Sinusite Odontogena: stato dell’arte. La sinusite odontogena (ODS) per quanto ampiamente sottostimata nei report della letteratura, è una delle cause più comuni di sinusite mascellare unilaterale (45%-75% delle opacizzazioni del seno mascellare alla TC) e presenta caratteristiche specifiche diverse da altri tipi di rinosinusopatia.
Può essere definita come una sinusite mascellare cronica batterica secondaria a infezione dentale mascellare adiacente o ad un insulto iatrogeno da trattamenti odontogeni.
Le più comuni patologie dentali potenzialmente causa di ODS sono periodontite apicale; malattie endodontiche originate da necrosi pulpale; periodontite marginale; fistola o comunicazione oro-antrale; trattamento dentale con sconfinamento di materiale estraneo nel seno mascellare.
Un recente lavoro di review della letteratura di John R. Craig riporta lo stato dell’arte sulle ODS e può essere considerata una linea guida aggiornata sull’argomento.
DIAGNOSI
Per avere una conferma diagnostica è necessaria una valutazione multidisciplinare da parte di un otorinolaringoiatra e da un dentista che debbono entrambi porre in sospetto di ODS.
I sintomi di sospetto sono: sintomi di sinusopatia mascellare unilaterale; percezione soggettiva di cattivo odore, opacificazione unilaterale del seno mascellare alla TAC; malattia dentaria contestuale.
La valutazione otorinolaringoiatrica deve comprendere una rino endoscopia che evidenzi edema e medializzazione della parete mediale del seno mascellare con scolo mucopurulento nel meato medio.
La conferma della patologia dentale si ottiene con la valutazione endorale (sospetta fistola alla manovra di Valsalva, impianti mobili o perimpiantite) o endodontica (pulpite acuta, cold pulp test, imaging di infiammazione periapicale (cone beam computed tomography CBCT -Ortopanoramica (OP).
Non infrequentemente non vi è dolore dentale, e la TC è negativa per patologia odontogena nel 60-70%.
I germi repertati nelle colture sinusali sono, più frequentemente rispetto alle comuni sinusiti, streptococco alfa-emolitico ed anaerobi. Inoltre alla TC la diffusione della infezione nella ODS previlegia etmoide posteriore e sfenoide.
TRATTAMENTO
Il trattamento ottimale della ODS dipende dal tipo di patologia dentale, dalla gravità della sintomatologia del paziente e dall’esistenza di complicanze infettive extrasinusali.
La prima valutazione è se il paziente ha una patologia dentaria responsabile della ODS trattabile: Fistola oro-antrale (OAF), impianti, rialzo del seno, AP con o senza lesioni periapicali.
In caso in cui non vi sia patologia dentale trattabile, come dopo procedure dentali che causano comunicazione oro-antrale (OAC), OAF chirurgicamente chiusa, o presenza di materiale estraneo nel seno mascellare senza OAF), va considerata la terapia medica vs endoscopia transnasale o approccio transorale, per rimuovere il materiale estraneo e riventilare il seno.
Essendo ODS una sinusite batterica è ragionevole prescrivere inizialmente antibiotici orali, anche se dalle esperienze della letteratura risultano spesso inefficaci.
Nei casi di ODS dovuta a fistola oro antrale la percentuale di successo varia fra 90 e 100% quando vengano effettuate chirurgia endoscopica (ESS) e chiusura della fistola. Non vi sono studi che definiscano se la ESS da sola possa favorire la chiusura della fistola.
Nel caso di ODS correlata agli impianti dentali, vi è una preponderanza di successi con la ESS piuttosto che con la rimozione dell’impianto, che non è necessaria a meno di perimpiantite o di impianto mobile anche per il rischio di creare la fistola.
In caso di ODS dovuta a AP le opzioni primarie sono la terapia canalare o l’estrazione dentale con una maggior percentuale di successo (intorno al 60%) per quest’ultima.
Un aspetto controverso del trattamento della ODS è il timing della ESS primaria versus il trattamento dentale.
Quando ODS è dovuta ad una patologia infettiva dentaria trattabile è intuitivo trattare il dente prima e lasciare la chirurgia endoscopica in caso di fallimento.
La letteratura riporta una percentuale di successo del trattamento odontogeno primitivo esclusivo solamente nel 50-60% dei casi, con raramente la risoluzione della infiammazione sinusale.
Vi sono viceversa studi che riportano come ESS primaria porti ad una più rapida risoluzione dei sintomi sinusali (7-12 gg rispetto ai 35-56 gg del trattamento odontogeno primitivo) e vada pertanto previlegiata nella tempistica soprattutto se i sintomi sinusali siano rilevanti.
Un ultimo punto interessante riguarda l’estensione della chirurgia sinusale.
Mentre la maggioranza degli studi suggerisce di aprire chirurgicamente tutti i seni coinvolti dalle immagini TC preoperatorie, vi sono lavori in cui la antrostomia mascellare da sola, in assenza di sinusite complicata, portava al successo anche quando era coinvolto il seno frontale. In termini di linee guida entrambe le opzioni rimangono ragionevoli. In caso di ODS complicata con diffusione extrasinusale vi è consenso che tutti i seni debbano essere aperti.
Un altro punto affrontato e su cui si è trovato il consenso, è che la balloon sinuplasty possa non risultare appropriata per la ODS, in quanto spesso il meato medio è edematoso e vi è edema e/o poliposi del seno che possono ostacolare la ventilazione ed il drenaggio delle secrezioni purulente sinusali.
BIBLIOGRAFIA
John R. Craig.Odontogenic sinusitis: A state-of-the-art review .World Journal of Otorhinolaryngology – Head and Neck SurgeryVolume 8, Issue 1 p. 8-15 22 March 2022 https://doi.org/10.1002/wjo2.9
Per ulteriori approfondimenti, si possono consultare anche i seguenti link:
Sinusite odontogena sintomatica: trattamento nella FESS
Sinusite Acuta Mascellare Odontogena
Senotomia dilatativa frontale con Balloon
Sinusoplastica con Balloon e sinusite cronica dell’infanzia