Svuotamento Latero Cervicale Sopraomoioideo. Il video è una sintesi completa dei tempi chirurgici dello svuotamento latero cervicale sopraomoiodeo, presentati separatamente in alti video.
Lo svuotamento sopraomoioideo è uno svuotamento selettivo dei livelli I-IIA-IIB e III, utilizzato soprattutto nei tumori del cavo orale ed orofaringe in stadio N0 o con linfonodi sospetti al I livello solamente.
Pur non essendovi un protocollo rigido sulla sequenza dei tempi chirurgici da seguire, preferenzialmente parto dalla liberazione del muscolo sterno cleido mastoideo, dal reperimento del nervo accessorio spinale e dallo svuotamento del recesso sovraspinale (IIB) e del II livello A.
Repertato e seguito il muscolo omoioideo dal basso verso l’alto fino all’osso ioide, eseguo lo svuotamento del I livello comprensivo in questo caso della ghiandola sottomandibolare, non prima di aver trovato e preservato il ramo marginalis mandibulae del faciale.
La legatura del peduncolo artero venoso facciale, ribattendo verso l’alto i vasi legati aiuta a salvaguardare e proteggere il nervo.
Si completa poi, da mediale a laterale, lo svuotamento del III livello incidendo la fascia della arteria carotide, clivando attentamente la fascia della vena giugulare e, dislocati e protetti i vasi ed il nervo vago medialmente con apposito retrattore “salva vasi” a valva, le fasce contenenti i linfonodi del piano vascolare vengono portate lateralmente e ricongiunte con i tessuti dei livelli I e II.
Lo specimen dello svuotamento in monoblocco viene liberato in profondità sul piano dei muscoli scaleni in alto, della fascia profonda preservando le radici spinali cervicali ed il nervo frenico nella parte centrale ed inferiore.
Prima di suddividere i livelli da inviare all’istologo è importante orientare lo svuotamento sul campo operatorio.
Va ricontrollata l’integrità di nervo spinale, marginalis, ipoglosso, linguale, frenico e nervo vago e dei vasi giugulari e carotide comune, interna ed esterna, tutti conservati integri.
L’emostasi deve essere attenta, con normalizzazione della pressione arteriosa prima di procedere alla chiusura.
Il posizionamento del drenaggio precede la sutura per piani e la sutura della cute.
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Stenosi glottiche posteriori: applicazione del protocollo DISCO. Nelle stenosi glottiche posteriori (PGS) si crea una riduzione della motilità nella parte posteriore della glottide che rende stretto il passaggio glottico, compromettendo la pervietà della via aerea, ma anche le proprietà dinamiche dello sfintere laringeo e la qualità della fonazione.
La causa più frequente è un traumatismo locale dovuto all’intubazione endotracheale.
Altre cause sono radioterapia, infezioni, sclerosi dell’articolazione cricoaritenoidea o trauma laringeo non legato alla intubazione.
Qualunque sia la causa, quello che porta alla stenosi è una ulcerazione della mucosa e della cartilagine, infiammazione, granulazione, fibrosi e contrazione cicatriziale.
La PGS può coinvolgere il tessuto interaritenoideo con una cicatrice retraente che blocca la abduzione delle aritenoidi e/o l’articolazione cricoaritenoidea direttamente, limitandone la mobilità.
La classificazione delle PSG più utilizzata è quella di Bogdaserian e Olson (1979) che divide PGS in 4 gruppi in funzione della gravità di immobilità della corda vocale e della sede della stenosi
Figs 3A to D: Bogdasarian and Olsen classification system. (A) Class I with an interarytenoid adhesion. (B) Class II with Interarytenoid and posterior commissure scar. (C) Class III PGS with scar extending into the right CAJ. (D) Class IV PGS with scar extending into bilateral CAJ. (Taylor G.Lackey et al., Int J Head & Neck Surg., 2022.9
Tutti i trattamenti chirurgici proposti per la PSG devono soddisfare il bilanciamento fra pervietà della via aerea, buona fonazione (possibilità del movimento di abduzione e adduzione delle corde vocali) e protezione dalla aspirazione.
Spesso anche quando le procedure chirurgiche portano a rilasciamento cicatriziale, dilatazione della glottide con restaurazione passiva del giunto cricoaritenoideo, il risultato non è duraturo per la tendenza a cicatrizzare e ristenotizzare dei tessuti trattati.
Le più comuni procedure proposte per evitare la ristenosi dopo la dilatazione glottica riguardano rimozione della aritenoide, rotazione di lembi mucosi locali, suture di lateralizzazione, grafts e stent laringei.
Il tasso di fallimento è alto e vi è elevato rischio di inalazione e disfonia.
La terapia fisica postoperatoria è stata proposta per favorire la mobilizzazione del giunto cricoaritenoideo e limitare la tendenza alla formazione di cicatrici.
Tre delle quattro fasi della tosse (irritazione, inspirazione, compressione ed espulsione) coinvolgono la motilità della glottide, oltre a stimolare il massimo movimento del giunto cricoaritenoideo con iperabduzione (inspirazione ed espulsione) ed adduzione (compressione).
Un gruppo di ricercatori israeliani del Rabin Medical Center di Tel Aviv, ha proposto un nuovo protocollo terapeutico riabilitativo per la dilatazione della stenosi glottica posteriore denominato DISCO (dilatazione della glottide (D), iniezione di steroidi (IS), ed esercizi postoperatori di tosse (cough) (CO).
Nel dettaglio:
Chirurgia laringea endoscopica in microlaringoscopia diretta in sospensione in anestesia generale con somministrazione intraoperatoria intravenosa di 20 mg di desametasone;
Attento esame intraoperatorio in endoscopia e palpazione della glottide posteriore per indurre movimento di abduzione al fine di evidenziare cicatrici e/o aderenze che impediscono l’apertura passiva della glottide posteriore;
Trattamento con Laser CO2 o con strumenti freddi della stenosi cicatriziale;
Dilatazione graduale della glottide posteriore prima usando strumenti chirurgici laringo endoscopici e poi utilizzando balloon laringoscopi, poi utilizzando un balloon dilatatore del diametro di 14-16 mm (Boston Scientific Corporation, Natick, MA). La dilatazione viene ripetuta una o due volte per un tempo ciascuna di 60 secondi;
La glottide posteriore viene nuovamente palpata e viene riproposto un movimento di abduzione passiva del giunto cricoaritenoideo. In caso di forte resistenza alla mobilizzazione passiva si procede ad aritenoidectomia sottomucosa con suture di lateralizzazione (SMALS) dal lato di maggiore resistenza o confezionamento di lembo di mucosa ruotato a coprire la area di stenosi;
Iniezione di uno steroide a lento assorbimento (methylprednisolone-acetate or triamcinolone-acetonide) nella incisione, cicatrice e nella capsula del giunto cricoaritenoideo e nella muscolatura circostante;
Regime postoperatorio di esercizi della tosse per tre settimane consecutive da iniziare immediatamente dopo la chirurgia, basato sulla induzione della tosse per 5 minuti ogni ora per indurre un movimento massimale del giunto cricoaritenoideo con adduzione ed una iperabduzione. Laddove possibile i pazienti sono incoraggiati a tenere la cannula il più possibile chiusa con assunzione di PPI e inalazione di steroidi (e.g., Fluticasone propionate 125 micrograms BID per 1 mese).
Demonstration of the glottic outcome measures on before and after images of a patient who underwent DISCO and left sub-mucosal arytenoidectomy (SMALS). Images are taken at the following: maximal abduction (A and B) and phonation (C). (A) The Maximal glottic opening angle (MGOA): measured between the vocal folds at maximal abduction, whereas the estimated normal position of the anterior commissure serves as the vertex. (B) The Relative Glottic Opening Area (RGOA): measured as the glottic open area at maximal abduction, whereas the length of the free edge of the membranous vocal fold serves as a single-length unit. (C) The Relative Glottic Insufficiency Area (RGIA): measured at phonation as the glottic gap area, whereas the length of the free edge of the membranous vocal fold serves as a single-length unit. (Hagit Shoffei-Havakuk et al. Laryngoscope 2022)
Nello studio citato sono stati arruolati 17 pazienti, 10 con stenosi post intubazione, 16 dipendenti da tracheotomia con stadiazione della stenosi. 2 tipo II, 8 tipo III, e 7 tipo IV.
Il follow up medio è stato 17.5 mesi. Il successo (decannulazione o cannula chiusa) è stato ottenuto nel 82% dei casi (14 pazienti) con parziale ripristino del movimento del giunto crico aritenoideo. Nessuno lamentava problematiche significative sulla voce e deglutizione o complicanze maggiori.
Sia Relative Glottic Opening Area (RGOA), che the Maximal glottic opening angle (MGOA) risultavano aumentate (p < 0.001).
La Relative Glottic Insufficiency Area (RGIA) rimaneva viceversa invariata. (p = 0.878).
BIBLIOGRAFIA Hagit Shoffei-Havakuk, Yonatan Iahav, Yoni Shophen, Yonatan Reuven,Gideon Bachar, Yaniv Hamzany . Dilation, Steroid Injection, and Cough Exercise for Correction of Posterior Glottic Stenosis. The Laryngoscope https://doi.org/10.1002/lary.30293 Taylor G.Lackey, Carolyn A.Chabiz, Daniel S. Fink. Posterior glottic stenosis: a review of Surgical Mnagement Outcomes Int. J.of Head and Neck Surgery 13, 1, 2022 . doi: https//doi.org/10.5005/jp-journals-10001-1524
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La malattia respiratoria esacerbata dall’Aspirina si associa ad intolleranza all’alcool. Una sistematica review della letteratura, pubbllicata su Otolaryngol Head Neck Surg., ha confermato che i pazienti con malattia respiratoria esacerbata dalla aspirina (AERD) presentano un elevata intolleranza all’alcool.
I pazienti inclusi nello studio sono stati 522: il 52.8% riportava almeno un episodio di esacerbazione sino-polmonare dopo assunzione di alcool.
In 3 degli studi considerati viene descritto un miglioramento della tolleranza all’alcool dopo terapia medica e desensibilizzazione alla aspirina.
La spondilosi cervicale aumenta il rischio di vertigini cervicali. I pazienti con spondilosi cervicale hanno una probabilità maggiore (1.6%) dei pazienti con spondilosi lombare di avere vertigini cervicali.
La vertigine cervicale, descritta inizialmente da Barrè nel 1926, è caratterizzata da vertigini accompagnate da dolore cervicale scatenato tipicamente dai movimenti del collo.
La percentuale di pazienti con vertigini cervicali rimane comunque bassa in chi soffre di spondilosi cervicale (10.2% vs 8.6% nei pazienti con spondilosi lombare).
Si conferma, sulla base di uno studio effettuato a Taiwan su oltre 3600 pazienti ultrasessantenni affetti da spondilosi cervicale, che sia controversa l’opinione che la presenza di spondilosi cervicale possa essere automaticamente considerata la causa delle vertigini cervicali.
Molte teorie (vascolare, propiocettiva, autonomica) sono state di volta in volta proposte per spiegare questa associazione ma la diagnosi di vertigine cervicale nei pazienti con spondilosi cervicale rimane difficoltosa per l’assenza sia di criteri diagnostici che di test validati.
Una anamnesi dettagliata e l’esame clinico sono cruciali.
BIBLIOGRAFIA Tzu-pu Chang, Zheyu Wang, Xin-Xiian Lee, et al . Yu.HuongKuo, Michael C.Schubert . Risk of Cervical Dizziness in Patients With Cervical Spondylosis JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2024 Feb 1;150(2):93-98. doi: 10.1001/jamaoto.2023.3810.
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Qualità della vita buona dopo sola chirurgia nei tumori orofaringei HPV correlati. Uno studio della University of California-San Francisco, CA, ha valutato la qualità di vita soggettiva (QOL) in pazienti affetti da carcinomi squamosi orofaringei (OPSCC) HPV correlati, in stadio cT0-T3 e cN0-N3 (AJCC 8th edition), trattati con sola chirurgia robotica transorale e svuotamento latero cervicale.
Sulla base dei questionari somministrati (UW-QOL; EORTC QLQ-C30; NDII) prima della chirurgia e poi a 3 mesi e dopo 1 anno, i punteggi di QOL dopo sola chirurgia si sono rivelati buoni, con un decremento dello score rispetto alla fase prechirurgica.
Ad 1 anno, solo gli score per senso del gusto ed olfatto non erano rientrati nella norma.
La deescalation nel trattamento di questi tumori HPV correlati, che hanno una prognosi indubbiamente migliore, esige che la strategia terapeutica sia ben ponderata. Se la chirurgia ha un ruolo che garantisca la radicalità su T evitando trattamenti multimodali caratterizzati da morbidità locale e locoregionale, va previlegiata perché offre una qualità di vita migliore.
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Uso degli inibitori del recettore VEGFR nel trattamento del carcinoma adenoide cistico ricorrente o metastatico: risultati. Di fronte alla assenza di una terapia sistemica codificata per le recidive o le metastasi da Carcinoma Adenoido Cistico (ACC) delle ghiandole salivari, un lavoro recente della University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, TX, ha condotto una review sulla efficacia e tollerabilità degli inibitori del recettore del fattore di crescita vascolare (VEGFR) nei casi di ACC ricorrente o metastatico.
Il Vascular endothelial growth factor A (VEGFA) è un fattore proangiogenico essenziale per la sopravvivenza e proliferazione tumorale e VEGFA è altamente espresso nel ACC ed è associato a metastasi e prognosi sfavorevole.
Gli studi esaminati sono stati 17 per un totale di 560 pazienti trattati con 10 inibitori di VEGFR.
Il tasso di risposta obiettiva riscontrato è risultato pari al 6%, mentre la stabilità della malattia si è ottenuta nell’82%.
Il controllo di malattia a 6 mesi (definito come risposta obiettiva e malattia stabile) è stato del 54%.
Effetti avversi di grado 3 o superiori sono stati segnalati nel 53% dei casi ed il tasso di riduzione di dose (DRR) è stato pari al 59%.
La maggior parte dei pazienti aveva continuato la terapia fino a progressione della malattia.
Il 21% dei pazienti era stato costretto a sospenderla per la tossicità del farmaco.
Diversi erano i dati a seconda degli specifici inibitori di VEGFR: levatinib e axitinib rappresentavano la miglior combinazione fra maggior efficacia, stabilizzazione di malattia e tollerabilità fra i 10 inibitori di VEGFR attualmente a disposizione.
Il loro inserimento nelle Linee guida di trattamento del ACC metastatico o ricorrente viene suggerita dagli Autori.
BIBLIOGRAFIA Camilla O.Hoff, Joao Manzi, Felipe Lazar Neto et al., Renata Ferrarotto. Vascular Endothelial Growth Factor Receptor Inhibitors for Recurrent or Metastatic Adenoid Cystic Carcinoma. A Systematic Review and Meta-Analysis . JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2024. doi:10.1001/jamaoto.2024.1177
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Drenaggio in aspirazione negli interventi sul collo: corretto posizionamento. Il video illustra il corretto posizionamento del drenaggio in aspirazione dopo intervento di svuotamento latero cervicale.
La mia preferenza va al drenaggio piatto Jacson-Pratt collegato ad un bulbo di raccolta delle secrezioni che deve essere mantenuto sotto vuoto (spremuto) e svuotato durante la medicazione quotidiana misurando e segnando la quantità di liquidi raccolti.
Il drenaggio viene mediamente tenuto un paio di giorni. L’inserimento e posizionamento va fatto a fine intervento.
Se non vi è ago in dotazione al tubo di drenaggio, come in questo caso, va preparata la strada con una piccola Kelly dall’interno verso l’esterno nella porzione inferiore laterale della ferita chirurgica.
Facendo pressione, senza scollare troppo, la punta della Kelly arriva in corrispondenza della cute, che viene incisa con bisturi lama 11.
Per poter inserire correttamente il tubo di drenaggio un’altra Kelly- mosquito percorre in senso inverso, dall’esterno all’interno, il tramite creato e afferra e traziona da dentro a fuori il tubo di drenaggio.
La parte piatta viene posizionata nel campo chirurgico in modo che possa drenare tutti i livelli cervicali svuotati.
L’eccesso viene tagliato.
Si completa la sutura ricostruendo piano sottocutaneo e cutaneo della ferita chirurgica in modo da ottenere un campo chiuso che possa mantenere il drenaggio in aspirazione.
Con un filo di seta 3-0 il tubo di drenaggio viene fissato alla cute con un primo punto che gli passa sotto, un secondo punto di ancoraggio ed un terzo che circonda due volte il tubo stesso.
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Tonsillectomia diagnostica in caso di ingrossamento tonsillare monolaterale: è giustificato? È giustificato di fronte ad un ingrandimento tonsillare monolaterale effettuare una tonsillectomia diagnostica con esame istologico?
Uno studio britannico retrospettivo ha esaminato i referti istologici di 323 casi (90 pediatrici 233 adulti) sottoposti a monotonsillectomia per ingrossamento tonsillare apparentemente benigno.
In 5 casi fra gli adulti veniva repertata una neoplasia maligna (2%).
Dal punto di vista clinico l’unico fattore che risultava associato alla presenza di lesione maligna era la storia di accrescimento unilaterale rapido.
Nel 12.1% dei casi operati vi era stata una emorragia postoperatoria ed i pazienti erano dovuti ritornare in ospedale.
Il 33% dei casi in cui soggettivamente la tonsilla era ritenuta e percepita come ingrandita alle misurazioni istologiche risultava normale.
Una eventuale valutazione per imaging (RM) in questi casi potrebbe confermare od escludere una falsa asimmetria .
BIBLIOGRAFIA D Edwards, S Sheehan, D Ingrams. Unilateral tonsil enlargement in children and adults: is routine histology tonsillectomy warranted? A multi-centre series of 323 patients. J Laryngol Otol 2023 Sep;137(9):1022-1026. doi: 10.1017/S002221512200216X.
Concordo con le conclusioni dello studio in cui gli autori sconsigliano di effettuare una tonsillectomia per una tonsilla ingrandita unilateralmente, a meno che non vi siano i segnali di allarme di una crescita rapida unilaterale. L’incidenza elevata di emorragie e la discrepanza fra esame clinico e vera asimmetria, sono altri fattori che sconsigliano atteggiamento aggressivo. Contestualmente, in caso di tonsillectomia nell’adulto per qualunque motivo venga effettuata, consiglio di inviare le tonsille ad esame istologico
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Indocianina Green associata alla radiocaptazione migliora identificazione intraoperatoria del linfonodo sentinella nei tumori cervico facciali.
Uno studio multicentrico statunitense illustra i vantaggi dell’utilizzazione combinata delle immagini near infrared (NIR) dopo somministrazione della colorazione indocianina green associata all’utilizzo intraoperatorio del gamma probe nella identificazione del Linfonodo sentinella (SN) nei Tumori Cervico Facciali.
I pazienti indagati sono stati 21. In tutti i casi l’associazione delle due metodiche ha agevolato il chirurgo nella identificazione del SB, aggiungendo la visualizzazione cromografica alla radiocaptazione.
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Il Carcinoma squamoso del vestibolo nasale (SCCNV) è una malattia peculiare, classificata fra i tumori maligni della cavità nasale, ma dotata di peculiarità che la differenziano dalle altre neoplasie.
Il vestibolo nasale è un’area epiteliale transizionale situata alla giunzione fra porzione corporea esterna ed interna.
Sono forme rare rappresentando meno dell’1% dei tumori del distretto cervico facciale.
Nella popolazione europea l’incidenza è stata calcolata pari a 0.24-0.47 per 100.000 abitanti (2). Colpiscono prevalentemente il sesso maschile.
Fattori di rischio sono il fumo di tabacco e l’esposizione a raggi ultravioletti.
Data la sede facilmente accessibile ed esplorabile il SCCNV è generalmente diagnosticato precocemente e le metastasi linfonodali sono rare al momento della presentazione.
RM con mdc e/o TC del massiccio facciale e collo sono esami indispensabili per la definizione spaziale della lesione e per la stadiazione.
La incidenza di metastasi linfonodali si attesta intorno al 4%, anche se alcuni studi riportano un’incidenza fino al 40% nei casi avanzati.
La sopravvivenza a 5 anni varia fra 65% e 81%.
Secondo uno studio italiano di metanalisi (3) fattori predittivi di una minore sopravvivenza, ad una analisi multivariata sono età (p = 0.021) ed invasione perineurale (p = 0.059), mentre la sopravvivenza libera da malattia (DFS) è negativamente influenzata da età (p = 0.033) e invasione linfovascolare (p = 0.019).
Dal punto di vista classificativo non vi è univoco consenso di scelta fra vari sistemi di stadiazione da adottare (Union for International Cancer Control (UICC) TNM classification (8th ed.) per i tumori della cavità nasale e seni; UICC TNM classification (8th ed.) per non-melanoma skin cancer della testa e del collo; e la classificazione di Wang).
Bussu ha proposto una nuova classificazione volta ad un miglior utilizzo clinico e focalizzata sul sito anatomico di T, l’integrazione con le metodiche di imaging ed i pattern tipici di diffusibilità della malattia.
Nel 2023 la nuova classificazione (Rome classification) è stata validata in uno studio multicentrico su 129 pazienti. (1)
ROME CLASSIFICATION (1)
Il trattamento è chirurgico o brachiterapico per le forme iniziali, classicamente chirurgico con radioterapia adiuvante nei casi localmente avanzati, in particolare quando vi sia coinvolgimento osseo.
Negli ultimi anni la brachiterapia o radioterapia interventistica è progressivamente divenuta la modalità di trattamento elettiva per gli stadi precoci (T1-T2) in quanto garantisce buona sopravvivenza con risultati estetici e funzionali superiori alla chirurgia demolitivo-ricostruttiva.
Terapie sistemiche (chemioterapia, immunoterapia, o targeted therapy) sono generalmente riservate a casi di nicchia, con metastasi a distanza o inoperabili.
Data la bassa percentuale di metastatizzazione linfonodale latero cervicale, nei colli N0 le linee guida non prevedono né Svuotamento elettivo nè radioterapia sul collo.
È possibile che vi sia una sottostima delle metastasi occulte.
BIBLIOGRAFIA
Willem Frederik Julius Scheurleer, Misha de Ridder, Luca Tagliaferri, Claudia Crescio, Claudio Parrilla, Gian Carlo Mattiucci, Bruno Fionda, Alberto Deganello, Jacopo Galli, Ramco de Bree, Johannes A.Rijken e Francesco Bussu. Validation of the “Rome” Calassification for Squamous Cell Carcinoma of the Nasal Vestibule. Cancers 2024, 16 37. https://doi.org/103390/cancers16010037.
Lise J. Van de Velde, Willem Frederik Julius Scheurleer, W.Weibel Braunius, Lot A. Devriese, Misha de Ridder, Remco de Bree, Gerben E Breimer, Boukje van Dijk, Johannes A Rijken. Squamous cell Carcinoma of the nasal vestibule in the Nederlands.clinical and epidemiological review of 763 casec (2008-2021), Head & Neck, 2024 1-13https:// doi.org/10.1002/hed.27749
Francesca Pirola, Davide Di Santo, Mario Turri-Zanoni, Emillien Chabrillac, Dario Fradeani. Sara Sionis, Filippo Carta, Alessia Lambertoni , Andrea Galli, Leone Giordano, Roberto Puxeddu, Paolo Castelnuovo, Giuseppe Mercante, Giuseppe Spriano, Fabio Ferreli. Laryngoscope 134: 2634-2645, 2024 https://doi.org/10.1002/lary.31251
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