Diagnosi di iposmia anosmia: algoritmo diagnostico  dopo studio di review. La disfunzione olfattoria  ha profondi effetti  negativi sulla qualità di vita , comportando alterazione della sensazione di percepire  alcuni profumi ed odori ed alla impossibilità di riconoscere odori e sostanze potenzialmente pericolose.

Tale disfunzione può variare da una diminuita percezione olfattoria (iposmia) alla perdita completa dell’olfatto (anosmia).

Le disfunzioni olfattorie riconoscono diverse cause, incluso infezioni virali, tra cui quella da SARS-CO-V2 , traumi, ostruzione respiratoria, Rinosinusite Cronica polipoide, neoplasie o cause idiopatiche.

A fronte di tanta variabilità  è indispensabile per il clinico poter diagnosticare correttamente e trattare i soggetti affetti  da disturbo dell’olfatto.

I ricercatori della University School of Medicine di Indianapolis, Indiana ( USA),  hanno pubblicato una review della letteratura in lingua inglese   sulla  diagnostica della Iposmia Anosmia. L’obiettivo degli Autori è identificare  quali metodiche  diagnostiche hanno maggiore valore e fornire una guida ai clinici per approcciare il disturbo dell’olfatto, in modo particolare nell’attuale situazione di aumento di questa sintomatologia dovuto alle manifestazioni di COVID-19. Dopo attenta selezione in base a rigidi criteri di valutazione i lavori inclusi nello studio sono stati 27 per un totale di 13.577  pazienti.

Dall’analisi della review emerge che:

• i test dell’ olfatto ortonasali (come  Sniffin’ Sticks ( SS) e University of Pennsylvania Smell Identification Test  (UPSIT) dovrebbero essere utilizzati come indagine iniziale . UPSIT, il più largamente utilizzato, comporta la presentazione di  40 odori : uno score <18 è suggestivo per anosmia , mentre  >33 nei maschi  o >34 nelle femmine  è considerato normosmia, con vari livelli di microsmia nelle situazioni intermedie. SS utilizza 12 odori per produrre un  TDI score, che include soglia, discriminazione ed identificazione dell’odore: uno  score di  31 o maggiore  indica una normale funzione  olfattoria, mentre <16 indica anosmia. Gli score intermedi depongono per iposmia. Sebbene sia documentato che SS e UPSIT siano largamente utilizzati e validati, spesso sono considerati  test noiosi. Alla luce di ciò viene suggerito l’utilizzo di test più efficienti come quelli che presentano gli odori in modo randomizzato, o test che utilizzano un più limitato numero di odori e che hanno fornito risultati comparabili a SS e UPSIT .  

E’ noto inoltre che pazienti con disturbi dell’olfatto ma senza disturbo del gusto conservano intatto l’olfatto retronasale, indicando come olfatto ortonasale e retronasale andrebbero indagati separatamente. Pertanto i test retronasali devono essere considerati un importante metodica di indagine quando i test ortonasali non sono in grado di spiegare completamente il quadro clinico del paziente .

In aggiunta  ai test olfattori , possono essere  utilizzate le immagini, soprattutto la Risonanza Magnetica (MRI) , sia quella tradizionale che funzionale (fMRI) .

I dati della Letteratura appaiono non univoci. Nelle forme di anosmia idiopatica solo il 4.6% dei soggetti  presentava alterazioni morfologiche della via olfattoria alla MRI.

Alcuni autori hanno riscontrato che  nei traumi dove sono offese le fibre olfattorie il volume del bulbo olfattorio diminuisce  e si riscontrano anomalie del lobo frontale in oltre il 70% dei casi, mentre nelle forme virali, dove il danno interessa principalmente l’epitelio e la  mucosa olfattoria, non si reperta una riduzione del bulbo olfattorio.

Altri  autori hanno riscontrato un bulbo olfattorio di volume maggiore nei soggetti normoosmici  se comparato pazienti anosmici con poliposi nasale, post trauma o post infezione.

Riguardo alla fMRI alcuni studi hanno riscontrato una attivazione cerebrale orbitofrontale, medio frontale infero .frontale e temporale   ridotta in risposta alla somministrazione di amylacetate, menthone, e pyridine, nei soggetti ipoosmici rispetto a quelli normoosmici. Nei soggetti anosmici post-traumatici si riscontrava in uno studio ridotta attivazione nelle aree corticali olfattorie primarie e secondarie.

Altre modalità di indagine comprendono  SPECT e PET,  utilizzate in un setting accademico e non di routine. Alcuni studi usando SPECT hanno identificato una tipica ipoperfusione frontale  in oltre  l’80%  dei soggetti anosmici postraumatici. Uno studio ha dimostrato una rallentata migrazione nel bulbo olfattorio  del tallio introdotto per via nasale nei soggetti con disfunzione olfattoria,  rispetto ai normosmici.     

Per quanto attiene alla PET due studi hanno osservato un significativo ipometabolismo   nella corteccia orbitofrontale, nel giro rettale nel polo frontale nei pazienti postraumatici anosmici. 

In conclusione il reperto più comune nella diagnostica per imaging riscontrato nei soggetti anosmici od iposmici  riguarda anormalità nella regione orbito frontale con le seguenti percentuali: 29/45 soggetti negli studi fMRI, 92/351 nella MRI convenzionale, 34/55  nella SPECT e 11/20 soggetti sottoposti a PET.

E’ noto come la corteccia  orbitofrontale sia coinvolta nella percezione cognitiva  e nel processo olfattorio. Uno studio sul costo beneficio di sottoporre tutti pazienti con ipo-anosmia idiopatica a MRI ha evidenziato la non fattibilità: su 130 pazienti idiopatici anosmici sottoposti a MRI solo in 6 l’esame era anormale e solo in un caso poteva spiegare l’anosmia .

Basato sui risultati di questa review e sulla fattibilità viene proposto il seguente algoritmo    per assistere il clinico nella diagnosi di pazienti con disfunzione dell’olfatto in epoca di ampia diffusione di COVID-19 in cui questo sintomo è spesso il più precoce.

La sistematica review di questi casi  di alterazione dell’olfatto non ha repertato  alcun caso di tumore benigno o maligno, il che ribadisce  la perplessità a sottoporre a diagnostica per imaging  casi di disturbo dell’olfatto isolato senza altri sintomi neurologici o rinologici. 

Il ricorso a MRI o ad eventuali più sofisticate metodiche  è riservato unicamente ai casi post traumatici. Nell’algoritmo viene inserito in posizione centrale l’esame endoscopico nasale.

BIBLIOGRAFIA
Abdul K. Saltagi, Mohamad Z. Saltagi, Amit K. Nag, Arthur W. Wu, Thomas S. Higgins, Anna Knisely,Jonathan Y. Ting, Elisa A. Illing. Diagnosis of Anosmia and Hyposmia: A Systematic Review. Allergy Rhinol (Providence). 2021 Jan-Dec; 12: 21526567211026568.

Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:

Covid-19 e Iposmia

Iposmia post infettiva: fattori predittivi del recupero

Anosmia durante Covid-19: conoscenze e quesiti irrisolti

Test Rapido per misurare l’olfatto

Covid-19: Sintomi ed Esami di laboratorio

Test rapido dell’olfatto e sospetto di Covid19

Anosmia da SARS-CoV2: qual è l’evoluzione?

Come funziona il senso dell’olfatto?

Disfunzione gustativa ed olfattoria dopo Covid-19

L’olfatto spesso compromesso nella rinosinusite cronica con polipi endotipo Type 2