L’angiofibroma del setto nasale fa parte del gruppo degli angiofibromi extranasofaringei (ENAF), tumori benigni vascolari che hanno la loro sede più frequente nel rinofaringe.
Le caratteristiche degli angiofribromi extranasofaringei in realtà differiscono significativamente tanto da configurare una entità completamente separata.
Oltre al setto che è sede estremamente rara (una trentina di casi descritti in letteratura fino al 2019) le sedi più frequenti sono il mascellare, il seno etmoidale e la cavità nasale.
A differenza dell’angiofibroma rinofaringeo, colpisce prevalentemente soggetti anziani senza differenza di genere.
La presentazione clinica è di una massa a crescita ingravescente, di consistenza molle con episodi frequenti di epistassi e progressiva ostruzione nasale. Talora presente iposmia, dolore e gonfiore del naso.
L’endoscopia nasale consente di identificare la natura vascolare della lesione, l’origine dal setto nasale e l’assenza di coinvolgimento del rinofaringe.
La biopsia, come per l’angiofibroma rinofaringeo è sconsigliata per il rischio di sanguinamento eccessivo.
Gli esami per imaging di conferma sono la TAC con mdc che evidenzia la definizione spaziale della lesione. In alternativa una RM o angio RM.
A differenza dell’angiofibroma giovanile del rinofaringe, la presa di contrasto può essere anche scarsa a seconda della vascolarizzazione della lesione. Le informazioni richieste all’ imaging sono sede ed estensione del tumore, eventuale coinvolgimento del basicranio, diffusione intracranica e relazione con le strutture vascolari e nervose.
Il trattamento è generalmente chirurgico con una escissione endoscopica sottomucosa subpericondrale della intera lesione in anestesia generale e la conferma istologica dell’angiofibroma.
Nei casi più estesi va presa in considerazione la embolizzazione preoperatoria.
Se l’asportazione è completa il rischio di recidive è basso.
Spinosi MC, D’Amico F, Mezzedimi C, Bellan C, Cirami M, Paganelli II. Nasal septum angifibroma: a rare condition with an unusual onset. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg. 2019;45(1):43–47.
– Ignazio Tasca, G.Ceroni Campadretti . Exranasopharygeal angiofibroma of nasal septum. A controversial entity. Acta Otorhnolarngol Ital. 2008;28(6):312–314.
110° Congresso Nazionale SIO – Società Italiana di Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico Facciale. Si terrà a Bergamo dal 22 al 25 Maggio 2024 il 110° Congresso Nazionale della Società Italiana di Otorinolaringoiatria e Chirurgia Cervico Facciale.
Di seguito la lettera di presentazione del Congresso redatta dal Presidente Giovanni Danesi ed il video di presentazione del Congresso stesso che potete trovare sul sito dedicato (link a fine articolo).
Care Colleghe e cari Colleghi,
È un onore presentare il 110° Congresso della Società Italiana di Otorinolaringoiatria che si terrà a Bergamo dal 22 al 25 Maggio 2024.
Il Congresso SIO giunge a Bergamo per la prima volta ed è dunque con emozione e grandi aspettative che stiamo lavorando affinché esso sia memorabile sia in termini di coinvolgimento scientifico ma soprattutto per rinsaldare i valori di fratellanza e vicinanza che sono il filo conduttore della nostra storia.
Abbiamo pensato a nuove formule di dibattito e confronto per poter ridare stimolo alla nostra comunità scientifica la cui storia societaria rappresenta un punto fermo e un riferimento indelebile per tutti.
Il Congresso si svolgerà presso la sede della Fiera di Bergamo a pochi minuti dal centro della città, dall’aeroporto, dalla stazione ferroviaria e dalle principali arterie autostradali.
Avremo un grande spazio espositivo per gli sponsor tecnici e aree didattiche e di dibattito cui abbiamo voluto dare un taglio particolare che presto scoprirete.
Il tema del Congresso è “Il Futuro in ascolto” perché è proprio dallo scrutare nel futuro che ci si attende l’evoluzione e il miglioramento continuo del nostro impegno. Il Futuro non cancella il presente e il passato che sono i pilastri del nostro far bene, ma rappresenta la conferma in evoluzione di tutta la nostra grande tradizione.
È con grande piacere che vi annuncio che il Presidente Onorario del 110° Congresso SIO sarà il Prof. Antonio Mazzoni, mio incomparabile maestro di professione e di vita, padre della Chirurgia Otologica Italiana e pioniere e indiscusso riferimento della Chirurgia della Base Cranica in Italia.
A lui il sentito ringraziamento per aver accettato ancora una volta di essere con noi: non potremo che averne beneficio e arricchimento.
Bergamo è una città piccola ma dal cuore grande, dai sentimenti schivi ma sinceri e saprà essere nostra partner ideale nella realizzazione di questo grande evento scientifico e sociale.
Sarete tutti accolti al meglio, con affetto e partecipazione e ci attendiamo una grande affluenza delle nuove generazioni per poterne esaltare le potenzialità e cogliere da esse i messaggi e gli scenari futuri.
Vi aspettiamo a Bergamo a Maggio 2024 per il 110° Congresso SIO !
Svuotamento Latero Cervicale radicale modificato Tipo Iii : Livelli I E Ii A. Il video è il prosieguo della prima parte terminata con lo svuotamento del livello II B, la loggia retrospinale.
SVUOTAMENTO LATERO CERVICALE RADICALE MODIFICATO TIPO III Livelli I e II A
Si inizia dall’angolo fra ventre del muscolo sterno cleido mastoideo e muscolo omoioideo.
Sezionando la fascia cervicale lungo il muscolo omoioideo e liberando il bordo posteriore del muscolo stesso, si arriva al limite supero-anteriore dello svuotamento esponendo l’osso joide.
Da qui, spostandosi dall’alto in basso, si inizia la dissezione del I livello, clivando attentamente la fascia cervicale superficiale dal piano sottoplatismale.
La attenzione deve essere massima alla ricerca e preservazione del ramo marginalis mandibulae del nervo facciale.
In profondità si evidenzia e si cliva il ventre anteriore del muscolo digastrico.
Vengono individuati e legati i vasi facciali, vena ed arteria che, ribattuti in alto, proteggono il marginalis mandibulae del faciale. Vengono esplorati e in caso asportati i linfonodi siti intorno e al di sotto del nervo.
La ghiandola sottomandibolare viene scollata dal piano muscolare profondo (muscolo ioglosso) e dal piano muscolare intermedio (muscolo miloioideo) e, in questo caso (Linfonodo sentinella positivo al I livello), asportata insieme allo svuotamento.
La dissezione raggiunge il tessuto anteriore al nervo spinale unendo il tessuto del livello I e II A con il livello II B mantenendo l’asportazione in monoblocco.
Continua con la terza parte nel prossimo video.
Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:
Rischio di tumori ematologici dopo radiazioni TAC nell’infanzia. I vantaggi della tomografia computerizzata (TC) nella diagnostica e gestione dei pazienti sono indiscutibili.
Tuttavia, l’uso estensivo di questa procedura negli ultimi decenni solleva preoccupazioni sui potenziali rischi di neoplasie ematologiche associati all’esposizione a radiazioni ionizzanti, in particolare nei pazienti giovani.
In Europa ogni anno più di un milione di soggetti in età pediatrica vengono sottoposti a TC.
Tra tutte le fonti di radiazioni mediche, la TC è l’esame di imaging che contribuisce in misura maggiore alla dose effettiva media annua per persona, sia nei bambini che negli adulti.
La dose di radiazioni associata a una scansione TC (circa 1-14 mSv) è paragonabile alla dose annuale ricevuta da fonti di radiazioni naturali, come il radon e la radiazione cosmica (1-10 mSv).
Uno studio europeo (EPI-CT) in cui sono stati coinvolti nove paesi (Belgio, Danimarca, Francia, Germania, Paesi Bassi, Norvegia, Spagna, Svezia e Regno Unito) ha analizzato i dati di 948.174 persone che erano state sottoposte ad almeno una TAC prima dei 22 anni.
Per ogni soggetto è stata stimata la dose di radiazioni erogata al midollo osseo sulla base della sede corporea scannerizzata, le caratteristiche del paziente, il tempo di esposizione ed i parametri tecnici dell’esame.
Collegando queste informazioni ai registri nazionali dei tumori, i ricercatori hanno identificato i soggetti che hanno sviluppato neoplasie ematologiche nel tempo.
Il follow up medio è stato di 7,8 anni, anche se in alcuni casi è stato possibile monitorare l’incidenza di neoplasia nei successivi 20 anni dopo la prima scansione.
È stata riscontrata una associazione fra la dose cumulativa ed il rischio di neoplasia ematologica pari 1.96% per 100 mGy.
Lo stesso rischio è stato riscontrato per le neoplasie mieloidi e per quelle linfoidi.
I risultati suggeriscono che per ogni 10.000 bambini sottoposti oggi ad esame TAC (dose media 8 mGy) ci possiamo aspettare che 1-2 di loro svilupperà una malattia ematologica attribuibile alla esposizione alle radiazioni nei prossimi 12 anni.
Questi risultati confermano l’evidenza che vi sia un incremento di rischio cancro a basse dosi di radiazione e stressa la necessità per i medici di continuare ad applicare rigorosamente le misure di protezione radiologica in ambito medico attraverso la giustificazione e l’ottimizzazione delle procedure radiologiche, in particolare in ambito pediatrico, affinché il rapporto rischi/benefici sia massimizzato per tutti gli esami TC proposti ai pazienti.
BIBLIOGRAFIA Magda Bosch de Basea Gomez, Isabelle Thierry-Chef, Richard Harbron, Michael Hauptmann, Graham Byrnes, Maria-Odile Bernier, Lucian Le Cornet, Jérémie Dabin, Gilles Ferro, Tore S. Istad, Andreas Jahnen, Choonsik Lee, Carlo Maccia, Françoise Malchair, Hilde Olerud, Steven L. Simon, Jordi Figuerola, Anna Peiro, Hilde Engels, Christoffer Johansen, Maria Blettner, Magnus Kaijser, Kristina Kjaerheim, Amy Berrington de Gonzalez, …Elisabeth Cardis. Risk of hematological malignancies from CT radiation exposure in children, adolescents and young adults Nature Medicinevolume 29, pages 3111–3119 (2023)
Alternare le manovre meglio che ripeterle nel trattamento della VPPB del canale semicircolare posteriore. Alternare la manovra di Epley (EP) e la manovra di Semont (ST) nella Vertigine Posizionale Parossistica Benigna (VPPB) da cupulolitiasi del Canale semicircolare posteriore sembra essere più efficace che ripetere la stessa manovra.
Lo afferma uno studio italiano su 182 casi suddivisi in tre gruppi:
a) 2 volte ST (47 pazienti);
b) 2 volte EPs (64 pazienti)
3) EP seguita da ST (71 pazienti).
Nel gruppo con le 2 manovre in successione l’assenza di nistagmo posizionale veniva ottenuta nell’84.5% dei casi rispetto al 65.9% e 70.3% degli altri due gruppi.
Linfonodo Sentinella nei T del cavo orale: fattori predittivi lo sviluppo di metastasi nei Linfonodi non Sentinella. Uno studio giapponese ha valutato nei Carcinomi squamosi del cavo orale piccoli sottoposti a biopsia del linfonodo sentinella positivo quali possano essere i fattori predittivi di metastatizzazione negli altri linfonodi del collo (NSN).
Su 162 pazienti sottoposti alla procedura di SNB, 55 sono risultati positivi e sottoposti a svuotamento latero cervicale.
In 9 casi si è riscontrata positività metastatica anche ai NSNs (16%).
Età avanzata, diametro del SN positivo (media 33.6 mm) e numero di SN positivi erano i fattori prognostici sfavorevoli.
Valutando i dati, per gli autori dello studio, i casi con Isolated tumor cells (ITC (4) e con micrometastasi, definita come metastasi isolata con focus metastatico < 3mm, potrebbero non dover essere sottoposti a svuotamento latero cervicale evitando un ulteriore 33% di interventi ritenuti non necessari.
BIBLOGRAFIA Takashi Matsuzuka, Kiyoaki Tsukahara,Seiichi Yoshimoto, Kazuaki Chikamatsu et al. Keisuke Oguri, Hitoshi Hirakawa & Yasuhisa Hasegawa. Predictive factors for dissection-free sentinel node micrometastases in early oral squamous cell carcinoma. Scientific Report 2023 13:6188 https://doi.org/10.1038/s41598-023-33218-8
Nella mia esperienza sui dati pubblicati (Eur. Archi Otorhino laryngol. 2020) su 15 casi di SNB positivo, in 6 casi (40%) sono stati riscontrati linfonodi non sentinella metastatici nello svuotamento latero cervicale. Nessuno di essi aveva avuto micrometastasi singola o ITC nel Linfonodo sentinella positivo. Credo che le deduzioni dello studio giapponese siano giuste ma occorre un maggior numero di casi per confermarle e decidere una ulteriore riduzione degli svuotamenti
Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:
Polipi vocali sessili approccio transnasale e in microlaringoscopia a confronto. Uno studio cinese su 159 casi di polipi vocali a larga base di impianto, ha comparato la polipectomia transnasale ambulatoriale (TVFP) con l’asportazione in microlaringoscopia (MLS).
Si è riscontrato un risultato diverso a seconda del tipo di polipo: soddisfacente sia in casi di trattamento transnasale che microlaringochirurgico per i polipi edematosi, gelatinosi e di tipo vascolare (p=<.05); peggiore nella TVFP per i polipi fibrosi.
Dal punto di vista delle complicanze postoperatorie, risultavano maggiori nel trattamento in MLS.
La TVFP rappresenta una valida opzione chirurgica alternativa nei casi di intolleranza alla anestesia generale od alla sospensione laringea (es. difficoltà di esposizione)
Oncocitoma delle Ghiandole Salivari. Gli oncocitomi rappresentano circa il 2% dei tumori delle ghiandole salivari.
Sono neoplasie benigne caratterizzate dalla presenza di cellule epiteliali cuboidi grandi, ricche di mitocondri con abbondante citoplasma granulare rosa, chiamate oncociti (anche cellule ossifile o cellule di Hurtle).
La parotide è la sede principale (70-80%). Insorgono generalmente nell’età avanzata (6°-8° decade) ad eccezione di casi con esposizione alle radiazioni o sede sottomandibolare. Non vi è una prevalenza di sesso ed etnicamente sono generalmente presenti nella razza caucasica.
Clinicamente sono indistinguibili da altre lesioni benigne o tumori a basso grado della parotide. Si manifestano con una tumefazione a lenta crescita, solitaria, generalmente monolaterale indolente. Alla palpazione la lesione è morbida, ben circoscritta.
Alla valutazione ecografica si presenta come una massa ipoecogena, con bordi ben definiti, indistinguibile da altre lesioni benigne più frequenti come l’adenoma pleomorfo. Alla TC si presentano come massa a bordi netti, omogenea nella presa di contrasto, indistinguibile dal Tumore di Warthin. Alla RM sono generalmente ipointense in T1 e T2 e isointense rispetto al tessuto parotideo nelle immagini T2 con saturazione del grasso e nelle immagini T1 post contrasto.
La FNAB (sensibilità intorno al 30%) mostra gruppi coesivi bidimensionali o tridimensionali di cellule uniformi poligonali con abbondante citoplasma granulare.
Altre caratteristiche citologiche includono bordi intercellulari ben definiti, nuclei centrali rotondi con prominenti nucleoli, un background senza cellule linfoidi, assenza di vacuoli citoplasmatici ed assenza di attività mitotica.
La prognosi è generalmente eccellente.
Il trattamento chirurgico è quello di scelta, data anche la resistenza alla Radioterapia.
Le recidive sono descritte in una percentuale intorno al 20% e sono generalmente dovute ad una escissione chirurgica incompleta.
La trasformazione maligna è riportata in alcuni casi in letteratura, per cui si raccomanda un follow up prolungato dopo l’escissione.
La diagnosi definitiva è istologica. Gli oncocitomi si presentano come neoplasie capsulate, ben circoscritte, formate da oncociti arrangiati in modalità diverse: lamine solide, trabecole, acini e nidi.
Gli oncociti sono cellule epitelioidi ricche di abbondante citoplasma eosinofilo granulare. I nuclei sono uniformi e rotondi con cromatina vescicolare e nucleoli prominenti.
Dal punto di vista immunoistochimico risultano positive a EMA, CK8/18, CK19, p63, ck5/6 a anticorpi anti-mitocondriali. Sono negative per marker mioepiteliali (SMA e Calponina, PAX2, PAX8, S100 E SOX10.
Va detto che gli oncociti possono essere anche riscontrati nelle ghiandole salivari normali in soggetti di età avanzata.
Inoltre aree di metaplasia oncocitaria sono comuni in tumori delle ghiandole salivari come l’adenoma pleomorfo, il cistoadenoma o il carcinoma mucoepidermoide.
Quello che distingue l’oncocitoma dalla metaplasia oncocitaria è la prevalenza delle cellule oncocitarie.
Va distinta anche l’oncocitosi costituita da una iperplasia oncocitaria.
Istologicamente esiste anche una variante di oncocitoma a cellule chiare. Qui sono presenti scarsi mitocondri e citoplasma chiaro dovuto all’accumulo di glicogeno intracitoplasmatico.
La variante maligna è eccezionale (<1% dei tumori delle ghiandole salivari) ed è classificata come Oncocarcinoma.
Le cellule oncocitarie qui tendono ad essere non più uniformi, ma mostrano una abbondante componente di pleiomorfismo, specialmente nella variante ad alto grado.
Spesso gli oncocarcinomi non sono capsulati, hanno pattern di crescita infiltrativo con invasione perineurale e linfovascolare, aumentato indice di attività mitotica e necrosi.
Sono più colpiti gli uomini (2:1) in età medio-avanzata. Il trattamento è chirurgico + Radioterapico. Elevata è la loro tendenza a recidivare (25-52%) ed a metastatizzare nei linfonodi (40-60%), con prognosi spesso sfavorevole.
Martin J Bullock, Xiaoyin S.Jiang. Top Ten Oncocytic Head and Neck Lesion to contemplate-. Head and Neck Pathology (2023) 17:53-65 httpa://doi.org/101007/s12105-022-01520-y
Ming-Wei Huang, Jian-Guo Zhang, Jie Zhang, Shu-Ming Liu, Lei Zheng, Yan Shi, Dian-Yin Shi, Guang-Yan Yu. Oncocytic Carcinoma of the parotid glsnd The Laryngoscope 123: 381-85, 2013
Nella mia casistica di circa 600 parotidectomie la diagnosi di Oncocitoma è stata posta in 11 casi (1.8% dei tumori parotidei) di cui 2 erano multifocali. L’intervento è stato sempre di parotidectomia sovraneurale e non si è registrata alcuna recidiva giunta alla mia osservazione. Non ho operato alcun caso di Oncocarcinoma.
Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:
Svuotamento Latero Cervicale radicale modificato Tipo III: Secondo Livello B. Il video illustra i dettagli chirurgici dello svuotamento del II Livello B dello Svuotamento latero cervicale Radicale Modificato tipo III sec Robbins.
Dopo l’incisione del collo effettuata con bisturi freddo, profonda fino a comprendere la fascia cervicale superficiale ed il muscolo platisma, si solleva il lembo cervicale per esporre il campo chirurgico.
Trovo molto utile il ricorso ad uncini elastici retrattori che consentono una esposizione ottimale e stabile del campo chirurgico, permettendo di eseguire l’intervento con l’aiuto di un solo chirurgo in aggiunta all’operatore.
Partendo dal concetto che lo svuotamento non è la ricerca dei singoli linfonodi da asportare, ma l’incisione e liberazione delle fasce cervicali che avvolgono muscoli, vasi e nervi del collo e che contengono al loro interno la rete di stazioni linfonodali da rimuovere senza interromperle, si incide inizialmente la fascia che riveste il muscolo Sterno Cleido Mastoideo.
Si espone il margine del muscolo clivandolo attentamente dalla fascia e causticando puntualmente con pinza bipolare i piccoli vasi arteriosi e venosi in prossimità del bordo muscolare.
Se possibile è utile risparmiare la vena giugulare esterna per favorire il drenaggio venoso, soprattutto in caso – a volte non prevedibile – di essere costretti a legare la vena giugulare interna.
Inferiormente, sempre dissecando la fascia dal muscolo SCM, si arriva al limite inferiore superficiale dello svuotamento, evidenziando il muscolo omoioideo (limite dello svuotamento selettivo sovra-omoioideo).
II Livello B contiene la stazione linfonodale sovraspinale.
Il tempo fondamentale è l’identificazione e liberazione del nervo accessorio spinale. Il suo decorso è obliquo da laterale a mediale e dal basso verso l’alto partendo profondamente al muscolo SCM nel suo terzo anteriore.
La dissezione viene condotta con forbici e pinze secondo traiettorie parallele al decorso del nervo che rimane inizialmente sempre sotto visione, per non danneggiarlo.
Il cellulare lasso viene staccato dalla parte postero inferiore del muscolo SCM arrivando in profondità al piano dei muscoli scaleni, dall’alto in basso.
Il nervo accessorio viene isolato. Vengono causticati con molta attenzione i vasi occipitali, e, trazionando attentamente da parte dell’aiuto il nervo accessorio con il retrattore di Farabeuf, che in tal modo lo protegge, il tessuto del II livello B viene fatto passare sotto al nervo spinale stesso liberando completamente il recesso sovraspinale.
I tempi successivi verranno illustrati nei video successivi.
Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:
Adenotomia Endoscopica vs tradizionale. L’adenotomia endoscopica si dimostra una procedura sicura ed efficace, superiore alla adenotomia tradizionale con curettage delle vegetazioni adenoidi, in termini di completezza della resezione, miglior controllo della profondità di resezione, minimi danni intraoperatori collaterali, minor dolore postoperatorio.
Lo afferma uno studio indiano condotto su 50 bambini divisi in due gruppi:
A. curettage tradizionale; B. adenotomia endoscopica.
Il tempo medio dell’intervento endoscopico era 35 minuti contro 25 minuti di quello tradizionale.
Il sanguinamento intraoperatorio risultava lievemente maggiore nel gruppo endoscopico (29.32 ml rispetto a 18.4).
BIBLIOGRAFIA Dharm Singh Beemrote, Yogesh Aseri, Digvijay Singh Rawat, Sushma Mahich, P C Verma A Comparative Study of Endoscopic Assisted Powered Adenoidectomy Versus Conventional Adenoidectomy. Indian Journal of Otolaryngology and Head and Neck Surgery 2023, September doi: 10.1007/s12070-023-03633-4.
Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:
