Linfonodo Sentinella nei Melanomi

Linfonodo Sentinella nei Melanomi: linee guida AIOM 2021. Al punto 5.1.1 della ultima versione delle Linee Guida AIOM viene affrontato il Trattamento chirurgico dei linfonodi. A seguire vengono sintetizzati i punti principali

La ricerca del linfonodo sentinella è un momento fondamentale per la stadiazione chirurgica del melanoma.

Il rischio di coinvolgimento linfonodale è direttamente proporzionale allo spessore del melanoma o alla presenza di mitosi: in un melanoma con spessore <1 mm i secondarismi a tale livello sono rari, mentre per melanomi con spessore compreso tra 1,5 e 4 mm tale coinvolgimento è verificato nel 25% dei casi ed aumenta fino al 60% per melanomi con spessore superiore a 4 mm.

La tecnica del linfonodo sentinella è una procedura considerata minimamente invasiva che permette di valutare lo stato di coinvolgimento linfonodale e di meglio individuare i pazienti con linfonodi metastatici, clinicamente non palpabili o candidati a dissezione linfonodale completa.

La metodica richiede, in misura mandatoria, l’esecuzione preoperatoria di una linfoscintigrafia dinamica, al fine di individuare correttamente il linfonodo da asportare.

Studi iniziali hanno identificato che il riscontro del linfonodo sentinella è possibile nella quasi totalità dei casi trattati ed è associato ad un falso negativo nel 5% dei casi con una percentuale di complicanze locali contenuta (10%).

– Quesito 11 – Nei pazienti con melanoma in Stadio pT1b, pT2, pT3 e pT4 e senza evidenza di linfonodi clinicamente evidenti è indicata la biopsia del linfonodo sentinella?

La revisione sistematica e meta-analisi di Cordeiro et al. del 2016 ha valutato 60 studi per un totale di 10982 pazienti; l’obiettivo primario era valutare la percentuale di positività del linfonodo sentinella nei melanomi di spessore ≤ 1mm. Nel 4.5% dei pazienti è stato identificato un linfonodo sentinella positivo (95% CI 3.8-5.2%); in particolare nei casi con presenza di mitosi ≥1/mm2 la positività era del 8.8% (95%CI 6.2-11.4%) e nei casi con ulcerazione era del 5.8% (95%CI 3.1-8.5%). In entrambi i lavori, i dati su outcome di danno (es. complicanze chirurgiche) erano completamente assenti.

Forza della raccomandazione: FORTE A FAVORE

– Quesito 12: Nei pazienti con melanoma pT1a e con regressione > 75% è indicata la biopsia del Linfonodo Sentinella?

È stata eseguita una ricerca bibliografica della letteratura sulla banche dati di Medline ed Embase.

Ribero et al. 2015 hanno pubblicato una review sistematica nella quale 94 articoli sono stati rivisti e 14 studi comprendenti 10.098 pazienti sono stati inclusi nell’analisi. L’obiettivo era valutare l’impatto della regressione nel melanoma primitivo per quanto riguarda il tasso di positività del LS. I pazienti con regressione dimostravano una probabilità minore di avere una positività del LS (OR, 0,56;95% CI 0.41-0.77) rispetto ai pazienti senza regressione.

Il limite principale del lavoro è costituito dal fatto che la regressione è stata analizzata senza suddivisioni in focale, parziale o estesa e che la casistica fosse estesa a tutti gli spessori (non focalizzandosi quindi sui melanomi sottili). Da rilevare inoltre una eterogeneità in termini di qualità degli studi tra quelli selezionati.

Considerati i potenziali benefici derivanti da una corretta stadiazione e valutazione prognostica del melanoma con regressione attraverso la biopsia del linfonodo sentinella e valutati i potenziali rischi derivanti dalla procedura stessa, si stima il rapporto rischio/beneficio favorevole.

Forza della Raccomandazione: Condizionata a favore

– Quesito 13: La ricerca del linfonodo sentinella può essere eseguita anche in corso di gravidanza, nei pazienti con melanoma in cui tale procedura trova indicazione?

È stata eseguita una ricerca bibliografica della letteratura sulle banche dati di Medline ed Embase. Dopo la rimozione dei duplicati e l’acquisizione dei full-text sono stati inclusi 3 studi.

I principali limiti sono la scarsa numerosità dei pazienti, il carattere retrospettivo degli studi e l’assenza di un gruppo di controllo.
In base alle prove a disposizione, dopo attenta valutazione con la paziente, può essere giudicato favorevole il rapporto rischio/beneficio della procedura del linfonodo sentinella dopo il 3° mese di gravidanza e senza blu di metilene. I coloranti vitali come il blu di metilene hanno un basso rischio di eventi anafilattici (<1%) ma possono avere effetti teratogeni (27). Per tale motivo se ne sconsiglia l’utilizzo in gravidanza. È necessario spiegare attentamente rischi e benefici alle pazienti prima del trattamento

Forza della raccomandazione : Condizionata a favore

– Quesito 14: Nei pazienti con tumore di Spitz atipico è indicata la biopsia del linfonodo sentinella?

È stata eseguita una ricerca bibliografica della letteratura sulle banche dati di Medline ed Embase. Dopo la rimozione dei duplicati e l’acquisizione dei full-text è stato incluso uno studio.

Lo studio di Lallas et al. ha evidenziato assenza di beneficio prognostico della biopsia del linfonodo sentinella. La positività del linfonodo sentinella non è risultata essere associata ad un outcome più favorevole.
In relazione all’assenza di dati favorevoli sull’outcome e visti i possibili rischi legati alla procedura chirurgica, il rapporto rischio/beneficio per la biopsia del linfonodo sentinella è stimato sfavorevole. Specialmente nella popolazione pediatrica, appare ragionevole eseguire un’asportazione completa della lesione ed un attento follow-up clinico e radiologico.

– Quesito 15: Nei pazienti con linfonodo sentinella istologicamente positivo è indicata la dissezione linfonodale di completamento?

La valutazione sull’opportunità o meno della dissezione linfonodale di completamento non appare avere un impatto sull’equità di accesso alle cure, mentre l’intervento potrebbe porre problematiche di accettabilità e fattibilità dello stesso. Complessivamente, valutati i benefici e i possibili eventi avversi legati alla procedura chirurgica, nei pazienti con linfonodo sentinella istologicamente positivo la dissezione linfonodale di completamento non dovrebbe essere presa in considerazione come opzione, stimando sfavorevole il rapporto rischio/beneficio .

Ulteriori studi potranno definire meglio i sottogruppi che effettivamente si beneficiano in termini di OS della linfadenectomia di completamento

Forza della raccomandazione: Condizionata a sfavore

– Quesito 16 Nei pazienti con metastasi linfonodali regionali clinicamente patologiche è indicata la linfadenectomia radicale?

È stata eseguita una ricerca bibliografica della letteratura sulle banche dati di Medline ed Embase. Dopo la rimozione dei duplicati e l’acquisizione dei full-text sono stati inclusi 2 studi. La presenza di metastasi linfonodali clinicamente patologiche, accertate mediante citologia o biopsia chirurgica, è un evento che si manifesta in relazione allo spessore della lesione primitiva e rappresenta un evento peggiorativo della prognosi.

L’intervento chirurgico di linfoadenectomia radicale rappresenta la terapia di prima scelta, anche se non esistono evidenze scientifiche derivanti da studi randomizzati, ma tale indicazione è supportata da numerose analisi retrospettive e/o prospettiche.

Tenuto conto del beneficio e dei possibili rischi, nel caso di metastasi clinicamente evidenti ai linfonodi regionali è raccomandata la linfadenectomia radicale.

La dissezione linfonodale completa è indicata in caso di metastasi ai linfonodi regionali clinicamente evidenti (esame obiettivo/ ecografia/ TAC, confermate da prelievo citologico o bioptico).

Nella diagnosi di un linfonodo sospetto l’esame citologico rappresenta la scelta da preferire rispetto alla biopsia chirurgica, per non alterare le strutture anatomiche in caso di dissezione linfonodale – La dissezione linfonodale completa è indicata in caso di metastasi ai linfonodi regionali clinicamente evidenti (esame obiettivo/ ecografia/ TAC, confermate da prelievo citologico o bioptico).

Nella diagnosi di un linfonodo sospetto, l’esame citologico rappresenta la scelta da preferire rispetto alla biopsia chirurgica per non alterare le strutture anatomiche in caso di dissezione linfonodale.

Il tempo intercorso tra la diagnosi e la chirurgia definitiva non sembrerebbe incidere sulla prognosi (almeno per lo stadio II e III)