La Manipolazione Laringea: che cos’è
La prima indicazione della palpazione e manipolazione laringea è la precisazione in fase diagnostica differenziale fra etiopatogenesi disfunzionale e psicogena rispetto a quella organica nei pazienti disfonici.
La palpazione della laringe precede sempre la manipolazione ed entrambe vengono sempre eseguite in modalità prima statica poi dinamica. Nella modalità statica il paziente è seduto davanti all’operatore e rimane in silenzio, senza deglutire. Nella modalità dinamica il paziente, su richiesta dell’operatore, produce dei vocalizzi o compie degli atti di deglutizione.
Si inizia con la valutazione del tono muscolare del collo a riposo, palpando per primi i muscoli nucali ed i muscoli sternocleidomastoidei; ruotando il capo in senso latero–laterale e antero–posteriore si valuta la mobilità consentita dai muscoli e dalle articolazioni. Si passa quindi all’esame dei muscoli laringei estrinseci, palpando in sequenza i muscoli sopraioidei, i muscoli tiroioidei ed i muscoli sottoioidei. Si palpano infine i muscoli cricotiroidei, che fanno parte della muscolatura laringea intrinseca.
Si passa quindi alla mobilizzazione della laringe. Si afferra con sicurezza lo scudo laringeo posizionando il pollice e l’indice sui corni superiori e si sposta la laringe da un lato e dall’altro, verso il basso e verso l’alto.
Gli obiettivi che si pone la tecnica della manipolazione laringea sono:
-detendere i muscoli laringei e faringei contratti e migliorarne l’elasticità;
-ridurre la fatica fonatoria;
-normalizzare la tonalità della voce;
-correggere le asimmetrie dell’apparato fonatorio;
-eliminare lo schema fonatorio muscolo-scheletrico abituale errato ed impostare un nuovo schema fonatorio muscolo-scheletrico corretto;
-eliminare la sensazione di corpo estraneo in faringe e migliorare la deglutizione.
La detensione dei muscoli laringei contratti viene realizzata mediante:
-stretching passivo, con il paziente in respirazione tranquilla;
-stretching dinamico, con vocalizzi o atti di deglutizione;
-massaggio muscolare.
La posizione del paziente può essere supina, come raccomandato dagli osteopati o seduta. L’operatore pone le mani dietro la nuca del paziente e palpa la muscolatura posteriore del collo, mettendo in evidenza eventuali contratture e/o asimmetrie. Viene quindi esercitata una pressione verso il basso su ciascuna spalla, con lo scopo di realizzare uno stretching passivo dei muscoli trapezi ed estendere la colonna cervicale. Il capo viene ruotato in senso latero-laterale e in senso antero-posteriore e viene tenuto nella posizione estrema per alcuni secondi al fine di detendere i muscoli sternocleidomastoidei e nucali contratti.
Ogni area di contrazione muscolare deve essere identificata e detesa, rilassando completamente il muscolo interessato Per facilitare e consolidare la detensione si effettua anche un leggero massaggio muscolare.
Lo stretching dinamico viene realizzato mediante l’effettuazione di esercizi di distensione muscolare durante vocalizzi prolungati, con tutte le vocali, seguiti da atti di deglutizione.
Lo stretching passivo e dinamico dei muscoli tiroioidei viene realizzato ancorando con il pollice e l’indice di una mano il bordo inferiore dell’osso ioide e con il pollice e l’indice dell’altra mano il bordo superiore della cartilagine tiroidea, allungando e stirando la membrana tiroioidea.
Lo stretching passivo dei muscoli cricotiroidei viene realizzato ancorando con i pollici il bordo superiore dell’arco anteriore della cartilagine cricoidea ed il bordo inferiore della cartilagine cricoidea, allungando e stirando la membrana crico-tiroidea.
Lo stretching dinamico dei muscoli cricotiroidei può essere ottenuto con diverse performance che vengono richieste al paziente, (inspirazione profonda, sbadiglio a tonalità grave, vocalizzi vari ) mentre l’operatore applica una pressione con l’indice ed il medio sui muscoli cricotiroidei e/o stira questi ultimi agendo sulle cartilagini cricoidea e tiroidea con la modalità utilizzata per lo stretching passivo.
Viene quindi presa in considerazione la muscolatura della lingua, del pavimento della bocca ed i muscoli sopraioidei. Anch’essi sottoposti a detensione e stretching dinamico facendo produrre al paziente dei vocalizzi ascendenti e discendenti con la vocale /i/ ed /e/ a lingua protrusa e /o/ e /u/ a lingua nel cavo orale.
La manipolazione dello scudo laringeo prevede:
-lo spostamento verso la colonna vertebrale mediante il pollice e l’indice, che premono sulle ali dello scudo tiroideo: tale manovra detende ed accorcia i muscoli vocali e provoca un abbassamento della tonalità;
-la rotazione verso il lato opposto dello scudo laringeo, mediante la pressione del pollice su un bordo laterale della cartilagine tiroidea: tale manovra provoca lo stretching del muscolo vocale omolaterale , la detensione e l’accorciamento del muscolo vocale controlaterale e lo stretching del muscolo costrittore faringeo inferiore omolaterale; quest’ultima manovra è particolarmente utile nei casi di contrattura del muscolo crico-faringeo, che può essere causa di globo faringeo e disfagia funzionale;
– lo scuotimento latero-laterale dello scudo laringeo, afferrando i bordi laterali della cartilagine tiroidea con il pollice e con l’indice: tale manovra provoca un contatto forzato tra le corde vocali, che è particolarmente utile in caso di afonia da “conversione”;
– la pressione sui due corni superiori e sui bordi laterali della cartilagine tiroidea mediante il pollice e l’indice. anche questa manovra, soprattutto nei soggetti giovani con cartilagini elastiche, mette in contatto tra loro le corde vocali (è particolarmente utile alla ripresa della fonazione dopo il periodo di silenzio post-operatorio).
Tutte le manovre vanno eseguite sia come stretching passivo, che durante vocalizzi prolungati.
Nei casi di laringe in posizione eccessivamente bassa, si esegue uno stretchnig dei muscoli sottoioidei e, se necessario, dei muscoli sternocleidomastoidei: con il pollice e l’indice si preme sul bordo inferiore della cartilagine cricoidea e/o della cartilagine tiroidea, spingendo verso l’alto, realizzando una detensione dei muscoli contratti ed accorciati (se non viene impedita dalla presenza di sclerosi cicatriziale).
Lo stretchnig dinamico avviene facendo protrudere la lingua (manovra che eleva l’osso ioide e la laringe ad esso sospesa) e producendo dei vocalizzi con la /i/ su tonalità acuta. Lo stretchnig dei muscoli sternocleidomastoidei, viene realizzato mediante la rotazione del capo da un lato e dall’altro.
La manipolazione laringea rappresenta una delle tecniche maggiormente utilizzate nel trattamento logopedico delle paralisi cordali monolaterali dove le manovre da eseguire devono essere personalizzate ad ogni singolo caso.
Conclusioni
L’utilizzo della palpazione e manipolazione laringea dovrebbe entrare a far parte delle conoscenze teorico-pratiche di ogni foniatra e di ogni logopedista, in quanto indispensabile per la diagnosi e il trattamento della maggior parte delle forme di disfonia e utile anche nel trattamento di alcune forme disfagia.
In particolare, nella terapia logopedica dopo interventi di fonochirurgia risulta essere uno strumento indispensabile per il successo dell’intervento chirurgico, in quanto la riprogrammazione di un nuovo “schema fonatorio”, che la manipolazione laringea è in grado di offrire, permette al paziente un veloce recupero di una fonazione di buona qualità e meno affaticabile.
E’ fondamentale ricordare che ogni manovra va testata sul paziente perché solo così è possibile capire ed individuare quale tra esse risulti essere la più efficace e quindi utile da applicare per ottenere il miglior risultato fonatorio.