Disfonia e ansia aumentano nella fibromialgia. I pazienti affetti dalla sindrome fibromialgica (FS) presentano più frequentemente l’associazione di disfonia ed ansia.
Lo afferma uno studio turco pubblicato su Eur Arch Otorhinolaryngol su 25 pazienti affetti da FS, confrontati con un analogo gruppo di controllo.
Lo score in risposta ai questionari Visual Analog Scale (VAS) e Beck Anxiety Questionary (BAQ) e test di Shirmer per l’analisi vocale, risultava significativamente più elevato nel gruppo FS, mentre il Maximum Phonation Time (MPT) score, più basso.
Il peggioramento della qualità della voce può essere attribuito all’ indebolimento dei muscoli vocali per la FS e l’aumento dell’ansia secondario alla disfonia.
BIBLIOGRAFIA
Gokhan Basar, Ozlem Kaleoglu Aslan , Mehmet Surmeli . Relationship between dysphonia and anxiety in fibromyalgia syndrome. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2023 Jan;280(1):285-288. doi: 10.1007/s00405-022-07555-9.
Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:
Laringoplastica iniettiva con acido ialuronico nelle paralisi monolaterali delle corde vocali: review della letteratura. L’insufficienza glottica causata prevalentemente da paralisi cordale monolaterale (UVFP) o atrofia cordale può essere trattata con laringoplastica iniettiva (IL) con Acido Ialuronico (HA).
Una sistematica revisione della Letteratura (lavori pubblicati su PubMed and Cochrane Libraries dal 2000 al 2020) effettuata da ricercatori cecoslovacchi ha selezionato 13 studi per un totale di 1063 pazienti.
L’indicazione principale all’infiltrazione HA riguardava la paralisi unilaterale.
Le particelle di HA più larghe avevano dato risultato migliori ed una durata più lunga rispetto a particelle più piccole.
Il tempo di riassorbimento del gel di HA oscillava fra 6 e 12 mesi ed il tasso di complicanze era molto basso.
In conclusione la laringoplastica iniettiva con HA migliora la qualità della voce, migliora i risultati della terapia logopedica e può essere raccomandata come trattamento intermedio prima della eventuale medializzazione chirurgica permanente.
Rispetto ad altri materiali, HA sembra avere un effetto più favorevole in particolare sulla funzione vibratoria della corda vocale
PDTA per i tumori del Cavo Orale. L’ Associazione Italiana Oncologia Cervico Cefalica (AIOCC), visto il successo del primo percorso diagnostico-terapeutico (PDTA) di presa in carico del paziente, elaborato in maniera condivisa tra gli associati esperti nell’ambito delle principali discipline coinvolte e pubblicato nel 2017, e il primo aggiornamento del 2020, ha ritenuto fosse utile metterne a disposizione della comunità medica una ulteriore versione aggiornata alla luce degli avanzamenti medici e scientifici degli ultimi due anni. Ritengo utile proporre, oggi e nelle prossime pubblicazioni, una sintesi, sede per sede delle principali raccomandazioni del PDTA
PDTA per i tumori del Cavo Orale: Sintomi e diagnosi clinica
La presenza di numerose sottosedi determina una variabilità dei sintomi di presentazione.
I tumori di lingua/pavimento orale e mucosa geniena si possono presentare come lesioni rilevate/vegetanti o ulcerate/infiltranti, solitamente facilmente sanguinanti; la palpazione è di fondamentale importanza per stimare l’estensione della neoplasia in profondità.
Di solito il pattern infiltrativo è associato a intenso dolore e dolorabilità; analogamente, è importante ricercare segni di deficit del nervo ipoglosso; la presenza di parestesie a livello dell’emiarcata dentaria o dell’emilabbro inferiore è suggestiva per infiltrazione del nervo alveolare inferiore.
PDTA per i tumori del Cavo Orale: Diagnostica per immagini
La RM, ove possibile, è da considerarsi metodica di prima scelta in quanto consente una valutazione più precisa della estensione di malattia nei tessuti molli e dello spessore di infiltrazione nei piani profondi; è maggiormente sensibile nel riconoscere la presenza e il grado di invasione muscolare e di diffusione perineurale della malattia.
La TC è da considerarsi indagine diagnostica alternativa se la RM non è disponibile o è controindicata.
Le due metodiche sono equivalenti nella valutazione della presenza di malattia linfonodale. Per tale valutazione è indispensabile estendere lo studio radiologico dalla base cranica allo stretto toracico superiore US ± FNAB se c’è un dubbio linfonodale che impatta sulla scelta terapeutica.
Nelle neoplasie in stadio localmente avanzato (III e IV): 18F FDG PET/TC è esame di prima scelta o esame TC del torace, addome + scintigrafia ossea se 18F FDG PET/TC non disponibile.
PDTA per i tumori del Cavo Orale: Trattamento del tumore primitivo
Estensione superficiale e profonda del tumore devono essere accuratamente definite.
Prima dell’intervento il paziente deve essere sottoposto ad una valutazione odontoiatrica per ottimizzare l’igiene del cavo orale e valutare la necessità di trattamenti specifici prima o durante l’intervento chirurgico stesso.
Per le lesioni che sono a contatto con la mandibola o il mascellare è necessario definire il grado di interessamento dell’osso, per definire eventuali necessità ricostruttive.
Nella scelta della tecnica di resezione del tumore, specie quando la lesione coinvolge la lingua mobile, il chirurgo dovrà cercare di ottimizzare il risultato funzionale evitando modalità di asportazione che determinino una anchilosi della lingua residua.
La resezione del tumore primitivo va effettuata mantenendo un margine di 1-1,5 cm attorno al tumore.
Alcuni autori suggeriscono di approcciare i tumori della lingua, quando la profondità dell’infiltrazione (depth of infiltration, DOI) supera i 10 mm, con una resezione compartimentale (emiglossopelvectomia) con ricostruzione tramite lembo rivascolarizzato. In questi casi si raccomanda di utilizzare una tecnica pull-through ed evitare una mandibulotomia/labiotomia, al fine di eliminare la rilevante morbidità ad esse associata.
In caso di infiltrazione mandibolare è indicata l’esecuzione di una mandibulectomia (marginale in caso di interessamento della sola corticale, segmentaria in caso di coinvolgimento della midollare). In caso di infiltrazione del palato duro o processo alveolare del mascellare, è indicata una maxillectomia inferiore.
In caso di asportazioni di lesioni superficiali per via transorale, è possibile suturare il difetto, lasciarlo cruento per una guarigione di seconda intenzione o ricorrere a lembi peduncolati locali, ad innesti dermoepidermici o di materiali eterologhi (a seconda della sede e dimensione del difetto). La ricostruzione dei tessuti molli è consigliata dopo ampie resezioni; l’opzione ottimale è un lembo rivascolarizzato fascio-cutaneo (avambraccio, anterolaterale di coscia). Lembi muscolari (es. retto dell’addome) sono indicati solo in caso di glossectomia totale.
Per ricostruire il tessuto osseo sono disponibili diverse opzioni a seconda del difetto. Difetti mandibolari di tipo segmentario anteriori richiedono necessariamente una ricostruzione con lembo osseo rivascolarizzato (es. fibula), mentre per i difetti laterali sono ipotizzabili anche scelte alternative, (es. placca in titanio e lembo fasciocutaneo o miocutaneo). Nei casi di resezione della porzione inferiore del mascellare, diverse alternative possono essere prese in considerazione: otturatore, ricostruzione con lembo di muscolo temporale, lembo rivascolarizzato (fasciocutaneo, osseo) o peduncolato. È importante discutere con il paziente vantaggi e rischi di ciascuna opzione e cercare di calibrare la complessità della ricostruzione in base alle esigenze e motivazioni del paziente stesso.
La tracheotomia temporanea è consigliabile in tutti i casi in cui si effettua una ricostruzione, e quando è prevedibile la possibile comparsa di emorragia o edema che possano portare alla difficoltà respiratoria.
La ripresa dell’alimentazione per os avviene con il supporto di un/a logopedista in un tempo variabile tra la 3-4 e la 7-8 giornata post-operatoria, in relazione all’estensione della resezione.
Trattamento di N
In assenza di metastasi linfonodali clinicamente evidenti (cN0), è possibile perseguire una politica di vigile attesa se la DOI è inferiore ai 2 mm, mentre è indicato uno svuotamento linfonodale elettivo (livelli I-III oppure I-IV per T della lingua) se la DOI è maggiore ai 4mm.
In caso sia necessario accedere a vasi del collo a fini ricostruttivi, uno svuotamento elettivo è sempre indicato.
In caso di lesione mediana (es. pavimento orale anteriore, terzo anteriore della lingua) o che oltrepassi la linea mediana, lo svuotamento elettivo deve essere eseguito bilateralmente. In presenza di metastasi linfonodali clinicamente evidenti (cN+), è indicato uno svuotamento radicale modificato (livelli I-V). L’eventuale sacrificio di strutture adiacenti alle adenopatie (vena giugulare interna, muscolo sternocleidomastoideo, nervi del collo) è giustificato solo quando esse sono direttamente infiltrate dal tumore stesso.
In linea generale, il trattamento radioterapico delle neoplasie del cavo orale è quasi esclusivamente post-operatorio. La radioterapia esclusiva viene solitamente riservata a pazienti tecnicamente inoperabili o per i quali la morbidità chirurgica risulterebbe molto elevata o nei pazienti che rifiutano la chirurgia. Il trattamento adiuvante, associato o meno a chemioterapia, viene definito sulla base dello stadio di malattia e sulle caratteristiche anatomopatologiche del pezzo operatorio (dimensioni, stato dei margini, profondità di invasione, numero di linfonodi positivi, presenza di extracapsularità linfonodale, infiltrazione perineurale o linfovascolare, ecc.).
Si evidenzia che un intervallo di tempo tra chirurgia e inizio della radioterapia adiuvante > 50 giorni ha un impatto negativo sui risultati oncologici. Laddove si verifichi un ritardo non evitabile, sarebbe opportuno mettere in atto misure compensatorie, quali intensificazione del trattamento mediante frazionamenti moderatamente accelerati. È stato osservato che da una interruzione nelle prime tre settimane di trattamento > 2 giorni derivino risultati oncologici negativi.
PDTA per i tumori del Cavo Orale: Trattamenti sistemici nella malattia locoregionale
Chemioterapia associata a RT
Il trattamento con cisplatino concomitante a radioterapia trova indicazione nel trattamento postoperatorio dei tumori squamosi di tutte le sottosedi con alto rischio di ricaduta (margini coinvolti e/o interessamento extracapsulare dei linfonodi);
Il trattamento chemio-radioterapico concomitante standard, sia in fase postoperatoria che in fase curativa è rappresentato da cisplatino 100 mg/mq g1° q-21 (ogni tre settimane) x 3 cicli.
Il primo ciclo di cisplatino dovrebbe essere somministrato, se possibile, in concomitanza al primo giorno di radioterapia o comunque entro la prima settimana di trattamento radiante. In alternativa allo schema trisettimanale, il cisplatino può essere proposto a cadenza settimanale con dosi di 40 mg/mq /settimana x 7 settimane durante il trattamento curativo e per 6 settimane nel setting postoperatorio;
Il paziente con ricaduta loco-regionale (non più candidabile ad un trattamento locale) e/o con metastasi a distanza è candidabile ad una strategia terapeutica palliativa con la finalità di rallentare l’evoluzione della malattia. Nel setting recidivato-metastatico,il trattamento standard è cambiato nel dicembre 2020 quando AIFA ha approvato la rimborsabilità di immunoterapia con anti-PD1 (Pembrolizumab) da sola o in combinazione a polichemioterapia (a base di Sali di Platino + 5-Fluorouracile) in pazienti con carcinoma squamocellulare del distretto testa-collo esprimenti il biomarcatore PD-L1. Per pazienti con CPS PD-L1 < 1 o per pazienti che, se pur positivi al biomarcatore (CPS ≥ 1) non sono candidabili all’associazione di chemioterapia + immunoterapia e necessitano di regimi di trattamento a più elevata attività, vi è ancora la opportunità di trattamento con la combinazione di cisplatino 100 mg/mq g1° (oppure carboplatino AUC 5) + 5 Fluorouracile 1000 mg/mq/die gg1°-4° ev ic q21 e cetuximab con dose carico al g1° di 400 mg/mq e successive somministrazioni settimanali di 250 mg/mq (Vermorken et al., 2008, Yanamoto et al., 2018). Il trattamento così riportato dovrebbe essere proseguito fino ad un massimo di 6 cicli e in presenza di beneficio si dovrebbe proseguire il trattamento con cetuximab di mantenimento fino a progressione o tossicità limitante.
Un approccio alternativo può essere rappresentato da schemi che omettano il 5- Fluorouracile a favore di un taxano.
Due sono i regimi da dati:
il primo è costituito da cisplatino 100 mg/mq + paclitaxel 175 mg/mq ogni 21 giorni x 4-6 cicli, in associazione a cetuximab dose carico al g1° di 400 mg/mq e successive somministrazioni settimanali di 250 mg/mq (Bossi et al., 2017);
il secondo è rappresentato da cisplatino 75 mg/mq g1° + docetaxel 75 mg/mq g1° q 21 x 4 cicli + cetuximab dose carico al g1° di 400 mg/mq e successive somministrazioni settimanali di 250 mg/mq + GCSF (Guigay et al, 2019).
BIBLIOGRAFIA: – AIOCC: Percorso Diagnostico Terapeutico e Assistenziale per i Tumori Testa Collo: Aggiornamento 2022- – www.AIOCC.it
Spiace constatare che nel PDTA dell’AIOCC, nel trattamento dei linfonodi NO, non sia fatto cenno alla procedura del Linfonodo Sentinella, nonostante la mole di lavori e dati favorevoli riportati in letteratura negli ultimi 20 anni. Mi permetto di ricordare che, di fronte a un collo N0, l’atteggiamento di attesa comporta un rischio di metastasi tardive di cui solo il 25% recuperabili e che lo svuotamento latero cervicale si rivela un overtreatment nel 70% dei casi T1-T2. Perché rinunciare a priori ad una opzione che consente una stadiazione più accurata ed una terapia mirata alla reale necessità?
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Sinechiolisi Turbino Settale. Il video mostra il caso di una sinechia consolidata turbino settale in esiti di settoplastica eseguita in altra sede.
La sinechia era insorta in corrispondenza di piccola perforazione del setto e rappresentava un fattore ostruttivo della fossa nasale destra.
Dopo esplorazione con ottica 0°, eseguita infiltrazione con anestetico locale e vasocostrittore si è proceduto alla resezione della sinechia per tutta la sua lunghezza con forbice di Fomon.
Sinechiolisi Turbino Settale
Il turbinato medio viene leggermente lussato lateralmente per aumentare la distanza fra le due superfici cruentate.
Per evitare la recidiva, viene inserita nella fossa nasale una lamina di silastic, fissata con punto trasfisso al setto nasale. La lamina va mantenuta per 10-15 gg.
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Linfonodo Sentinella nei tumori del cavo orale: soluzione dell’enigma. È noto che nei tumori del cavo orale con linfonodi clinicamente negativi, lo svuotamento del collo rappresenta un overtreatment nel 50-70% dei casi e che la chirurgia si accompagna ad una certa morbidità, soprattutto disfunzione della spalla.
La procedura del linfonodo sentinella si è dimostrata oncologicamente valida ad evitare numerosi svuotamenti inutili, ma a dispetto dei suoi benefici, ha fallito nel guadagnare una diffusione universale a causa di varie limitazioni quali la necessità di infrastrutture, i costi del materiale e dell’equipe, la necessità di collaborazioni multidisciplinari fra medico nucleare, chirurgo e patologo.
Soprattutto il protocollo istopatologico con la necessità di multisezioni seriate del linfonodo, la necessità di esami immunoistochimici, mettono a rischio la fattibilità della metodica in centri ad alto volume di attività.
Per contrastare questi limiti, gli autori suggeriscono una maggior comprensione della biologia delle metastasi, la ricerca di nuove soluzioni, tra cui quella sperimentata nel Regno Unito, di centralizzare l’esame istopatologico dei linfonodi sentinella ed una applicazione anche al cavo orale di alcuni algoritmi basati sulla intelligenza artificiale già sperimentati nei tumori della mammella.
Il lavoro ha centrato nel segno il problema della mancata diffusione universale di una metodica che ha dimostrato coi numeri la sua validità, consentendo di evitare procedure inutili e spesso dannose per il paziente. Dall’analisi delle esperienze passate e dall’utilizzo di nuove tecnologie e modelli organizzativi può avvenire il superamento delle difficoltà riscontrate
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Consumo di fumo e alcool inversamente proporzionali al rischio di Tumore della Tiroide nella popolazione coreana. Il rischio di tumore della tiroide è inversamente associato al fumo ed al consumo di alcool.
È quanto emerge da uno studio coreano su 89.527 pazienti affetti da carcinoma tiroideo su una popolazione globale di9.699.104 soggetti, seguiti per un follow up di oltre 8 anni.
Paragonato ai non fumatori (HR= 1), il rischio di sviluppare tumore della tiroide nei fumatori abituali era 0.74.
Riguardo all’alcool, un rischio ridotto di sviluppare tumore della tiroide si riscontrava nelle seguenti categorie: consumo lieve: HR=0.92; moderato: HR 0.86; elevato:HR 0.86.
E’ stato osservato anche un effetto sottomoltiplicativo del rischio nel consumo associato di fumo e alcool.
Sordità improvvisa: fattori dell’infiammazione elevati predittivi di rischio. Alcuni marker ematochimici di infiammazione sono predittivi del rischio e della prognosi dalla sordità improvvisa neurosensoriale.
Una sistematica analisi della letteratura dei ricercatori della Yangtze University, Jing Zhou, China (18 studi selezionati coinvolgendo 1505 pazienti affetti da SSNHL e 1466 soggetti sani di controllo), ha evidenziato che il rapporto Neutrofili/Linfociti (NLR) e quello piastrine/Linfociti (PLR) sono risultati significativamente più alti nel gruppo con sordità rispetto ai soggetti normali (SMD = 1.05, p < 0.001, SMD = 0.52, p < 0.001, rispettivamente).
Non sono risultate viceversa differenze fra i 2 gruppi per il volume piastrinico medio (MPV)
La spiegazione patogenetica è che l’infiammazione cronica causa lesioni microvascolari, aterogenesi e risposte immunitarie endococleari, tutti fattori promoventi direttamente il rischio di ischemia cocleare
Dupilumab: effetti avversi del trattamento sulla rinosinusite cronica con polipi. Il trattamento della Rinosinusite cronica con anticorpi Monoclonali è stato recentemente utilizzato con successo.
Dupilumab è stato il primo farmaco biologico approvato per il trattamento della rinosinusite cronica con polipi (CRSwNP). Mentre gli eventi avversi (DAR) nella fase III del trial Clinico erano risultati molto bassi, uno studio retrospettivo statunitense pubblicato su Laryngoscope ha riscontrato 911 report di DAR per CRSwNP di cui 121 (13.3%) severi e 3 decessi.
La percentuale DAR per la CRSwNP è risultata lievemente inferiore (2.99) rispetto a quella per asma (3.44) e per dermatite atopica (3.18).
Le reazioni avverse più comuni erano dermatologiche (13.9%), generalizzate (13.3%) e da sintomi nel sito di iniezione(10.8%). Per CRSwNP il fattore rischio di DAR e di DAR severi, era maggiore per gli uomini (0.84 ed 1.37) e per gli adulti ultracinquantenni (1.21 ed 1.39 rispettivamente).
Un altro lavoro saudita di revisione sistematica della Letteratura (13 studi per un totale di 2282 pazienti) sull’utilizzo dei farmaci biologici nella CRSwNP, ha riportato cefalea, reazioni nel sito di iniezione e faringite come effetti collaterali più frequenti, seguiti da epistassi.
Ahmad Aldajani, Ahmad Alroqi , Saud Alromaih,, Saad Alsaleh. Adverse events of biological therapy in chronic rhinosinusitis with nasal polyps: A systematic review.Am J Otolaryngol. 2022 Nov-Dec;43(6):103615. doi: 10.1016/j.amjoto.2022.103615.
Come già ribadito, l’utilizzo dei farmaci biologici nella Sinusite Cronica recalcitrante alle terapie tradizionali, chirurgia e terapia steroidea, rappresenta un’arma efficace e nuova. Le indicazioni devono essere corrette e mirate ed i pazienti attentamente seguiti, perché gli effetti avversi esistono e possono essere anche seri.
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Carcinoma Mucoepidermoide della Parotide. Rappresenta l’istotipo più comune fra le neoplasie maligne delle ghiandole salivari maggiori (8-15%) ed interessa soprattutto la ghiandola parotide (75%).
Nella mia personale casistica il 24% dei tumori maligni parotidei era carcinoma mucoepidermoide.
Sono leggermente predominanti nel sesso femminile.
Il nome deriva dalla presenza simultanea di elementi cellulari epidermoidi, ghiandolari mucinosi e da cellule intermedie.
Sono tumori macroscopicamente ben circoscritti ma non capsulati.
Sono di consistenza dura, di colore bianco-grigiastro o rosa.
Si distingue istologicamente una forma a basso grado, una ad alto grado ed una intermedia, sulla base della estensione della differenziazione mucinosa e della relativa proporzione di elementi cellulari e spazi mucinosi.
Carcinoma Mucoepidermoide della Parotide
Nelle forme a basso grado prevale una architettura ghiandolare facilmente riconoscibile, cellule epiteliali ben differenziate numerose (50%), basso grado di atipia ed un aspetto più frequentemente cistico. L’evoluzione è lenta, raramente può dare localizzazioni latero cervicali e metastasi a distanza. La sopravvivenza media a 5 anni è superiore al 90%.
La variante ad alto grado rappresenta il 13% delle neoplasie maligne parotidee. Ha dimensioni maggiori; nel 20-25% c’è infiltrazione del nervo facciale all’esordio ed è caratterizzato da alta incidenza di metastasi latero cervicali (50%).
La sopravvivenza media delle forme ad alto grado a 5 anni è dell’80%
Il trattamento chirurgico è condizionato dalla variante istologica.
Il low grade consente un atteggiamento chirurgico maggiormente conservativo (Parotidectomia totale conservativa). Le varianti ad alto grado richiedono procedure più estensive, spesso con il ricorso alla radioterapia complementare.
Alcuni autori propongono lo svuotamento selettivo del II Livello anche nei caso N0, con esame estemporaneo ed estensione a svuotamento radicale del collo solo in caso di positività.
Indicazione allo svuotamento elettivo completo si ha nei casi T3-T4, associati a paralisi del faciale, età avanzata, estensione extraparotidea, invasione perilinfatica o del lobo profondo.
BIBLIOGRAFIA
– G.Spriano. I tumori delle Ghiandole Salivari Maggiori. Relazione Ufficiale XCV Congresso Nazionale SIO, Torino 2008, Torgraf, 2008 – P.Bonfils Tumori delle ghiandole salivari . EMC Otorinolaringoiatria, 20-628-b-10,2007
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Carcinoma glottico bilaterale: fattori di rischio per recidiva locale. Le recidive locali dopo laserchirurgia C02 per carcinoma glottico coinvolgente entrambe le corde vocali (T1b-T2), sono relativamente infrequenti.
Uno studio retrospettivo della Capital Medical University di Beijing-China su 85 pazienti (83 maschi, età media 63.33a, 36 T1b e 49 T2) ha evidenziato come i fattori di rischio indipendenti della recidiva locale siano:
coinvolgimento della Commissura Anteriore (p=.007),
margini positivi (p=.0132),
espressione di p53 (p=.0132).
Il suggerimento degli autori è di seguire i pazienti con queste caratteristiche con un follow-up più stretto.
