I Tumori Cutanei Epiteliali Cervico Facciali (II parte). Carcinoma della Cute Cervico Facciale: tecniche ricostruttive e terapie alternative. Risultati cosmetici eccellenti possono essere ottenuti con riparazioni per chiusura primaria dopo demolizioni anche estese, purchè l’escissione sia pianificata lungo le linee cutanee facciali e la cute sia sufficientemente lassa.
L’escissione chirurgica deve essere pianificata con una asportazione a tutto spessore di cute e sottocute, rimanendo superficiali alla fascia dei muscoli facciali.
Come mostrato nella foto la linea di escissione avviene lungo il solco nasogenieno ed il lembo è ruotato a chiudere la perdita di sostanza nasale, senza alcuna tensione.
(Da De Campora Marzetti La Chirurgia Oncologica della Testa e del Collo)
Quando la lesione cutanea interessa anche lo scalpo, l’escissione deve essere ampia con circa 1 cm di cute sana oltre i limiti della lesione.
L’escissione viene fatta usualmente con il bisturi elettrico, dato che i tessuti sono molto vascolarizzati.
Il piano di profondità è quello situato fra la galea aponevrotica ed il periostio del cranio, dove lo scollamento risulta molto agevole.
La ricostruzione può essere fatta con un innesto dermo-epidermico, con un lembo locale o con un lembo di rotazione di scalpo.
In caso di lesioni estese possono essere combinati lembi locali con innesti dermo epidermici come nella foto accanto
I Tumori Cutanei Epiteliali Cervico Facciali
Per le ricostruzioni della piramide nasale vengono utilizzate spesso ricostruzioni con lembi locali di vicinanza avanzati e ruotati come il lembo frontale, cosiddetto lembo indiano che, una volta attecchito nella zona di perdita di sostanza viene autonomizzato dopo un paio di settimane.
Nel sito donatore la chiusura avviene per prima intenzione avvicinando i lembi.
In caso di demolizioni facciali ampie in pazienti in buone condizioni possono essere utilizzati lembi locali di vicinanza.
Si possono utilizzare anche lembi a distanza che vengono tunnellizati e mobilizzati sul loro peduncolo artero venoso, come il lembo sovraclaveare o lembo di Bakamijan (foto) per la copertura di perdite di sostanza della regione parotidea inferiore.
I Tumori Cutanei Epiteliali Cervico Facciali
In pazienti giovani in buone condizioni, soprattutto se viene associato intervento sul collo per eseguire uno svuotamento dei linfonodi latero cervicali, possono essere eseguite ricostruzioni con lembi liberi microchirurgici (retto addominale antero laterale di coscia o avambraccio o lembo “cinese”).
(Da De Campora Marzetti La Chirurgia Oncologica della Testa e del Collo)
In pazienti molto anziani con rischi troppo elevati nel sostenere una chirurgia ricostruttiva si possono utilizzare sostituti dermo-epidermici come Integra(R).
I Tumori Cutanei Epiteliali Cervico Facciali
Le terapie alternative alla chirurgia demolitivo ricostruttiva dei tumori maligni della cute facciale include elettrochemioterapia, chemioterapia topica e radioterapia.
La scelta della chemioterapia topica è generalmente riservata a lesioni multiple o lesioni molto estese che coinvolgano ampie aree dello scalpo e cute facciale e che non siano lesioni particolarmente invasive.
La chemioterapia topica con 5-fluorouracile e l’immunoterapia topica con Imiquimod si sono dimostrate efficaci per cheratosi attiniche, basaliomi superficiali, carcinomi squamosi in situ.
La radioterapia con elettroni può essere indicata in tumori superficiali (basaliomi o carcinomi squamosi).
Le indicazioni riguardano o lesioni molto estese o lesioni che coinvolgano parti del volto importanti dal punto di vista funzionale (commissura palpebrale, commissura labiale, estese lesioni del naso).
La radioterapia si utilizza anche postoperatoriamente, come terapia complementare in caso di margini positivi, invasione perneurale, od infiltrazione dei tessuti molli o in pazienti con metastasi linfonodali.
Il trattamento dura 4-5 settimane per una dose globale di 5500 cGy a 250 cGy per giorno.
Gli effetti collaterali locali non sono indifferenti.
Per questo esistono anche protocolli di trattamento con accorciamento dei tempi dovuti ad ipofrazionamento delle dosi con risultati comunque soddisfacenti.
La Elettrochemioterapia sarà oggetto di successivo approfondimento.
Le fotografie presentate appartengono per la maggior parte a casi trattati personalmente e tutte comunque nelle strutture dove ho prestato servizio in questi anni, Istituto Regina Elena, Ospedale San Carlo.
BIBLIOGRAFIA
– Jatin Shah’s Head and neck Surgery and Oncology 5th Edition , Scalp and Skin cap 3 p 27-214 Elsevier, 2020
– Pompei, G.Caravelli : Principi e Tecniche di Chirurgia ricostruttiva . 521-589 in E.De Campora F.Marzetti La Chirurgia Oncologica della Testa e del Collo vol 2 Pacini Ed. 1996
Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:
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