Stenosi glottiche posteriori: applicazione del protocollo DISCO. Nelle stenosi glottiche posteriori (PGS) si crea una riduzione della motilità nella parte posteriore della glottide che rende stretto il passaggio glottico, compromettendo la pervietà della via aerea, ma anche le proprietà dinamiche dello sfintere laringeo e la qualità della fonazione.
La causa più frequente è un traumatismo locale dovuto all’intubazione endotracheale.
Altre cause sono radioterapia, infezioni, sclerosi dell’articolazione cricoaritenoidea o trauma laringeo non legato alla intubazione.
Qualunque sia la causa, quello che porta alla stenosi è una ulcerazione della mucosa e della cartilagine, infiammazione, granulazione, fibrosi e contrazione cicatriziale.
La PGS può coinvolgere il tessuto interaritenoideo con una cicatrice retraente che blocca la abduzione delle aritenoidi e/o l’articolazione cricoaritenoidea direttamente, limitandone la mobilità.
La classificazione delle PSG più utilizzata è quella di Bogdaserian e Olson (1979) che divide PGS in 4 gruppi in funzione della gravità di immobilità della corda vocale e della sede della stenosi
Tutti i trattamenti chirurgici proposti per la PSG devono soddisfare il bilanciamento fra pervietà della via aerea, buona fonazione (possibilità del movimento di abduzione e adduzione delle corde vocali) e protezione dalla aspirazione.
Spesso anche quando le procedure chirurgiche portano a rilasciamento cicatriziale, dilatazione della glottide con restaurazione passiva del giunto cricoaritenoideo, il risultato non è duraturo per la tendenza a cicatrizzare e ristenotizzare dei tessuti trattati.
Le più comuni procedure proposte per evitare la ristenosi dopo la dilatazione glottica riguardano rimozione della aritenoide, rotazione di lembi mucosi locali, suture di lateralizzazione, grafts e stent laringei.
Il tasso di fallimento è alto e vi è elevato rischio di inalazione e disfonia.
La terapia fisica postoperatoria è stata proposta per favorire la mobilizzazione del giunto cricoaritenoideo e limitare la tendenza alla formazione di cicatrici.
Tre delle quattro fasi della tosse (irritazione, inspirazione, compressione ed espulsione) coinvolgono la motilità della glottide, oltre a stimolare il massimo movimento del giunto cricoaritenoideo con iperabduzione (inspirazione ed espulsione) ed adduzione (compressione).
Un gruppo di ricercatori israeliani del Rabin Medical Center di Tel Aviv, ha proposto un nuovo protocollo terapeutico riabilitativo per la dilatazione della stenosi glottica posteriore denominato DISCO (dilatazione della glottide (D), iniezione di steroidi (IS), ed esercizi postoperatori di tosse (cough) (CO).
Nel dettaglio:
- Chirurgia laringea endoscopica in microlaringoscopia diretta in sospensione in anestesia generale con somministrazione intraoperatoria intravenosa di 20 mg di desametasone;
- Attento esame intraoperatorio in endoscopia e palpazione della glottide posteriore per indurre movimento di abduzione al fine di evidenziare cicatrici e/o aderenze che impediscono l’apertura passiva della glottide posteriore;
- Trattamento con Laser CO2 o con strumenti freddi della stenosi cicatriziale;
- Dilatazione graduale della glottide posteriore prima usando strumenti chirurgici laringo endoscopici e poi utilizzando balloon laringoscopi, poi utilizzando un balloon dilatatore del diametro di 14-16 mm (Boston Scientific Corporation, Natick, MA). La dilatazione viene ripetuta una o due volte per un tempo ciascuna di 60 secondi;
- La glottide posteriore viene nuovamente palpata e viene riproposto un movimento di abduzione passiva del giunto cricoaritenoideo. In caso di forte resistenza alla mobilizzazione passiva si procede ad aritenoidectomia sottomucosa con suture di lateralizzazione (SMALS) dal lato di maggiore resistenza o confezionamento di lembo di mucosa ruotato a coprire la area di stenosi;
- Iniezione di uno steroide a lento assorbimento (methylprednisolone-acetate or triamcinolone-acetonide) nella incisione, cicatrice e nella capsula del giunto cricoaritenoideo e nella muscolatura circostante;
- Regime postoperatorio di esercizi della tosse per tre settimane consecutive da iniziare immediatamente dopo la chirurgia, basato sulla induzione della tosse per 5 minuti ogni ora per indurre un movimento massimale del giunto cricoaritenoideo con adduzione ed una iperabduzione. Laddove possibile i pazienti sono incoraggiati a tenere la cannula il più possibile chiusa con assunzione di PPI e inalazione di steroidi (e.g., Fluticasone propionate 125 micrograms BID per 1 mese).
Nello studio citato sono stati arruolati 17 pazienti, 10 con stenosi post intubazione, 16 dipendenti da tracheotomia con stadiazione della stenosi. 2 tipo II, 8 tipo III, e 7 tipo IV.
Il follow up medio è stato 17.5 mesi. Il successo (decannulazione o cannula chiusa) è stato ottenuto nel 82% dei casi (14 pazienti) con parziale ripristino del movimento del giunto crico aritenoideo. Nessuno lamentava problematiche significative sulla voce e deglutizione o complicanze maggiori.
Sia Relative Glottic Opening Area (RGOA), che the Maximal glottic opening angle (MGOA) risultavano aumentate (p < 0.001).
La Relative Glottic Insufficiency Area (RGIA) rimaneva viceversa invariata. (p = 0.878).
BIBLIOGRAFIA
Hagit Shoffei-Havakuk, Yonatan Iahav, Yoni Shophen, Yonatan Reuven,Gideon Bachar, Yaniv Hamzany . Dilation, Steroid Injection, and Cough Exercise for Correction of Posterior Glottic Stenosis. The Laryngoscope https://doi.org/10.1002/lary.30293
Taylor G.Lackey, Carolyn A.Chabiz, Daniel S. Fink. Posterior glottic stenosis: a review of Surgical Mnagement Outcomes Int. J.of Head and Neck Surgery 13, 1, 2022 . doi: https//doi.org/10.5005/jp-journals-10001-1524
Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:
Gli estrogeni giocano un ruolo nella stenosi sottoglottica idiopatica
Stenosi laringea benigna dell’adulto
Laserchirurgia nella stenosi glottica posteriore: esperienza di due centri italiani