Parotidectomia Superficiale Vs Parotidectomia Superficiale Parziale nei tumori benigni della Parotide. Uno studio cinese di metanalisi della Letteratura ha comparato i risultati della Parotidectomia Superficiale (SP) e della Parotidectomia superficiale parziale (PSP) nel trattamento dei tumori benigni della parotide.
Gli studi presi in esame sono stati 23 ed i pazienti coinvolti 2844.
L’analisi ha dimostrato come la PSP riduce l’incidenza di paresi facciale temporanea (OR=0.33), di paralisi facciale permanente (OR = 0.28) e della Sindrome di Frey (OR = 0.36) postoperatoria.
Il tempo operatorio chirurgico si riduce approssimativamente di 27.35 minuti.
Non si riscontravano differenze significative fra i due approcci riguardo l’incidenza di fistola salivare (OR = 0.70), sialocele (OR = 1.48), ematoma (OR = 0.34) e tasso di recidiva tumorale (OR = 1.41).
BIBLIOGRAFIA Hai-Tao Liu, Wei-Peng Jiang, Gang Xia, Jia-Min Liao. Evaluation of the effectiveness of superficial parotidectomy and partial superficial parotidectomy for benign parotid tumours: a meta-analysis.Journal of Otolaryngology – Head & Neck Surgery 2023 52:86 https://doi.org/10.1186/s40463-023-00679-w
Negli ultimi anni anch’io nei tumori benigni della parotide non eseguo più sistematicamente la parotidectomia superficiale sovraneurale completa, ma quella parziale limitata ai livelli di ghiandola parotide interessati dalla estensione tumorale, riscontrando analoghi risultati rispetto a quelli riportati nello studio.
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Ascesso del setto nasale: esperienza di un singolo centro. L’ascesso del setto nasale è una condizione patologica non frequente e generalmente secondaria ad un ematoma settale post traumatico.
Uno studio vietnamita pubblicato si Am J Otolaryngol ha riportato l’esperienza su 36 casi (18 uomini e 18 donne età media a 51.8 anni), trattati presso l’ ENT Hospital di Ho Chi Minh City da Gennaio 2020 ad Agosto 2022.
Il sintomo più frequente era l’ostruzione nasale (75 %), seguito da mal di testa e dolori facciali (58.33 %).
Il 47.2 % dei pazienti era diabetico non controllato, il 33.3 % era secondario all’abitudine di mettersi le dita nel naso (nose picking), trauma nasale (8.3%) infezioni dentarie (8.3%).
Il 75 % dei casi aveva una coltura batterica positiva con prevalenza di Staphylococcus aureus (70.3%).
Il protocollo di trattamento standard prevedeva antibiotici endovena ad ampio spettro, aspirato del materiale purulento con ago 18 gauge per esame colturale e drenaggio dell’ascesso in anestesia locale con incisione estesa sec Killian modificata, irrigazione con 1% poviodine, posizionamento di garza sterile nella tasca ascessuale e tamponamento con Merocel.
In tutti i casi trattati si era ottenuta guarigione dall’ascesso senza complicanze. Â
Il volume tumorale non è indice prognostico nel Carcinoma Squamoso dell’Orofaringe. Una sistematica review e metanalisi della Letteratura effettuata dal gruppo dell’IC Humanitas di Milano su un totale di 1417 pazienti, ha dimostrato come nei carcinomi squamosi orofaringei il volume tumorale non possa essere considerato un fattore prognostico da prendere in considerazione riguardo alla sopravvivenza globale, e controllo loco regionale di malattia.
Un volume tumorale elevato viceversa risulta correlato ed una più scarsa sopravvivenza libera da malattia (DFS).
Le spiegazioni fornite a questi dati sono varie: maggiore tendenza infiltrativa submucosa più che esofitica di questi tumori; eterogeneità di comportamento fra HPV+ e HPV-; inadeguatezza della stadiazione TNM soprattutto riguardo al T4.
BIBLIOGRAFIA Elena Russo, Remo Accorona, Oreste Iocca, Andrea Costantino, Luca Malvezzi, Fabio Ferreli, Ciro Franzese, Marta Scorsetti, Pasquale Capaccio, Giuseppe mercante, Giuseppe Spriano e Armando De Virgilio. Does Tumor Volume have a Prognostic Role in Oropharyngeal Squamous Cell Carcinoma? A systematic review and meta-analysis Cancers 2022,14,2465 https://doi.org/10.3390/cancers14102465
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I Linfomi dell’orofaringe: quadri obiettivi. I Linfomi del cavo orofaringeo sono una patologia relativamente rara. Colpiscono in egual modo entrambi i sessi prevalentemente nell’età media (50-60 anni). Il sottotipo non Hodgkin a cellule B è quello più frequente. Le sedi più largamente interessate sono Tonsilla e Base lingua.
Nel video sono riportati i quadri obiettivi di tre casi giunti alla mia osservazione.
Il primo riguardava una donna cinquantenne con una marcata ipertrofia tonsillare monolaterale, indolente ma sintomatica per il fastidio dovuto all’ingombro nella deglutizione.
L’obiettività si presentava come una tonsilla marcatamente ingrandita, non ricoperta da induito infiammatorio, non ulcerata o sanguinante, di consistenza aumentata al tatto.
Quasi sempre la concomitante presenza di adenopatie latero cervicali multiple aumentate fa orientare verso il sospetto di malattia linfoproliferativa.
Piuttosto che una biopsia, che risulta spesso incompleta e insufficiente ad ottenere una diagnosi ed una tipizzazione di linfoma, è preferibile sottoporre il paziente a Monotonsillectomia con dissezione con tecnica tradizionale o con radiofrequenza.
In accordo con l’istologo, il tessuto va inviato in istologia a fresco. La tonsillectomia consente immediatamente di migliorare la sintomatologia.
La diagnosi istologica, corredata dalle tecniche immunoistochimiche, ha consentito di porre diagnosi di Linfoma non Hodgkin a cellule B di alto grado.
La terapia radiochemioterapica ha permesso una guarigione completa, con follow up negativo per malattia a 6 anni dal trattamento.
Gli altri due casi riguardano la localizzazione a livello di base lingua- vallecola glotto-epiglottica.
Il primo, uomo di 57 anni, si presentava con due lesioni ipertrofiche a mucosa liscia della tonsilla linguale che occupavano parzialmente la vallecola glotto epiglottica, creando sensazione di ingombro alla deglutizione, tendenza ad avere apnee ostruttive a alterazione della fonazione.
In questo caso, che non aveva linfonodi cervicali aumentati, la diagnosi differenziale era con l’ipertrofia linfatica benigna della tonsilla linguale.
La bioexeresi transorale endoscopica con Laser CO2 ha consentito di porre diagnosi (Linfoma non Hodgkin a cellule B) e di migliorare immediatamente la sintomatologia. La guarigione è avvenuta con il trattamento Radiochemioterapico ed il follow up libero da malattia supera i 9 anni.
L’ultimo caso è recente. Donna di 76 anni si presenta con una lesione liscia di colorito giallasto che ostruisce completamente la vallecola glotto epiglottica senza riconoscimento della epiglottide.
Alla laringoscopia con fibroscopio flessibile la diagnosi differenziale era fra voluminosa cisti mucosa e malattia linfoproliferativa.
La TAC risultava discriminante: la lesione appariva solida e vi erano bilateralmente numerose adenopatie bilaterali in tutte le stazioni del collo.
Data la sintomatologia ostruttiva invalidante si decideva per intervento di bioexeresi transorale con Laser Co2, difficoltoso per le dimensioni della lesione, che consentiva di porre diagnosi di Linfoma non Hodgkin tipo B centrofollicolare di alto grado. La paziente ha immediatamente iniziato la terapia oncologica.
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Faringoplastica laterale ed uvulo-palato-faringo-plastica nel trattamento dell’OSA: risultati efficaci con entrambe. Uno studio italiano multicentrico di metanalisi e review della letteratura in lingua inglese, ha comparato i risultati dalla Uvulo-palato-faringoplastica (UPPP) e della Faringoplastica Laterale (LP), nei soggetti adulti trattati chirurgicamente fino al 2021 per Apnee notturne ostruttive (0SA).
Sia UPPP (126 pazienti) che LP (186 pazienti), si sono rivelate procedure efficaci migliorando significativamente l’indice di apnea-ipopnea (AHI), la Scala di Epworth (ESS) e la saturazione di O2, con risultati lievemente migliori nel postoperatorio per la LP.
Manca una valutazione soggettiva dei risultati a distanza.
La pepsina peggiora grado di displasia delle corde vocali leucoplasiche. Uno studio cinese dell’Università di Zhejiang – Hangzhou, Cina, ha evidenziato come i livelli di pepsina, ATPase4A e ATPase4B, risultavano significativamente più elevati nel tessuto delle corde vocali affette da displasia moderato-severa rispetto al tessuto normale (p < .05).
Questi livelli risultavano significativamente correlati al grado di displasia (p < .01), aumentando i livelli di proliferazione ed autofagia delle cellule epiteliali delle corde vocali leucoplasiche.
La pepsina provocava anche la colocalizzazine di ioni H+/K+, ATPase e lisosomi nelle cellule cordali.
Tali effetti risultavano parzialmente reversibili dopo terapia con pantoprazolo e completamente bloccati dalla chloroquina (inibitore autofagico).
Questo studio conferma la relazione fra infiammazione da Reflusso Faringo Laringeo (FLR) acido e sviluppo di neoplasie maligne laringee. Per questo è necessario sottoporsi a controlli fibrolaringoscopici periodici per individuare i segni clinico-obiettivi del FLR e trattarlo con cicli periodici di PPI ed antiacidi per tenerlo sotto controllo. Prenota la tua visita e fibrolaringoscopia presso lo Studio!
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Agopuntura nel trattamento degli acufeni. L’acufene – anomala percezione soggettiva di un suono in assenza di stimolazione acustica esterna – è una condizione frequente che può condizionare pesantemente la qualità di vita fisica e mentale delle persone affette.
Una sistematica review ed analisi della letteratura tra il 1972 e il 2021 mostra come la prevalenza del tinnitus nella popolazione adulta nel mondo sia pari al 14.4%.
La prevalenza dell’acufene severo è pari al 2.3% negli uomini e 2.7% nelle donne.
Lo studio calcola che nel mondo siano ben 740 milioni le persone affette da qualunque tipo di tinnitus e che la prevalenza del sintomo aumenti con l’età .
L’infezione pandemica COVID-19 ha avuto un forte impatto sui sintomi e sulla qualità di vita dei pazienti affetti da acufene, con una esacerbazione secondaria all’infezione COVID variabile fra 24.3% e 40% e con una nuova insorgenza di acufene del 10% a causa del danno diretto sulle cellule dell’orecchio interno da parte del virus o per la risposta immunomediata.
Clinicamente l’acufene persistente si associa spesso ad un peggioramento della soglia uditiva.
In aggiunta numerosi sono gli studi clinici che hanno mostrato come l’acufene persistente possa seriamente compromettere la sanità fisica e mentale, la qualità di vita, la comunicazione sociale, la qualità del sonno, portando allo sviluppo di malattie mentali quali depressione, ansia, e propensione al suicidio.
Non esiste al momento una cura effettiva per l’acufene, principalmente per l’etiopatogenesi complicata con meccanismi incerti.
Nella antica medicina tradizionale cinese l’agopuntura è stata largamente utilizzata nel trattamento degli acufeni per la sua semplicità di esecuzione, l’effetto rapido e i bassi costi. L’agopuntura è guidata dalla teoria dei punti meridiani della medicina Cinese e comporta la infissione di aghi in specifici punti, ed altre tecniche di manipolazione che modificano alcune sensazioni del paziente quali acidità , intorpidimento, distensione, pesantezza, avverse al trattamento.
Un lavoro cinese pubblicato su Am J Otolaryngol ha fatto il punto sulle indicazioni dell’agopuntura sul trattamento del Tinnitus soggettivo.
I punti trattati con l’agoinfissione sono quelli intorno all’orecchio più un set di punti distali.
I tipi di trattamento comprendono agopuntura manuale, elettroagopuntura, agopuntura dello scalpo, agopuntura auricolare, uso di aghi caldi ed altre tecniche.
La maggior parte degli studi della letteratura mostra l’efficacia della agopuntura manuale che migliora significativamente gli score del Tinnitus Handicap Inventory, Tinnitus Handicap Questionnaire e Tinnitus severity Index.
L’auricoloagopuntura ha risultati buoni a breve e lungo termine soprattutto nei pazienti anziani.
Alcuni studi descrivono buoni effetti della elettroagopuntura e risultati ancora migliori dalla combinazione di agopuntura manuale ed elettroagopuntura.
Importante è anche il tempo di ritenzione degli aghi, valutato mediamente in 30 minuti con risultato migliore a 20 e 60 minuti.
Quali sono in sintesi i meccanismi di efficacia dell’agopuntura nel trattamento del tinnitus soggettivo?
Regolazione del sistema nervoso centrale in quanto si ritiene che l’acufene sia legato ad una disregolazione del complesso network di strutture che coinvolgono sia il sistema uditivo centrale che quello non uditivo.
Intervento nell’attività emodinamica corticale nell’ipotesi che nei pazienti con tinnitus l’incrementata attività neuronale conduca ad un più alto flusso sanguigno cerebrale. L’agopuntura, riducendo l’acufene, comporta un incremento della concentrazione di emoglobina ossigenata nel lobo temporale, modificando l’attivazione della corteccia cerebrale e favorendo la neuroplasticità delle aree cerebrali danneggiate.
Regolazione dell’omeostasi del sistema nervoso autonomo. L’agopuntura modula la plasticità neurale stimolando recettori sensoriali nella cute e nei tessuti più profondi a trasmettere impulsi dai nervi periferici al sistema nervoso centrale e sopprimendo la anomala eccitazione della corteccia uditiva. Inoltre l’agopuntura agisce bidirezionalmente sul sistema nervoso autonomo, alleviando le disfunzioni del sistema simpatico responsabili di cefalea, depressione e insonnia e attivando viceversa oppioidi endogeni e neuropeptidi.
Regolazione della connettività funzionale fra le diverse aree cerebrali. La disfunzione del network neuronale nella connettività funzionale di numerose aree neuronali centrali indotta dal tinnitus, soprattutto a livello della amigdala, può essere parzialmente corretta dall’agopuntura. Viene diminuita la connettività funzionale tra amigdala e gyrus frontalis superiore e gyrus paracingulato, migliorando i sintomi ed emotività dei soggetti affetti da acufene.
Modulazione della risposta infiammatoria. Vi sono diversi studi che attestano nei pazienti affetti da acufeni perduranti un aumento dei fattori dell’infiammazione (prot. C reattiva TNF-α, interleukin-1β, piastrine) elevazione dei livelli serici di soluble vascular cell adhesion molecule-1 (sVCAM-1) e intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) che si esprimono negli stati di infiammazione. Liu e Coll hanno riscontrato dopo 2 mesi di agopuntura con miglioramento dell’acufene un abbassamento dei livelli di sVCAM-1 e ICAM-1 a maggior protezione delle cellule vascolari endoteliali e ad attenuare lo stress ossidativo.
BIBLIOGRAFIA Shencun Yu, Jingfen Wu, Yize Sun, Jian Lyu . Advances in acupuncture treatment for tinnitus. Am J.Otolaryngol 2024 May-Jun;45(3):104215. doi: 10.1016/j.amjoto.2024.104215.
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La chirurgia della sinusite cronica nell’infanzia previene recidive nell’età adulta. I bambini che sono stati sottoposti a trattamento chirurgico (FESS) per sinusite cronica (CRS) non sembra siano destinati ad avere CRS da adulti.
Lo afferma uno studio retrospettivo della West Virginia University, che ha seguito 73 pazienti (età media al momento della rilevazione 26 anni, range 15-37.8 anni) sottoposti circa 20 anni prima (età media 6.8 anni) a trattamento chirurgico per CRS.
52 pazienti (71.2%) avevano subito FESS + Adenotomia, 21 pazienti solo adenotomia (28.8%).
Nel follow up nessuno dei ragazzi trattati aveva ricevuto una ulteriore FESS.
Lo SNOT-22 score era 34.5
L’analisi della TC a distanza di almeno 14 anni mostrava un Lund McKey score pari a 0.9 paragonato a 9.3 al momento della chirurgia. (p=<.0001).
Al momento della rilevazione 45.6% dei pazienti aveva asma (rispetto al 35.6% dell’infanzia) e 36.9% Rinite allergica (rispetto al 40.6% dell’età precedente).
La numerosità del campione di pazienti dello studio è troppo bassa per trarre conclusioni definitive, ma il trattamento chirurgico funzionale della CRS nell’infanzia non può che essere positivo per modificare quelle condizioni anatomiche sfavorevoli che portano alle recidive, soprattutto di poliposi, nell’età adulta.
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L’ipertrofia adenoidea rallenta il tempo di clearance mucociliare. L’uso sistemantico della citologia nasale e l’analisi della clearance mucociliare nel workup diagnostico dei bambini con ipertrofia adenoidea (AH) e disturbi nasali, ha permesso ai ricercatori della Health Science University di Istambul, di riscontrare un significativo aumento del tempo di clearance mucociliare nel gruppo con AH (31pazienti) rispetto al gruppo di controllo (p<0.05).
Non vi era correlazione fra grado di AH e decremento della funzione mucociliare.
Stenosi glottiche posteriori: applicazione del protocollo DISCO. Nelle stenosi glottiche posteriori (PGS) si crea una riduzione della motilità nella parte posteriore della glottide che rende stretto il passaggio glottico, compromettendo la pervietà della via aerea, ma anche le proprietà dinamiche dello sfintere laringeo e la qualità della fonazione.
La causa più frequente è un traumatismo locale dovuto all’intubazione endotracheale.
Altre cause sono radioterapia, infezioni, sclerosi dell’articolazione cricoaritenoidea o trauma laringeo non legato alla intubazione.Â
Qualunque sia la causa, quello che porta alla stenosi è una ulcerazione della mucosa e della cartilagine, infiammazione, granulazione, fibrosi e contrazione cicatriziale.
La PGS può coinvolgere il tessuto interaritenoideo con una cicatrice retraente che blocca la abduzione delle aritenoidi e/o l’articolazione cricoaritenoidea direttamente, limitandone la mobilità .
La classificazione delle PSG più utilizzata è quella di Bogdaserian e Olson (1979) che divide PGS in 4 gruppi in funzione della gravità di immobilità della corda vocale e della sede della stenosi
Figs 3A to D: Bogdasarian and Olsen classification system. (A) Class I with an interarytenoid adhesion. (B) Class II with Interarytenoid and posterior commissure scar. (C) Class III PGS with scar extending into the right CAJ. (D) Class IV PGS with scar extending into bilateral CAJ. (Taylor G.Lackey et al., Int J Head & Neck Surg., 2022.9
Tutti i trattamenti chirurgici proposti per la PSG devono soddisfare il bilanciamento fra pervietà della via aerea, buona fonazione (possibilità del movimento di abduzione e adduzione delle corde vocali) e protezione dalla aspirazione.
Spesso anche quando le procedure chirurgiche portano a rilasciamento cicatriziale, dilatazione della glottide con restaurazione passiva del giunto cricoaritenoideo, il risultato non è duraturo per la tendenza a cicatrizzare e ristenotizzare dei tessuti trattati.
Le più comuni procedure proposte per evitare la ristenosi dopo la dilatazione glottica riguardano rimozione della aritenoide, rotazione di lembi mucosi locali, suture di lateralizzazione, grafts e stent laringei.
Il tasso di fallimento è alto e vi è elevato rischio di inalazione e disfonia.
La terapia fisica postoperatoria è stata proposta per favorire la mobilizzazione del giunto cricoaritenoideo e limitare la tendenza alla formazione di cicatrici.
Tre delle quattro fasi della tosse (irritazione, inspirazione, compressione ed espulsione) coinvolgono la motilità della glottide, oltre a stimolare il massimo movimento del giunto cricoaritenoideo con iperabduzione (inspirazione ed espulsione) ed adduzione (compressione).
Un gruppo di ricercatori israeliani del Rabin Medical Center di Tel Aviv, ha proposto un nuovo protocollo terapeutico riabilitativo per la dilatazione della stenosi glottica posteriore denominato DISCO (dilatazione della glottide (D), iniezione di steroidi (IS), ed esercizi postoperatori di tosse (cough) (CO).
Nel dettaglio:
Chirurgia laringea endoscopica in microlaringoscopia diretta in sospensione in anestesia generale con somministrazione intraoperatoria intravenosa di 20 mg di desametasone;
Attento esame intraoperatorio in endoscopia e palpazione della glottide posteriore per indurre movimento di abduzione al fine di evidenziare cicatrici e/o aderenze che impediscono l’apertura passiva della glottide posteriore;
Trattamento con Laser CO2 o con strumenti freddi della stenosi cicatriziale;
Dilatazione graduale della glottide posteriore prima usando strumenti chirurgici laringo endoscopici e poi utilizzando balloon laringoscopi, poi utilizzando un balloon dilatatore del diametro di 14-16 mm (Boston Scientific Corporation, Natick, MA). La dilatazione viene ripetuta una o due volte per un tempo ciascuna di 60 secondi;
La glottide posteriore viene nuovamente palpata e viene riproposto un movimento di abduzione passiva del giunto cricoaritenoideo. In caso di forte resistenza alla mobilizzazione passiva si procede ad aritenoidectomia sottomucosa con suture di lateralizzazione (SMALS) dal lato di maggiore resistenza o confezionamento di lembo di mucosa ruotato a coprire la area di stenosi;
Iniezione di uno steroide a lento assorbimento (methylprednisolone-acetate or triamcinolone-acetonide) nella incisione, cicatrice e nella capsula del giunto cricoaritenoideo e nella muscolatura circostante;
Regime postoperatorio di esercizi della tosse per tre settimane consecutive da iniziare immediatamente dopo la chirurgia, basato sulla induzione della tosse per 5 minuti ogni ora per indurre un movimento massimale del giunto cricoaritenoideo con adduzione ed una iperabduzione. Laddove possibile i pazienti sono incoraggiati a tenere la cannula il più possibile chiusa con assunzione di PPI e inalazione di steroidi (e.g., Fluticasone propionate 125 micrograms BID per 1 mese).
Demonstration of the glottic outcome measures on before and after images of a patient who underwent DISCO and left sub-mucosal arytenoidectomy (SMALS). Images are taken at the following: maximal abduction (A and B) and phonation (C). (A) The Maximal glottic opening angle (MGOA): measured between the vocal folds at maximal abduction, whereas the estimated normal position of the anterior commissure serves as the vertex. (B) The Relative Glottic Opening Area (RGOA): measured as the glottic open area at maximal abduction, whereas the length of the free edge of the membranous vocal fold serves as a single-length unit. (C) The Relative Glottic Insufficiency Area (RGIA): measured at phonation as the glottic gap area, whereas the length of the free edge of the membranous vocal fold serves as a single-length unit. (Hagit Shoffei-Havakuk et al. Laryngoscope 2022)
Nello studio citato sono stati arruolati 17 pazienti, 10 con stenosi post intubazione, 16 dipendenti da tracheotomia con stadiazione della stenosi. 2 tipo II, 8 tipo III, e 7 tipo IV.
Il follow up medio è stato 17.5 mesi. Il successo (decannulazione o cannula chiusa) è stato ottenuto nel 82% dei casi (14 pazienti) con parziale ripristino del movimento del giunto crico aritenoideo. Nessuno lamentava problematiche significative sulla voce e deglutizione o complicanze maggiori.
Sia Relative Glottic Opening Area (RGOA), che the Maximal glottic opening angle (MGOA) risultavano aumentate (p < 0.001).
La Relative Glottic Insufficiency Area (RGIA) rimaneva viceversa invariata. (p = 0.878).
BIBLIOGRAFIA Hagit Shoffei-Havakuk, Yonatan Iahav, Yoni Shophen, Yonatan Reuven,Gideon Bachar, Yaniv Hamzany  . Dilation, Steroid Injection, and Cough Exercise for Correction of Posterior Glottic Stenosis. The Laryngoscope https://doi.org/10.1002/lary.30293 Taylor G.Lackey, Carolyn A.Chabiz, Daniel S. Fink. Posterior glottic stenosis: a review of Surgical Mnagement Outcomes Int. J.of Head and Neck Surgery 13, 1, 2022 . doi: https//doi.org/10.5005/jp-journals-10001-1524
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