Le perforazioni settali. Le perforazioni del setto non sono una condizione rara.  

Uno studio sulla popolazione della Svezia rileva un’incidenza di 0.9% di perforazione settale ed uno studio statunitense effettuato su una revisione delle TAC massiccio facciali effettuate in un ospedale di New York riporta una incidenza pari al 2.05% di riscontro di perforazione settale.

La diagnosi avviene generalmente durante una rinoscopia per sintomi rinologici.

Le perforazioni anteriori sono quelle più sintomatiche, generalmente per l’effetto essiccante dell’aria inspirata.

I sintomi sono formazione di coste, ostruzione nasale, epistassi e fischio durante la fase di inspirazione.

Deformità estetiche con retrazione columellare avvengono solo se il supporto settale è compromesso. 

Anatomicamente la parte anteriore del setto è costituita dalla cartilagine quadrangolare relativamente avascolare, sormontata da mucopericondrio altamente vascolarizzato.

Ogni insulto traumatico, chimico o infiammatorio può portare ad esposizione topica settale e ulcerazione del mucopericondrio bilaterale, causando successivamente una esposizione della cartilagine, devascolarizzazione e necrosi.

Nella Tabella sono riportate tutte le possibili cause note di perforazione settale.  

Eziologie delle Perforazioni settali

Tra le sostanze somministrate per spray nasale responsabili di perforazione settale vi è anche la segnalazione della Desamino-d-arginine vasopressina (desmopressin) usata per il trattamento di diverse condizioni tra cui disordini del sanguinamento (hemophilia A, malattia di von Willebrand ), diabete  insipido, enuresi notturna    ed uremia.

La desmopressina è un analogo sintetico della vasopressina, un ormone peptide antidiuretico che aumenta il fattore plasmatico di von Willebrand, fattore VIII della coagulazione, e l’attivatore del plasminogeno tissutale.   

La desmopressina aumenta la permeabilità nelle cellule tubulari renali portando ad un assorbimento di acqua e ad una incrementata osmolarità urinaria.

Il peptide, disponibile anche in compresse, nella formulazione in spray ha una maggiore biodisponibilità (3-5% contro 0.1% nella formulazione orale). 

Gli steroidi per spray nasali sono, nell’esperienza di alcuni autori, responsabili del 35% delle perforazioni sine causa.

Il loro uso prolungato causerebbe atrofia della mucosa, secchezza, e croste, che porterebbero ad ulcerazione ed esposizione della cartilagine.

Secondo altri autori la perforazione da spray steroidei può essere dovuta più al metodo di applicazione che agli effetti collaterali del farmaco, ad esempio per il trauma da contatto diretto della plastica dura del beccuccio erogatore contro la delicata mucosa settale oppure per i microtraumi ripetuti dello spruzzo del farmaco direttamente contro la mucosa settale. 

Anche la perforazione causata da uso di desmopressina spray potrebbe avere questo meccanismo piuttosto che essere un effetto collaterale del principio attivo del farmaco.

Alla luce di queste considerazioni, gli specialisti che prescrivono gli spray nasali dovrebbero educare i pazienti sulla corretta tecnica di somministrazione, raccomandandogli di posizionare il beccuccio dell’erogatore in modo da dirigere lo spray lontano dal setto, in direzione del canto mediale ipsilaterale, di fare la somministrazione con la testa in posizione neutra, stando all’inpiedi.

I pazienti dovrebbero inoltre interrompere periodicamente l’uso dei medicamenti per spray, soprattutto se questo causa prolungata irritazione nasale e sanguinamento e sottoporsi periodicamente ad una rinoscopia di controllo.

Il trattamento delle perforazioni settali è condizionato dalle diverse circostanze cliniche legate alla causa ed alla presentazione. 

Una accurata indagine anamnestica, esami sierologici, biopsia, esami colturali e CT scan sono le procedure diagnostiche da utilizzare per l’orientamento diagnostico.

Terapia conservativa con pomate emollienti per guarire dalle croste è il primo trattamento da applicare per migliorare il trofismo della mucosa e rallentare o bloccare l’espansione della perforazione.  Protesi settali in silastic (bottoni) talora customizzate per il singolo caso sulla base delle immagini TAC, possono successivamente essere applicate per otturare il difetto e migliorare la sintomatologia.

Numerose sono le tecniche chirurgiche di chiusura delle perforazioni settali, ricorrendo all’uso di lembi di mucosa nasale con percentuali di successo che si aggirano intorno anche al 90% in perforazioni non eccessivamente grandi.

BIBLIOGRAFIA
Daniela A. Brake, Grant S Hamilton III, Stephen F.Bansbergh et al Nasal Septal Perforation Due to Desmopressin Nasal Spray Use. Ear, Nose & Throat Journal 2023 Volume 102, Issue 12 https://doi.org/10.1177/01455613211026425

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