Anatomia chirurgica della Parotidectomia. Nel video vengono presentati, con ricco dettaglio di immagini chirurgiche derivate dalla vasta esperienza personale, tutti i tempi chirurgici dell’intervento di parotidectomia con conservazione del nervo facciale.
L’obiettivo pratico che il chirurgo si trova ad affrontare quando approccia una patologia nodulare della ghiandola parotide è si la asportazione radicale della lesione neoplastica, ma soprattutto la ricerca e preservazione integrale del tronco e dei rami periferici del nervo faciale, responsabile della mimica del volto.
Fondamentale è pertanto la ricerca precisa e progressiva dei punti di repere classici: margine anteriore del muscolo sterno-cleido-mastoideo, pointer cartilagineo, ventre posteriore del muscolo digastrico.
Anatomia chirurgica della Parotidectomia
Se abbiamo liberato ed evidenziato questi punti di repere, il trovare il tronco principale del nervo è solo questione di tempo.
Sono illustrate anche le diverse varianti morfologiche dei rami di divisione del nervo e l’approccio corretto al lobo profondo.
Anatomia chirurgica della Parotidectomia
È una chirurgia di precisione, mai “di corsa”, con tempi prestabiliti – a volte un po’ noiosa, ma che deve sempre coniugare la radicalità oncologica con la conservazione del nervo facciale, salvo i casi di manifesta macroscopica infiltrazione dello stesso da parte del tumore.
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Tumori Parafaringei: accesso transcervicale e transorale ideale. Una revisione della casistica dell’Ospedale San Giovanni-Addolorata di Roma dei tumori dello spazio parafaringeo trattati dal 2000 al 2022, consente di affermare che gli approcci trancervicale-transparotideo (20 casi) e transorale (11 casi) possano essere considerati ideali, soprattutto in caso di tumori benigni.
Tumori Parafaringei: accesso transcervicale e transorale ideale.
In soli 3 tumori l’approccio è avvenuto mediante corridori multipli. La scelta dell’approccio migliore dipende dalla localizzazione del tumore, dalle dimensioni, dai rapporti spaziali con le strutture anatomiche e dalla eziologia.
Dal punto di vista prognostico, i fattori importanti sono risultati l’istologia (benigno vs. maligno) e lo stato dei margini postoperatori (R0 vs R1) (p ≤ 0.005 per entrambi) mentre dimensioni del tumore e sede non erano statisticamente rilevanti.
Perfetta concordanza con l’esperienza del gruppo di Angelo Camaioni. In una pubblicazione del 2009 sull’esperienza dell’Istituto Tumori Regina Elena in circa il 60% dei casi avevamo adottato gli stessi approcci. Nel prosieguo della mia carriera l’approccio trancervicale-tranparotideo è stato quello largamente più adottato
Granuloma laringeo recidivante: vantaggi della iniezione tiroaritenoidea di tossina botulinica. È noto come molti dei trattamenti effettuati per il granuloma laringeo da contatto recidivante spesso non abbiano successo.
Uno studio della Southern Medical University, Guangzhou, China ha valutato l’efficacia della iniezione intralaringea della tossina botulinica.
23 pazienti (maschi, età media 49 anni) con granuloma idiopatico ricorrente, sono stati trattati iniettando da 2.5 a 5 unità di tossina botulinica A nel muscolo tiro-aritenoideo con approccio attraverso la membrana tiroioidea.
Al controllo laringoscopico 3 mesi dopo l’iniezione, 17 pazienti (74%) erano guariti, 2 (9%) presentavano una significativa riduzione e 4 (17%) non avevano avuto alcun beneficio.
In nessun caso vi era stato alcun effetto collaterale.
La qualità della voce aveva avuto un arrochimento fino a 1 settimana dopo la infiltrazione, un graduale miglioramento entro un mese ed un ritorno alla normalità entro 3 mesi dalla iniezione.
In conclusione avendo registrato un miglioramento in circa l’83% dei casi, gli autori lo ritengono un approccio terapeutico vantaggioso nel granuloma laringeo refrattario.
BIBLIOGRAFIA
Yufei Pan, Jinrang Li , Jinhong Zhang, Xiaoyu Wang , Yuanyuan Jia . Thyroarytenoid botulinum toxin injection for refractory laryngeal contact granuloma. Am J Otolaryngol. Jul-Aug 2022;43(4):103482. doi: 10.1016/j.amjoto.2022.103482.
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La Sinusite Barotraumatica. I barotraumi sinusali (BTS) sono la conseguenza di un difetto di equivalenza di pressione tra le fosse nasali e una o più cavità sinusali.
Insorgono al momento di modificazioni pressorie significative, soprattutto in caso di immersioni subacquee o voli aerei.
Dal punto di vista fisico quanto succedere risponde alla legge di Boyle-Mariotte che afferma che, a temperatura costante, la pressione ed il volume del gas sono inversamente proporzionali (PV=KT).
Ne deriva che quando la pressione aumenta (immersioni, atterraggio), essendo i seni paranasali cavità chiuse a parete ossea in cui il volume della cavità non può variare, si instaura una variazione pressoria relativa nel seno rispetto alla fossa nasale.
Se l’ostio dei seni è pervio, le pressioni possono agevolmente equipararsi a quelle della cavità nasale, senza creare scompensi. Se l’ostio è ostruito, quando la pressione aumenta, la depressione endosinusale relativa accentua l’ostruzione ostiale aumentando la coesione dei lembi della mucosa meatale edematosa funzionando da valvola unidirezionale.
Il seno si trasforma in una cavità chiusa in depressione negativa rispetto all’esterno.
La Sinusite Barotraumatica
La mucosa subisce delle lesioni che possono progressivamente portare a: a) edema ed iperemia essudativa; b) edema rilevante con versamento sieromucoso o siero ematico nel seno; c) emorragia interstiziale, poi sottomucosa ed infine intracavitaria (emoseno).
Quando la pressione atmosferica diminuisce (salita in alta montagna, risalita dopo immersione sibacquea) la pressione endosinusale aumenta, ma è solitamente meglio tollerata. Quando c’è un polipo ad ostruire l’ostio sinusale, l’aria può entrare ma non uscire e si crea un barotrauma a “pressione invertita”. La mucosa è spinta contro le pareti dalla pressione endosinusale e c’è dolore e raramente frattura delle porzioni ossee più fragili con formazione di enfisema sottocutaneo.
Fattori predisponenti
Tutte le cause, temporanee o permanenti di dispermeabilità degli osti sinusali:
Anatomiche: Ipertrofia Turbinato medio, Concha bullosa voluminosa ed ostruttiva, canale nasofrontale stretto e tortuoso, sinechie, turbinato medio a curva invertita
Patologie Rinosinusali: Ipertrofia infiammatoria acuta della mucosa nasale (allergica e non); rinite iperplastica cronica, rinosinusite polipoide massiva, mucocele, tumori naso-sinusali
Un recente studio di Review della Letteratura di PubMed/MEDLINE, EMBASE, e Cochrane Library per articoli pubblicati tra 1967 e 2020, ha individuato 27 lavori con 232 pazienti rispondenti ai criteri di inclusione.
L’età media era 33.3 anni, 21.7% erano femmine e 78.3% maschi.
Le cause del barotrauma erano state immersioni (57.3%), atterraggio (26.7%), e anestesia generale (0.4%).
I sintomi di presentazione più frequenti sono stati: dolore frontale (44.0%), epistassi (25.4%), e dolore mascellare (10.3%).
Il dolore è variabile a volte elevato, improvviso.
Nel caso del seno frontale, la sede è l’angolo supero interno dell’orbita con irradiazione sopra e retro orbitaria; nel caso del seno mascellare è la regione sottorbitaria a volte con irradiazione dentaria.
L’enfisema sottocutaneo a localizzazione sopra o sottorbitaria è raro; pneoorbita o pneumoencefalo sono eccezionali.
La Sinusite Barotraumatica
I segni obiettivi sono in genere scarsi: edema frontale, frontopalpebrale o sottorbitario; accentuazione del dolore alla pressione dei punti trigger sinusali all’emergenza dei nervi sovra e sotto orbitari, raramente enfisema sottocutaneo della regione sottorbitaria.
La diagnosi è clinica e legata alla presenza dell’evento causale scatenate. La Radiologia (TAC), spesso negativa, è utile solo in presenza di esami precedenti di confronto od in presenza di complicanze.
Il trattamento è innanzitutto sintomatico con analgesici, antinfiammatori steroidei e non, decongestionanti nasali a base di vasocostrittori. Può essere utile utilizzare aerosol sonico più volte al giorno con cortisonico associato ad antibiotico e mucolitico. Nella barosinusite di 2°-3° grado si ricorre ad antibioticoterapia per via sistemica e terapia steroidea orale a scalare.
Nello studio di review la maggior parte dei pazienti ha fatto uso di Steroidi tipici (44.0%), steroidi orali (28.4%), decongestionanti (20.7%), e antibiotici (15.5%).
La Sinusite Barotraumatica
Le percentuali di successo sono risultate del 63.6% con gli steroidi orali, 50.0% con gli steroidi topici, e 50.0% di successo con i soli analgesici.
La puntura diameatica del seno è indicata se il dolore persiste al 3° giorno o in caso di sovrainfezione refrattaria al trattamento medico e se non vi è stata guarigione completa al 15° giorno.
Il trattamento eseguito abitualmente in anestesia locale oggi è stato sostituito dall’approccio endoscopico con antrostomia mascellare ampia e/o senotomia frontale.
L’intervento consente l’immediato riequilibrio pressorio, l’evacuazione di versamento residuo, la verifica endoscopica della cavità sinusale con lavaggi antibiotici preceduti da prelievo di materiale per esame batteriologico.
La Sinusite Barotraumatica
Il trattamento etiologico basato su una valutazione rinosinusale completa (TAC seni paranasali e studio nasale endoscopico) mira a prevenire le recidive e ristabilire una corretta funzionalità nasale e sinusale assicurando la pervietà dei seni eventualmente compromessa dalla anatomia sfavorevole o dalle patologie intercorse.
L’intervento di chirurgia endoscopica rinosinusale (FESS o ESS) viene personalizzato ed arricchito eventualmente fosse necessario da settoplastica se concomita deviazione del setto, decongestione turbinati, plastica della conca bullosa ostruttiva, asportazione di polipi nasali.
Nello studio di review già precedentemente citato, il 49.6% dei pazienti aveva ricevuto un intervento di FESS completo che aveva portato ad una risoluzione della patologia nel 91.5 % dei casi.
Una Antrostomia mascellare dal meato medio era stata effettuata nel 20.7%, settoplastica nel 15.5%, e chirurgia dei turbinati nel 9.1%
BIBLIOGRAFIA
Cudennec YF, Trannoy P. Barotraumi sinusali Encycl. Med. Chir Otorinolaringiatria 20-466 A10, 2002, Edition Scientifiques et Medicales, Elsevier SAS Paris
Aggiunta di Omogenato di Uova di quaglia + Zinco migliora i sintomi della Rinite Allergica Stagionale. Un trial clinico dell’Università di Catania su 40 pazienti affetti da rinite allergica stagionale, ha evidenziato come l’aggiunta di omogenato di uova di quaglia, venduto commercialmente, + compresse di zinco alla terapia topica con mometasone fluoroato, migliorava la sintomatologia allergica, rispetto a pazienti trattati solo con mometasone.
Il periodo di trattamento era di 4 settimane ed il miglioramento riguardava tutti i sintomi nasali, rinorrea, starnuti ed ostruzione nasale.
Non erano stati riscontrati effetti collaterali negativi.
BIBLIOGRAFIA
Andaloro, C., Saibene, A., & La Mantia, I. (2023). Quail egg homogenate with zinc as adjunctive therapy in seasonal allergic rhinitis: A randomised, controlled trial. The Journal of Laryngology & Otology, 137(4), 432-437. doi:10.1017/S0022215122001219
Mentre la maggior parte dei farmaci disponibili per il trattamento della rinite allergica sono gravati di effetti collaterali senza una effettiva riduzione delle recidive, i prodotti antiallergici naturali potrebbero rappresentare una interessante ed efficace novità.
Sulla base della tradizione giapponese numerosi esperimenti di laboratorio e ricerche cliniche hanno evidenziato come la integrazione alimentare con uova di quaglia supporti una attività modulatrice della reazione allergica, sia a livello cellulare che umorale.
Lo Zinco risulta utile come regolatore della risposta immunitaria, migliorando anche la biodisponibilità ed il sapore.
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Valore della captazione di FDG Orofaringea Incidentale alla PET/TC. La PET (Fluorodeoxyglucose (FDG) Positron Emission Tomography+) è una metodica sempre più largamente utilizzata nella diagnosi e stadiazione delle neoplasie maligne.
Uno studio dell’Imperial College NHS Foundation Trust, UK, ha investigato il valore della captazione incidentale di FDG nell’anello di Waldeyer, per valutarne il valore predittivo in caso di malignità orofaringea occulta.
Sono stati selezionati per lo studio 102 casi sottoposti a PET con uptake orofaringeo, avendo escluso tutti i pazienti con malignità orofaringea nota o con linfoma.
Il follow up minimo era 12 mesi.
L’ FDG uptake orofaringeo era risultato asimmetrico nel 57.3% di casi.
La sede più frequente era la tonsilla (56.3%), seguito dalla base lingua (31.1%) e da entrambe le sedi simultaneamente (12.6%).
In una percentuale significativa pari al 41.7% dei casi il reperto è stato considerato come fisiologico.
Tuttavia nel 52.4% dei casi il reperto corrispondeva ad una lesione clinica potenzialmente sospetta che consigliava una visione endoscopica diretta.
Solamente il 24.3% (25/102) dei pazienti era stato inviato ad una valutazione otorinolaringoiatrica, il 14.6% (15/102) sottoposto ad una seconda PET a distanza e l’8.7% (9/102) ad una biopsia.
In un solo caso era stato identificato un carcinoma orofaringeo ed in un caso una metastasi inaspettata da carcinoma dell’esofago.
In conclusione, a fronte di unuptake orofaringeo incidentale alla PET/CT frequente, l’incidenza di lesioni maligne è rara (1.9%) e, quando presente è associata ad un SUVmax alto e ad una captazione asimmetrica.
Le immagini devono essere correlate clinicamente e, in caso di sospetto, i pazienti devono essere sottoposti a visita specialistica otorino, anche se solo in casi eccezionali sono richieste ulteriori indagini.
La Concha Bullosa ed il suo valore anatomo clinico nella patologia rinosinusale. L’incidenza dei referti TAC positivi per la presenza di concha bullosa (CB) varia fra 14% e 53%, e la sua relazione con la patologia dei seni paranasali continua ad essere dibattuta.
L’osservazione dei dati di uno studio su 998 casi di CT scan per patologia rinosinusale primitiva, effettuato presso la Mount Sinai School of Medicine of New York University, NY, USA, ha suggerito empiricamente che la presenza di una CB si associa generalmente ad una deviazione settale con convessità controlaterale alla sede della concha (P < .0001), con conservazione del flusso aereo fra setto e concha stessa.
La definizione di concha bullosa in questo studio era stabilita come la pneumatizzazione di più del 50% dell’altezza verticale del turbinato medio misurata nel piano coronale.
Le dimensioni della conca erano poi classificate in: piccole moderate o grandi.
Se la concha era bilaterale veniva identificata come dominante quella più larga.
Dei 998 pazienti indagati, 436 (44%) avevano almeno una CB, monolaterale in 227 (23%), bilaterale in 209 (21%), di cui nel 54% dei casi la conca dominante era grande.
Globalmente la CB era piccola nel 42% dei casi, media nel 44%, e grande nel 13 %.
Riguardo alla associazione con la deviazione settale, questa era presente nel 79% dei pazienti con concha bullosa monolaterale o dominante, contro il 55% di pazienti senza CB monolaterale o dominante.
Nei pazienti con CB unilaterale o dominante sinistra il 70% aveva deviazione settale destro convessa.
Nei pazienti con concha mololaterale o dominante destra, il 69% aveva una deviazione settale sinitro-convessa.
Pertanto vi è una rilevanza statisticamente significativa fra CB monolaterale o dominante e deviazione settale (P < .0001). L’associazione con la deviazione settale risultava maggiore in pazienti con una CB media (87%) o grande (89%).
Non si è riscontrata una associazione statisticamente significativa fra patologia sinusale e presenza di CB (73% vs 78% con assenza di CB), mentre la relazione fra sinusopatia e deviazione settale è risultata più rilevante (78% vs 72%), seppur non statisticamente significativa.
Una delle spiegazioni della incidenza così variabile in letteratura sulla incidenza della CB riguarda la sua definizione.
Per alcuni autori ogni aerazione del Turbinato medio, anche se limitata alla porzione superiore non bulbosa, è ritenuta CB.
La maggior parte dei radiologi definisce la CB solo se la aerazione si estende caudalmente nella porzione bulbosa del Turbinato medio.
La definizione scelta nel lavoro (pneumatizzazione di almeno il 50% in altezza della porzione bulbosa del turbinato medio) mi pare valida e permette una facile ed omogenea misurazione sulle scansioni coronali del CT scan.
Questo studio, pur riferendosi ad una popolazione clinicante sintomatica per sinusopatia e non ad una popolazione generale, non ha riscontrato correlazione diretta fra presenza di CB e patologia rinosinusale.
Controversa in letteratura appare anche la correlazione fra deviazione settale (riportata nel 20-31% della popolazione) e sinusite, non riscontrata come significativa nello studio in esame.
Inoltre, da rilevare come sia stato riscontrato sempre flusso aereo nella sede e nel lato della CB. Questo implica- secondo gli autori dello studio- che la deviazione del setto dal lato opposto rispetto alla CB non sia la conseguenza di una spinta esercitata dalla CB sul setto stesso.
Probabilmente deriva dallo sviluppo embriologico di entrambe le strutture e non possiamo sapere, caso per caso, se si sia sviluppata prima la CB ed il setto segua l’effetto massa spostandosi controlateralmente o viceversa si sviluppi prima la deviazione settale e la CB si allarghi per occupare lo spazio lasciato dalla concavità della deviazione, riducendo così il flusso aereo eccessivo.
I suggerimenti che derivano da questo interessante studio pur non recentissimo, sono di non considerare di per sé la concha bullosa una variante anatomica patologica, favorente l’ostruzione nasale e la patologia sinusale.
Laddove vi sia una clinica chiara per sinusopatia cronica ed ostruzione nasale, corredata da segni radiologici di ispessimento flogistico o polipoide della mucosa sinusale, ostruzione del COM, la correzione della deviazione settale e la plastica della CB devono far parte dei tempi della chirurgia funzionale di questi casi.
La presenza di CB e deviazione settale con flusso aereo conservato intorno alla concha ed assenza di segni clinici suggestivi di sinusopatia non sono indicativi per una modificazione chirurgica.
BIBLIOGRAFIA
Jamie S. Stallman, Joao N. Lobo, and Peter M. Som. The Incidence of Concha Bullosa and Its Relationship to Nasal Septal Deviation and Paranasal SinusDisease.AJNR Am J Neuroradiol. 2004 Oct; 25(9): 1613–1618.PMCID: PMC7976404 – PMID: 15502150
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Inalazione di corticosteroidi può essere causa di disfonia. L’inalazione di corticosteroidi (ICS) è associata a modificazioni della voce.
Uno studio dei ricercatori della Harvard Medical School di Boston MS (USA), indagando 6551 casi di pazienti affetti da disfonia, confrontati con una analoga popolazione di controllo, ha riscontrato che ICS era significativamente associato a disfonia (0R:5.11).
Non risultavano differenze significative tra i tipi di particelle inalate o specifiche medicazioni attive .
Il suggerimento degli autori è di valutare l’uso degli steroidi inalati nella diagnosi e trattamento delle disfonie.
Scleroterapia promettente nel trattamento delle epistassi nella Teleangectasia Emorragica Ereditaria. La Teleangectasia emorragica ereditaria (HHT) è una condizione ereditaria caratterizzata da teleangectasie mucose, epistassi ricorrenti e malformazioni arterovenose che incide significativamente sulla qualità di vita.
Morbidità e mortalità sono dovute alle conseguenze della anemizzazione severa.
Sono descritti diversi tipi di trattamento (tamponamento nasale, laser, coblation, microdebridement, bevacizumab, settodermoplastica) tutti con risultati non interamente soddisfacenti.
I ricercatori della Mayo Clinic di Phoenix (AZ-USA) hanno condotto una sistematica review della letteratura sull’uso della scleroterapia (7 studi per un totale di 196 pazienti).
Tutti gli studi, seppur con una difformità di valutazione, hanno riportato una significativa riduzione del numero e severità degli episodi di epistassi con miglioramento della HHT.
In base a questi dati la scleroterapia appare un trattamento promettente degli episodi di epistassi recalcitranti nella HHT, anche se sono necessari più ampi studi prospettici multicentrici, che utilizzino strumenti universalmente validati di valutazione.
Sinusite Odontogena: stato dell’arte. La sinusite odontogena (ODS) per quanto ampiamente sottostimata nei report della letteratura, è una delle cause più comuni di sinusite mascellare unilaterale (45%-75% delle opacizzazioni del seno mascellare alla TC) e presenta caratteristiche specifiche diverse da altri tipi di rinosinusopatia.
Può essere definita come una sinusite mascellare cronica batterica secondaria a infezione dentale mascellare adiacente o ad un insulto iatrogeno da trattamenti odontogeni.
Le più comuni patologie dentali potenzialmente causa di ODS sono periodontite apicale; malattie endodontiche originate da necrosi pulpale; periodontite marginale; fistola o comunicazione oro-antrale; trattamento dentale con sconfinamento di materiale estraneo nel seno mascellare.
Un recente lavoro di review della letteratura di John R. Craig riporta lo stato dell’arte sulle ODS e può essere considerata una linea guida aggiornata sull’argomento.
DIAGNOSI
Per avere una conferma diagnostica è necessaria una valutazione multidisciplinare da parte di un otorinolaringoiatra e da un dentista che debbono entrambi porre in sospetto di ODS.
I sintomi di sospetto sono: sintomi di sinusopatia mascellare unilaterale; percezione soggettiva di cattivo odore, opacificazione unilaterale del seno mascellare alla TAC; malattia dentaria contestuale.
La valutazione otorinolaringoiatrica deve comprendere una rino endoscopia che evidenzi edema e medializzazione della parete mediale del seno mascellare con scolo mucopurulento nel meato medio.
La conferma della patologia dentale si ottiene con la valutazione endorale (sospetta fistola alla manovra di Valsalva, impianti mobili o perimpiantite) o endodontica (pulpite acuta, cold pulp test, imaging di infiammazione periapicale (cone beam computed tomography CBCT -Ortopanoramica (OP).
Non infrequentemente non vi è dolore dentale, e la TC è negativa per patologia odontogena nel 60-70%.
I germi repertati nelle colture sinusali sono, più frequentemente rispetto alle comuni sinusiti, streptococco alfa-emolitico ed anaerobi. Inoltre alla TC la diffusione della infezione nella ODS previlegia etmoide posteriore e sfenoide.
(A) Computed tomography demonstrating right-sided odontogenic sinusitis due to apical periodontitis that arose from dental caries and pulpal necrosis in a maxillary molar (yellow arrow pointing to the carious molar). (B) Right-sided nasal endoscopy demonstrating an edematous bulging uncinate process (UP), with purulence draining posteriorly in the middle meatus. MT, middle turbinate (John R. Craig.Odontogenic sinusitis: A state-of-the-art review .World Journal of Otorhinolaryngology – Head and Neck SurgeryVolume 8, Issue 1 p. 8-15) Computed tomography demonstrating left-sided odontogenic sinusitis with maxillary and ethmoid sinus opacification, but no overt maxillary molar pathology. However, the periapical bone around the palatal molar root was remodeled or absent (yellow arrow). Due to an odontogenic sinusitis suspicion, the patient was referred to an endodontist who confirmed pulpal necrosis and apical periodontitis.(John R. Craig.Odontogenic sinusitis: A state-of-the-art review .World Journal of Otorhinolaryngology – Head and Neck SurgeryVolume 8, Issue 1 p. 8-15)
TRATTAMENTO
Il trattamento ottimale della ODS dipende dal tipo di patologia dentale, dalla gravità della sintomatologia del paziente e dall’esistenza di complicanze infettive extrasinusali.
La prima valutazione è se il paziente ha una patologia dentaria responsabile della ODS trattabile: Fistola oro-antrale (OAF), impianti, rialzo del seno, AP con o senza lesioni periapicali.
In caso in cui non vi sia patologia dentale trattabile, come dopo procedure dentali che causano comunicazione oro-antrale (OAC), OAF chirurgicamente chiusa, o presenza di materiale estraneo nel seno mascellare senza OAF), va considerata la terapia medica vs endoscopia transnasale o approccio transorale, per rimuovere il materiale estraneo e riventilare il seno.
Essendo ODS una sinusite batterica è ragionevole prescrivere inizialmente antibiotici orali, anche se dalle esperienze della letteratura risultano spesso inefficaci.
Nei casi di ODS dovuta a fistola oro antrale la percentuale di successo varia fra 90 e 100% quando vengano effettuate chirurgia endoscopica (ESS) e chiusura della fistola. Non vi sono studi che definiscano se la ESS da sola possa favorire la chiusura della fistola.
Nel caso di ODS correlata agli impianti dentali, vi è una preponderanza di successi con la ESS piuttosto che con la rimozione dell’impianto, che non è necessaria a meno di perimpiantite o di impianto mobile anche per il rischio di creare la fistola.
In caso di ODS dovuta a AP le opzioni primarie sono la terapia canalare o l’estrazione dentale con una maggior percentuale di successo (intorno al 60%) per quest’ultima.
Un aspetto controverso del trattamento della ODS è il timing della ESS primaria versus il trattamento dentale.
Quando ODS è dovuta ad una patologia infettiva dentaria trattabile è intuitivo trattare il dente prima e lasciare la chirurgia endoscopica in caso di fallimento.
La letteratura riporta una percentuale di successo del trattamento odontogeno primitivo esclusivo solamente nel 50-60% dei casi, con raramente la risoluzione della infiammazione sinusale.
Vi sono viceversa studi che riportano come ESS primaria porti ad una più rapida risoluzione dei sintomi sinusali (7-12 gg rispetto ai 35-56 gg del trattamento odontogeno primitivo) e vada pertanto previlegiata nella tempistica soprattutto se i sintomi sinusali siano rilevanti.
Un ultimo punto interessante riguarda l’estensione della chirurgia sinusale.
Mentre la maggioranza degli studi suggerisce di aprire chirurgicamente tutti i seni coinvolti dalle immagini TC preoperatorie, vi sono lavori in cui la antrostomia mascellare da sola, in assenza di sinusite complicata, portava al successo anche quando era coinvolto il seno frontale. In termini di linee guida entrambe le opzioni rimangono ragionevoli. In caso di ODS complicata con diffusione extrasinusale vi è consenso che tutti i seni debbano essere aperti.
Un altro punto affrontato e su cui si è trovato il consenso, è che la balloon sinuplasty possa non risultare appropriata per la ODS, in quanto spesso il meato medio è edematoso e vi è edema e/o poliposi del seno che possono ostacolare la ventilazione ed il drenaggio delle secrezioni purulente sinusali.
