker/
Adenotonsillectomia riduce ospedalizzazione e terapie farmacologiche nei bambini coreani. Uno studio coreano su una popolazione di 243.396 bambini (47% < 6 anni) sottoposti ad adenotonsillectomia (AT), confrontati con una popolazione di controllo di 730.188 bambini, ha evidenziato nel gruppo chirurgico una significativa riduzione delle visite di controllo e della ospedalizzazione per infezioni respiratorie, rinite e asma, rispetto al gruppo di controllo.
Anche le prescrizioni di antistaminici, modulatori dei leucotrieni, antibiotici orali, espettoranti, calmanti della tosse e broncodilatatori orali risultavano significativamente ridotte dopo la AT.
BIBLIOGRAFIA
Mi Rye Bae, Kyung-Do Han, Sang-Hyun Park, Yoo-Sam Chung .The beneficial effects of an adenotonsillectomy upon upper respiratory tract infections, asthma and rhinitis in children: a national database study in Korea. Acta Otolaryngol. 2023 Feb;143(2):191-195. Doi 10.1080/00016489.2023.2181391.
È evidente che l’intervento di AT nella fascia pediatrica mantiene la sua validità e riduce il ricorso a terapie farmacologiche e ricoveri ospedalieri. È importante indagare le patologie intercorrenti e fornire la corretta indicazione all’intervento, che non è più quella generalista dei tempi passati. Anche qui, è necessario personalizzare la scelta terapeutica. Se ritieni, fissa un appuntamento per una visita al tuo bambino/a e valuteremo se è il caso di fornire una scelta chirurgica e la tecnica meno invasiva da adottare.
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Qualità della voce dopo laserchirurgia laringea: valutazione prospettica. Uno studio franco belga monocentrico ha esaminato la evoluzione della qualità della voce dopo interventi di Cordectomia Laser CO2 (TLC) fino a 12 mesi dopo la chirurgia.
I 131 pazienti operati di cordectomia laser sono stati suddivisi in due gruppi: cordectomia tipo I-III (76 casi) e cordectomia tipo IV-VI (55 casi).
Dopo 1 mese, respirazione e tempo massimo di fonazione erano significativamente peggiorati rispetto ai valori pretrattamento nel gruppo IV-VI.
Nel gruppo I-III, Voice Handicap Index (VHI), Shimmer, raucedine, respirazione e sforzo vocale miglioravano significativamente dal pretrattamento fino a 3 mesi per continuare a migliorare fino ai 6 mesi.
A 12 mesi dalla cordectomia VHI, shimmer, jitter, noise-to-harmonic ratio, grado di disfonia, raucedine, respirazione e tensione risultavano significativamente migliorati in modo stabile.
Nel gruppo IV-VI il VHI mostrava un miglioramento progressivo dalla linea di base a 3, 6 e 12 mesi.
Lo sforzo vocale migliorava a 6 e 12 mesi, mentre la raucedine migliorava dopo 12 mesi.
Peggiorava significativamente nei mesi il tempo massimo di fonazione.
Il lavoro conferma che le cordectomie di tipo IV-VI compromettono la qualità della voce in modo significativamente superiore e che i tempi di recupero sono comunque più lenti e non vanno giudicati prima dei 6-12 mesi. Il parametro divalutazione più attendibile, anche per gli autori, rimane il VHI.
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Il diverticolo di Zenker (ZD) è costituito da un prolasso della lamina mucosa e sottomucosa della parete faringea posteriore.
È stato descritto per la prima volta da Ludlow nel 1769 ma deve il nome a Friedrich Albert von Zenker che lo riclassificò nel 1877. Colpisce prevalentemente individui anziani (50% sopra i 70 anni) e l’incidenza, verosimilmente sottostimata, è di 2 casi /100000 persone per anno. Sono interessati maggiormente gli uomini (M/F= 1,61).
L’eziologia precisa è sconosciuta anche se nota è la sede di vulnerabilità, il triangolo di Killian che descrive lo spazio compreso fra le fibre oblique del muscolo Costrittore faringeo inferiore e le fibre orizzontali del muscolo Cricofaringeo.
È verosimilmente presente una disfunzione cricofaringea (rilasciamento ritardato o inefficiente, acalasia) seguita da un aumento della pressione al passaggio del bolo alimentare ed una successiva erniazione.
Dal punto di vista istopatologico in questi casi è stata riscontrata una degenerazione fibrosa delle fibre muscolari del muscolo cricofaringeo.
Possono aggiungersi fattori di dismotilità esofagea ed accorciamento dell’esofago.
Abbastanza frequente è l’associazione fra malattia da reflusso gastroesofageo, ZD, ed ernia jatale.
I sintomi classici sono disfagia, alitosi, rigurgito di alimenti non digeriti anche ore dopo i pasti e accessi di tosse.
Talora è presente polmonite da inalazione e perdita di peso.
L’esame clinico è spesso poco significativo. Può essere presente tumefazione cervicale con gorgoglio alla palpazione (Segno di Boyce).
Gli specialisti che diagnosticano e trattano il ZD sono diversi: otorinolaringoiatri, gastroenterologi, chirurghi generali, chirurghi toracici e chirurghi addominali, ma solo l’otorinolaringoiatra riassume in se le possibilità diagnostiche laringoscopiche e la confidenza con gli approcci chirurgici transorali e/o cervicali.
La diagnosi di ottiene con Esofagogramma con pasto baritato a doppio contrasto facendo ingerire bario ad alta densità con dell’aria. Sono eseguite proiezioni in anteroposteriore e di profilo.
Il diverticolo si presenta come una tasca arrotondata in proiezione anteroposteriore, il più delle volte a sinistra.
Le dimensioni possono essere variabili. Il colletto viene ricercato con proiezioni sagittali a livello della VI vertebra cervicale.
In laringoscopia si riscontra frequentemente una stasi salivare a livello dei seni piriformi.
La fibrolaringoscopia è diagnostica quando si risconta ristagno di crema a livello dei seni piriformi, scomparsa della crema dopo deglutizione e ricomparsa della crema in corrispondenza delle pliche ipofaringee come una “ondata”.
Una esofagoscopia con tubo rigido è sconsigliata per il rischio di perforazione del fondo della sacca diverticolare.
In caso di diverticoli grandi intramediastinici, una miglior definizione spaziale in previsione del trattamento può essere ottenuta con TAC/RM del collo.
Il trattamento è chirurgico, e largamente consigliabile salvo nei casi di ZD molto piccolo ed asintomatico in pazienti giovani.
Le dimensioni del diverticolo tendono in genere progressivamente ad aumentare ed il rischio di severe complicanze polmonari non è trascurabile soprattutto nei pazienti anziani.
Altre complicanze possibili descritte sono accumulo di cibo e farmaci entro il diverticolo con impossibilità di mantenimento di corretta assunzione dei farmaci, ulcerazione, paralisi delle corde vocali e formazione di fistola tra diverticolo e trachea.
È descritto un rischio di cancerizzazione del diverticolo, raro (0.3 to 1.5%) ma reale.
L’approccio può essere open transcervicale od endoscopico. Non infrequente è l’approccio combinato.
Per quanto non vi sia accordo completo, la European Society of Gastrointestinal Endoscopy ha recentemente pubblicato una linea guida che pone l’approccio endoscopico come prioritario.
Entrambi gli approcci con le rispettive indicazioni e limiti verranno descritti in un successivo approfondimento.
BIBLIOGRAFIA
Sandra Uoti, Saana E-M.Anderson, Eric Robinson, Jari Rasanen , Ville Kyoto, Ilkka Ilonen . Epidemiology and Management of Zenker Diverticulum in a Low-Threshold Single-payer Health Care System. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2022;148(3):235-242. doi:10.1001/jamaoto.2021.3671 S. Perié, j. Lacau St Guily Diverticoli faringo esofagei. Encycl Med Chir Otorinolaringoiatria , 20-840-A-10, 2002
Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:
