Raccomandazioni pratiche per il trattamento della Rinosinusite Cronica Polipoide nell’era dei biologici – Italian survey. L’avvento dei farmaci biologici ha causato un rapido ed ampio cambiamento nel trattamento della rinosinusite cronica polipoide (CRSwNP).
I membri del Joint Commitee on Biologics in Rhinology e dell’Italian Rhinology Commitee of the Italian Society of Otorhinolaryngology hanno coinvolto un gruppo di otorinolaringoiatri esperti nella gestione della CRSwNP (61 centri, 57% universitari e 43% ospedalieri) sviluppando un sondaggio di 74 domande.
Dall’analisi sono derivate alcune raccomandazioni applicabili nella pratica clinica che vengono qui sinteticamente riassunte nella sezione che riguarda la individuazione e valutazione dei pazienti da sottoporre alla terapia con farmaci biologici.
Definizione dell’infiammazione di tipo 2
La maggioranza degli esperti (88%) concorda che il dosaggio delle IgE totali è utile per definire l’infiammazione di tipo 2, sebbene solo il 47% lo richieda nella pratica clinica.
L’88% nella pratica è d’accordo che il dosaggio totale degli eosinofili nel sangue sia utile nella definizione di infiammazione di tipo 2 ed il 77% degli esperti lo richiede prima di considerare la terapia con farmaci biologici.
Il 58% ritiene che la biopsia potrebbe dare informazioni sul profilo della infiammazione dei soggetti affetti da CRS ma la stragrande maggioranza (75%) non effettua solitamente la biopsia per definire l’endotipo.
Riguardo ai cut-offs dei parametri utili a definire l’infiammazione di tipo 2, per quanto nella pratica clinica non vi sia un accordo, lo studio propone di riferirsi ai seguenti valori suggeriti dalle linee guida internazionali:
IgE Total > 100 U.I./ml
Conta degli Eosinofili nel sangue (CBS) > 250 cell/ul
conta eosinofilica tissutale di >10 cellule /hpf
Non vi è accordo su quando effettuare la CBS: per la maggioranza ogni 3 mesi per alcuni ogni 6 mesi.
La maggioranza degli intervistati ritiene utile effettuare in questi pazienti una valutazione allergologica e test immuno-allergologici per definire l’endotipo della CRSwNP.
Il 70% raccomanda di effettuare la Citologia Nasale con scraping endonasale sulla mucosa del turbinato inferiore, utile per definire il profilo infiammatorio locale, sebbene solo il 50% di fatto lo effettua nella pratica clinica.
Il 59% degli esperti intervistati concorda sulla utilità del ricorso a FeNO (fractional exhaled nitric oxide) per definire il profilo dell’infiammazione nella CRSwNP, ma solo il 25% lo applica nella pratica clinica.
Score utilizzati nella misurazione della severità della CRSwNP nei pazienti candidati all’utilizzazione dei biologici:
a) valutazione dei sintomi:
- SNOT-22 (EPOS2022 > 40) per il 98%
- Visual Anologue Scale (VAS) totale (EPOS2020>7) per il 70%. Il test valuta l’ostruzione nasale rinorrea-olfatto e dolore craniofacciale)
Scarsamente utilizzati sono Nasal Congestion score (NCS) e Total Composite Symtoms Score (TCSS).
b) storia clinica del paziente
L’analisi dei risultati della precedente chirurgia è giudicata più rilevante rispetto alla necessità di ricorrere a cicli di corticosteroidi orali. Solo una minoranza da valore alla dose totale di cortisone (OCS) od ai giorni totali di utilizzo di steroidi nell’ultimo anno.
c) esami strumentali
– Nasal polyp score (NPS) su valutazione endoscopica (98%)
- Lund-Mackay score sull’esame TAC dei seni paranasali (56%) che giudica estensione e severità della malattia
- Conta totale degli Eosinofili nel sangue (87%)
- IgE Totali (89%)
- Eosinofilia locale sul tessuto (citologia o istologia) è ricercata solo dal 48% degli intervistati.
Scarsamente utilizzate sono la Rinomanometria anteriore (26%) ed il PNIF (picco di flusso inspiratorio nasale) (11%)
d) valutazione dell’olfatto
La valutazione dell’olfatto, sebbene suggerita dalle linee guida internazionali prima dell’uso dei biologici, viene effettuata solo nel 53% dei casi nei centri dello studio, anche a causa della difficoltà ad avere disponibilità dei test nelle strutture ospedaliere (24%).
Il test più utilizzato è VAS smell test, basato sull’identificazione di 16 odori. È un test rapido semplice e facile da eseguire e permette una appropriata discriminazione fra anosmia e normosmia. Va detto che non sempre la valutazione quantitativa soggettiva del VAS correla con la misurazione della funzione olfattoria. Possono essere utili
- Sniffin Sticks 35%
- UPSIT 10%
BIBLIOGRAFIA
Eugenio De Corso, Carlotta Pipolo, Elena Cantore, Giancarlo Ottaviano,Stefania Gallo, Matteo Trimarchi, Sara Torretta, Carlo Cavaliere, Daniela Lucidi, Veronica Seccia, Stefano Settimi, Frank Rikki Canevari, Ernesto Pasquini, Ignazio La Mantia, Massimiliani Garzaro, Gianluca Bellocchi, Michele De Benedetto, Nicola Lombardo, Alberto Macchi, Luca Malvezzi, Gaetano Motta, Claudio Vicini, Alessandro Maselli, Valeria Dell’Era, Alberto Dragonetti, Francesco Asprea, Valentina Lupato, Angelo Ghidini, Simonetta Masieri, Davide Mattavelli, Francesco Antonio Salzano, Desiderio Passali, Jacopo Galli, Fabio Pagella. Practical reccomendation for managing severe chronic Rhinosinusitis with nasal plyps in the era of biologics. Acta Otorhinolaryngologica italica 2023 may 23 doi:1014639/0392-100X.N2422a
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